机械通气在慢性阻塞性肺疾病稳定期中的应用进展

莫坤灵

（蒙山县人民医院，广西 梧州，546700）

近年来，随着生活结构、饮食习惯等不断改变，老龄化不断加剧，我国慢性阻塞性肺疾病（COPD）患病率也随之上升。据调查，全球每年因COPD 死亡人数高达100 万左右，致残人数高达500 万左右[1]。COPD 稳定期患者因长期受此病困扰，其呼吸能力、生活质量均有大幅度下降，故合理、有效地采取防治措施至关重要。近年来，随着机械通气（MV）新理论以及新技术的临床应用，众多循证医学的研究结果不断改写临床医务人员理念，通气模式不断增加，自动化程度提升，通气监测技术不断完善，MV 在治疗COPD 中具有显著疗效，可稳定患者病情，促进其尽快恢复[2]。故本文就MV 在COPD 稳定期中的应用进展做一综述，为日后临床治疗COPD 稳定期患者提供理论依据。

1.呼吸力学在机械通气上的应用

呼吸力学是研究呼吸运动时与之相关的力学参数，其中包括容量、压力、流速以及顺应性等，可用于呼吸中枢驱动综合检测、呼吸肌肉功能的评价等。患者呼吸力学异常评价是机械通气的基础，且呼吸中枢驱动水平与呼吸肌肉功能监测，对机械通气辅助水平的调节至关重要。COPD 呼吸力学参数异常在机械通气中的体现为：COPD 会造成呼吸阻力、肺容量增加，呼吸肌肉初长的减短，以此降低吸气的肌肉力量，故COPD 会造成患者的力量下降，甚至可能会引发肌肉萎缩。肺容量增加、吸气肌肉管理下降会进一步加大呼吸困难程度，呼吸频率也随之增加。因呼气时间不断缩短，肺内气体难以完全排出体外，造成动态肺过度充气，以及内源性呼气末正压，故进一步加重呼吸困难，呼吸频率逐渐下降。

2.有创机械通气

MV 主要包括有创与无创两种，针对轻、中度COPD 患者，选取无创机械通气（NPPV），不仅能够快速纠正缺氧症状，维持血氧分压，还能够改善患者肺功能，促使其预后恢复[3]。但针对呼吸道分泌物较多、合并肺性脑病的患者，无创呼吸机疗效欠佳。有创MV 可促使气道通畅，同时将气道内分泌物清除，以此保障MV 通气效果[4]。但目前关于有创机械通气治疗COPD 的文献报道较少，多将有创机械通气用于COPD 急性加重期[5]。

3.无创机械通气

NPPV 主要是指不经过气管插管，而增加肺泡通气的一系列通气方式，一般情况下主要是利用面罩与通气机连接给患者送气的方式，其是治疗COPD 的重要方式，可显著减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲劳，降低觉醒频率，改善患者生活质量，长期使用无创呼吸机可显著降低COPD 患者死亡率[7]。相关研究显示，NPPV 能够有效促进气体进入萎陷肺泡，可避免气道关闭，引发CO2 潴留[8]。

3.1 持续正压通气

持续正压通气（CPAP）可有效防止呼气末肺泡萎缩，有利于气体交换，可显著改善机体的通气与换气功能[9]。相关研究显示，随着CPAP 呼吸机在临床中得以广泛应用，其操作简便、安全性高等优点，不仅能够有效扩张患者肺泡，减少呼气阻力，同时还可从根本上减少并发症发生几率，在使用CPAP 呼吸机的过程中，需避免发生气漏事件，必要时对呼吸机压力进行控制，综合考虑患者肺顺应性以及朝气量等移速[10]。

3.2 双水平气道正压通气

双水平气道正压通气（BiPAP）主要使用涡轮供气方式，产生较有创呼吸机多的持续气流（40～50L/min），用以补偿漏气，维持预设压力水平，同时可保障鼻面罩不会因漏气而影响疗效，具有较为优异的人机同步[11]。允许自主呼吸在两个压力水平发生，提升人机配合程度，避免人机对抗。相关研究显示，BiPAP能够克服气道阻力，增加肺泡通气量，以此减少患者呼吸肌做功与耗氧量，有利于呼吸肌休息[12]。李文军、唐齐兵、常红[13]等人研究显示，对74 例COPD 患者分别给予单用噻托溴铵，单用BiPAP 以及二者联合治疗，结果显示，噻托溴铵治疗COPD 的有效率为77.50%，BiPAP 治疗COPD 的有效率为75.00%，联合治疗COPD 的有效率为88.75%。

4.有创-无创机械通气序贯性治疗

有创-无创序贯通气在患者肺部感染控制窗出现时拔管，变有创通气为无创通气，其结合了两种通气方式的优点，并克服了两种通气方式的不足。相关研究显示，有创-无创序贯机械通气是在患者急性呼吸衰竭时首先采取有创机械通气，以迅速纠正呼吸衰竭，在未达到拔除气管插管、撤离呼吸机标准前、已发生肺部感染控制窗时拔除气管插管，撤离有创机械通气，转变为无创机械通气治疗，以此显著减少因有创机械通气的相关并发症风险[14]。有创机械通气能够有效引流分泌物，控制感染、减少呼吸肌做功，可使患者肺部感染症状的得到基本控制，通气功能显著改善，此时再次实施无创机械通气可满足机体需求。龙继贤、高文妹[15]等人研究显示，对105 例COPD 所致急性呼吸衰竭患者分别给予气管插管与机械辅助通气治疗，以及有创-无创序贯机械通气治疗，结果显示，观察组抢救成功率92.73%显著高于对照组72.00%。

5.小结

COPD 是临床常见病症，随着对疾病认知的不断加深与治疗的规范，以及MV 的应用，患者生存时间显著延长，呼吸力学是机械通气研究的重要基础，对呼吸功能检测、呼吸机参数的设置与调整、机械通气模式的建立均有一定的指导价值。有创机械通气、无创机械通气等MV 在治疗急性期COPD 中已成为重要的常规治疗方式，有创机械通气能够给予患者足够的呼吸支持，但极易引起呼吸机相关性并发症，延长患者住院时间；无创机械通气虽然可避免有创机械通气并发症发生问题，但在患者选择上较为严格，针对意识不清、血流动力学不稳定的患者应用效果不佳。近年来有创-无创机械通气新型治疗措施在临床得以应用，其是上述两种治疗方式的优化，但目前关于何时作为切换点临床相关文献报道较少，未有统一标准，相信随着医学技术与人工智能技术不断创新，机械通气技术不断完善，定能发挥更好的效果。