侵袭性肺曲菌病和浸润型肺结核的影像鉴别

徐艺铭，刘 慧

（云南省昆明市延安医院放射科 云南 昆明 650000）

近年来随着广谱抗生素、肾上腺皮质激素等药物的滥用及糖尿病的影响，COPD 及血液病等疾病的发病率逐渐增高，侵袭性肺曲菌病的发病率明显上升，由于该病临床症状及胸部影像学改变都不典型，早期常被误诊，在影像征象和浸润型肺结核难于鉴别，而且侵袭性肺曲菌致死率极高，故早期的诊断和治疗尤为关键，影像学检查，特别是高分辨CT 扫描对该病的诊断有着非常重要的意义[1]，本文在临床表现、影像征象等方面进行相关鉴别，旨在提高对两种疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016 年4 月—2019 年9 月经我院病理证实的6 例侵袭性肺曲菌病早期误诊为结核；4例早期诊断为肺真菌，后经过病理证实肺结核，其中7 例男性患者，3 例女性患者，年龄52～71 岁。

1.2 方法

均用飞利浦128层螺旋CT，扫面参数为电压120 kV，电流40～100 mA，患者采取仰卧位，层厚为5 mm，层间距为5 mm，后经过MPR 成像，多方向观察病变特点。由两名副主任医师共同阅片并分析征象。

2 结果

6 例早期误诊为结核后经过病理证实为侵袭性肺曲菌的病例，1 例早期大片渗出，抗炎治疗无效，疑似内见小虫蚀样空洞，考虑干酪性肺炎，后经过病理证实为侵袭性肺曲菌；2 例双肺上叶见厚壁空洞，内见内容物周围见“晕征”（图1a、1b），后经过复查（图2a、2b、2c）空洞内“菌丝”和“晕征”更典型，由于医生对侵袭性肺曲菌的了解不够，考虑为结核。3 例多发结节、实变部分合并有小空洞，空洞的内容物（菌丝）认识不足，抗炎治疗无效，结核不除外，经过病理证实为侵袭性肺曲菌（图3a、3b）；2 例多发结节、实变影等多发病变，边缘稍模糊，后复查出现小空洞，无“菌丝”，经过病理证实为结核。2 例多发小薄壁空洞内见液气平面未见明显内容物，周围少许结节，经验不足没有把握空洞的特点考虑真菌不除外，后经过病理证实为结核。图4 为典型的肺结核合并有曲菌球，图5 右肺上叶和左肺上叶为典型肺结核空洞（空洞壁光滑），周围少量增殖灶，图6 为典型肺结核多发增殖灶。

图1a （冠状位）、1b（横轴位）侵袭性肺曲菌病影像特征；2.9首次CT 检查示：双肺上叶见厚壁空洞，内见“菌丝”周围见“晕征”；图2a （横轴位）、2b、2c（冠状位）与图1a、1b 同一病人3.5CT 复查示：双肺上叶见厚壁空洞，双肺上叶见多发小结节影（结节数量不多，密度较浅淡）合并有肺间质纤维化形成，提示预后很差，2c 见右肺上叶段支气管不规则狭窄，提示合并支气管受侵。图3a （横轴位）、3b（冠状位）侵袭性肺曲菌病影像特征；双上肺多发结节、空洞并周围见“晕征”，部分空洞内见内容物“菌丝”3a箭头，右肺下叶段支气管开口变窄、闭塞，3b 箭头，提示此例侵袭性肺曲菌病并有气道和血道播散。图4 空洞型肺结核合并曲菌球影像特征；左肺上叶厚壁空洞内含结节，周围少许纤维索条。图5 肺结核影像征象；双上肺薄壁空洞，空洞内壁光滑，周围见纤维索条，双肺上叶少许纤维索条影并左肺上叶实变、不张，经过立临床证实为结核。图5 相对1a 空洞无“菌丝”，是侵袭性肺曲菌和结核空洞的重要区别点。图6 肺结核影像征象；肺结核多发增殖灶影像分布特点和侵袭性肺曲菌图（2a）有明显不同。

3 讨论

浸润型肺结核病与侵袭性肺曲菌病均好发于免疫功能低下者，临床上糖尿病患者、血液病、COPD 及抗生素，激素滥用的患者多见。肺结核病主要通过带结核菌的飞沫传播，活动性肺结核患者是主要传染源，当被传染者体质较差时容易感染结核。国内外研究认为[2]侵袭性肺曲菌病的致病受环境等方面综合影响，正常环境下空气中含有少量曲菌的孢子，呼吸时可以沉积肺远端毛细支气管中，当中性粒细胞及巨噬细胞功能正常时，可以把孢子清除，但当空气中孢子较多或自身中性粒细胞和巨噬细胞缺少或功能减弱时，不能把肺内存留的孢子及时清除，容易发生侵袭性肺曲菌病。肺结核病与侵袭性肺曲菌临床症状均可表现为咳嗽、咳痰、咯血、发热、消瘦等症状，有时难以区分，但肺结核病临床表现多为午后及晚间低热、汗出热退，侵袭性肺曲菌的发热多是高热39 ℃以上并连续96 h 不退并对光谱抗生素无效的，这是临床表现上的主要区别，影像征象既有联系又有很大的区别。

浸润型肺结核与后期慢性纤维空洞型肺结核内可以合并有曲菌球；二者都可以斑片、渗出、空洞、结节等多形态病灶共存，这时很难区别，当曲霉菌侵犯肺小血管导致出血性肺梗塞，影像表现为肺结节或实变病灶，常位于肺外周近胸膜处（单发或多发病灶）病灶周围肺泡出血，称晕轮征[3]表现为结节周围的磨玻璃影，磨玻璃影界限相对清楚为特点，而结核少有此征象；侵袭性肺曲菌对气道的侵犯在病理上为菌丝侵犯支气管黏膜或沿支气管黏膜生长，表现为支气管肉芽肿及侵入性气管支气管炎，HRCT 表现为次级小叶中央出现直径2～4 mm的结节及短线状影并与支气管血管树相连，状如挂满枝头的芽[4]，称为“树芽征”多并有气管本身的破坏、变形，甚至可有支气管软骨的破坏，因近端的支气管有菌丝的堵塞，故侵袭性肺曲菌的周围的增殖灶较少，边缘模糊，而结核也常见“树芽征”，但由于结核杆菌细小，故增殖灶相对要多些且边缘清楚，这是重要区别之一。病理学上结核灶没有任何成分，故无强化，侵袭性肺曲菌灶存留有少许血管成分，有轻度强化，在有些难于区别的病变增强可以帮助区别。侵袭性肺曲菌的空洞和结核的空洞最大的区别在于前者的空洞内有内容物（菌丝）[5-6]，空洞内有菌丝对诊断侵袭性肺曲菌有很大的意义[7]侵袭性肺曲菌病后期出现空洞提示感染的恢复期[8-10]，但空洞内仍然含有真菌，当患者抵抗力下降，真菌会再次侵入人体，这点和结核空洞时一样的。纤维索条在结核多见，代表着已经处在修复的情况下，侵袭性肺曲菌病多数都是病人状况很差情况下，故很少有此征象。侵袭性肺曲菌病表现为实变型（少见）时需与干酪性肺结核鉴别，大量结核菌侵入一个肺叶或肺段时可引起大块渗出性病变称为干酪性结核性肺炎，早期为大片实变、不张影，后期在实变影中出现单个或多个小的“虫蚀样”空洞；侵袭性肺曲菌病亦可出现肺内大片致密影，可累及多个肺段肺叶，以双上肺显著，早期都没有特异性，很难诊断，但有两个特征：其一病灶变化快，侵袭性曲菌的变化很快，几天后复查实变影可以在对侧肺出现；其二空洞内会有内容物（菌丝）侵袭性肺曲菌病。

侵袭性肺曲菌病有真菌接触病史（蔬菜大棚种植户或隧道工等接触大量腐烂物质的职业病史）和相关免疫系统疾病（血液病常见）；结核病多数无真菌接触病史但可以继发免疫系统疾病。临床表现上侵袭性肺曲菌的发热多是高热39℃以上并连续96 h 以上，肺结核的发热多是午后低热和盗汗为主，这是在临床症状上的区别点。把握以下四点可以在影像上很好地和结核相鉴别：①空洞的区别：曲菌空洞有内容物，结核空洞无内容物并空洞较大。②周围的区别：曲菌周围增殖灶较结核的模糊、数量少些，因曲菌容易堵塞支气管故周围结节少些；结核周围增殖灶数量多并密度高，因结核杆菌较小，不易有堵塞征象。③支气管形态上的区别：曲菌的支气管不会到达远端（菌丝的堵塞）并可有支气管软骨破坏，结核少有。④强化方式：曲菌强化有条形强化（少量血管）；结核没有强化（坏死的更彻底无任何成分存留），各种影像征象综合分析，一定会找出影像依据。肺结核的确诊相对侵袭性肺曲菌要容易些，痰培养等相关实验室检查可以确诊，操作相对简单，但侵袭性肺曲菌病的穿刺活检和肺泡灌洗因为病人的情况较差，取材相对困难，可能要多次取材；G 实验和GM 实验有很多的假阴性和假阳性，要两次实验都是阳性才有意义，多次取材的过程中延误疾病的诊断和治疗，侵袭性肺曲菌病的早期治疗对患者尤为关键，这时就需要影像征象提供重要线索，同时多次影像复查对不典型疾病的诊断和预后评估都起着至关重要的作用[11]，综合发病诱因、临床症状及胸部影像学改变，一定会提高患者治愈率。