联合诊断试验对主动脉夹层的诊断效能分析

伍 静，李 彬（通讯作者），黄媛媛，韦献彬，陈超容，刘卓华

（柳州市人民医院超声科 广西 柳州 545006）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种急性主动脉综合征，死亡率极高，发病率呈逐年上升的趋势，早期诊断及治疗是挽救患者生命的关键[1]。由于经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）的无创性及便携性，临床常应用其进行快速诊断及鉴别诊断[2]。但多项研究表明，经胸超声心动图对主动脉夹层诊断的准确性、灵敏性及特异性均不如CT 血管造影（CT angiography，CTA），存在一定的误诊率和漏诊率[3]。本研究通过回顾性我院123 例疑是主动脉夹层患者的声像图特点，分析超声诊断主动脉夹层漏诊误诊的因素，并应用联合诊断试验探讨超声诊断主动脉夹层的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年12 月—2021 年2 月在我院就诊疑是主动脉夹层患者123 例，其中男性91 例，女性32 例，年龄21～97 岁，平均（53.5±14.6）岁。123 例疑似夹层患者中，96 例最终经CTA 确诊为主动脉夹层，8 例为穿透性溃疡，4 例为壁间血肿，3 例为主动脉瘤，2 例主动脉硬化，10 例为阴性患者。纳入标准：所有患者临床资料完整，术前均行经胸超声心动图和CTA检出，检查报告完整。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选者均知情同意。

1.2 方法

应用Philips IE33 彩色多普勒超声诊断仪，S5-1心脏探头，频率选择为1 MHz～5 M H z。患者取平卧位或左侧卧位，连续扫查经胸长轴切面、五腔心切面、胸骨上窝切面及剑下切面等等，观察主动脉内异常撕裂内膜回声，测量主动脉内径，以及夹层破口、瓣膜反流或心包积液等情况[4]。详细记录超声表现，与CTA 结果进行对比分析。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 主动脉夹层在超声心动图上的表现

超声心动图所能观察到的主动脉夹层典型表现有：撕裂内膜片、病变内径增宽、心包积液、主动脉夹层破口以及主动脉瓣反流等等，其中尤以撕裂内膜片与病变内径增宽表现最为明显，见图1、图2和表1。

图1 一80 岁主动脉夹层患者

图2 一42 岁最终被诊断为壁间血肿患者

表1 主动脉夹层超声表现特征

2.2 不同超声诊断指标与CTA 结果比较

123 例疑似病例中，以撕裂内膜片为诊断标准诊断主动脉夹层82 例，漏诊14 例，误诊8 例；以主动脉内径增宽为诊断标准诊断主动脉夹层88 例，漏诊8 例，误诊12 例；两者进行串联试验诊断主动脉夹层79 例，漏诊17 例，误诊6 例；两者进行并联试验诊断主动脉夹层91 例，漏诊5 例，误诊14 例。见表2。

表2 不同超声诊断指标与CTA 结果比较 单位：例

2.3 不同诊断指标评估主动脉夹层的诊断效能

不同诊断指标对主动脉夹层诊断的阴性预测值存在差异性（P＜0.05），串联试验能提高超声诊断主动脉夹层的阴性预测值，降低误诊率，见表3。

表3 各诊断指标对主动脉夹层的诊断效能

3 讨论

主动脉夹层是一种死亡率极高的心血管危重症，以胸痛为主要表现，亦常表现为各种腹痛、腰痛、头晕头痛等不典型表现，临床诊断困难[4]。2017 年发表的《主动脉夹层诊断与治疗规范专家共识》一文中提到，CTA 是诊断主动脉夹层的金标准，但由于其不可避免的放射性及存在的转运风险，临床常采用经胸超声心动图进行快速诊断与鉴别诊断[5]。多项研究表明，经胸超声心动图诊断主动脉夹层的准确性不如C T A，存在不少的误诊和漏诊，分析其原因为：①胸前肋骨遮挡及肺气影响导致混响伪象的形成；②心脏外侧血管壁在主动脉切面上形成重叠影像，类似撕裂内膜回声[6]；③壁间血肿导致血管壁分离，但未形成破口，在影像上易误诊为主动脉夹层；④主动脉弓部的异常突出的左头臂静脉被误诊为主动脉夹层也较为常见[7]；⑤除去客观因素外，超声医师的操作手法与诊断经验也有一定的影响[8]。而对于真正主动脉夹层的患者而言，由于内膜撕裂多为螺旋式撕裂，撕裂范围不一，也就成为了超声漏诊主动脉夹层的主要原因。本研究中就有8 例超声诊断疑似撕裂内膜片的患者最终经C T A 确诊为主动脉溃疡或阴性诊断；2 例患者为术后夹层患者，其中一例被误诊为主动脉瓣裂隙；4 例壁间血肿的患者被误诊为主动脉夹层。

主动脉夹层的发病机制尚未完全明确，大部分研究认为是自身或外界因素导致主动脉内膜急性损伤，血液经撕裂口进入内中膜，从而形成假腔，假腔沿着主动脉纵轴延伸至远方[9-10]。本研究发现，大部分主动脉夹层患者合并主动脉内径增宽，发生率为91.6%，其中原因分析为是由于主动脉血管壁撕裂变薄，血液持续进入假腔，导致假腔内压力增高，血管壁受假腔内压力局部向外侧扩张导致[11]。另外，由于大部分的夹层患者既往存在高血压、冠心病及主动脉脉狭窄等基础疾病，本身即存在主动脉内径增宽的表现，又因为长期血流动力学异常冲击，亦可导致主动脉夹层的发生[12]。

本研究通过诊断试验发现，单以撕裂内膜片或主动脉内径增宽为主要诊断指标对主动脉夹层进行诊断，存在较高的假阳性率（假阳性率分别为29.6%和45.4%），但经过联合试验后发现，串联撕裂内膜片与主动脉增宽这两个诊断指标对主动脉夹层进行诊断，可以显著的降低假阳性率（P＜0.05）。但本次研究样本量较少，后续将扩大样本量，进一步深化总结研究的结果。

综上所述，撕裂内膜片与主动脉内径增宽是主动脉夹层的特征性表现，超声诊断主动脉夹层时需注意关注这两项超声表现。当超声观察到主动脉内异常回声，却未发现主动脉增宽或形态改变时，对主动脉夹层诊断需慎重，避免不必要的过度诊断；而当超声观察到主动脉扩张明显，患者伴有胸痛症状时，需注意寻找有无细小的撕裂内膜片，避免漏诊延误治疗。