甲状腺全切除术与近全切除术治疗分化型甲状腺癌对喉返神经损伤及预后影响

翟长元， 陶 静， 郭宏杰， 曾涵凌， 曹红勇, 王婷婷

1.南京市浦口医院 甲乳外科，江苏 南京 210031；2.南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院) 普外科，江苏 南京 210001;3.北部战区总医院 医学信息数据室，辽宁 沈阳 110016

甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤疾病，其发病率和病死率呈逐年增长趋势。在甲状腺恶性肿瘤中，分化型甲状腺癌所占比例最大，可高达90%[1]。分化型甲状腺癌恶性程度较低，生长迟缓，目前主要通过手术治疗[2-3]。有研究报道，甲状腺癌患者手术治疗方式具有较高的存活率和较低的肿瘤复发率[4-7]。但是，目前分化型甲状腺癌的手术治疗方式在国内仍无统一定论，尚存争议，争议的关键点在于不同的手术治疗方式引发的术后并发症发生率也不同。有研究报道，分化型甲状腺癌患者手术过程中易造成对甲状旁腺、喉返神经的损伤[8-10]。本研究旨在比较甲状腺全切除术与近全切除术治疗分化型甲状腺癌对喉返神经损伤及疾病预后的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年1月至2020年1月南京市浦口医院收治的42例分化型甲状腺癌患者为研究对象。纳入标准：(1)依据病理确诊为滤泡状腺癌或乳头状甲状腺癌；(2)定期复诊。排除标准：(1)孕妇或哺乳期女性；(2)有严重感染或心、肝、肾等重要器官病变，以及其他急性、慢性重大疾病及精神疾病；(3)进行过甲状腺结节、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿等手术，以及患各类甲状腺炎症性疾病。采用随机数字表法将患者分为甲状腺全切除术组(TT组)和甲状腺近全切除术组(ST组)，每组各21例。TT组中，男性12例，女性9例；年龄40～86岁，平均年龄(58.3±2.9)岁；乳头状腺癌13例，滤泡状腺癌8例。ST组中，男性11例，女性10例；年龄41～84岁，平均年龄(56.9±3.1)岁；乳头状腺癌12例，滤泡状腺癌9例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 TT组采用甲状腺全切除术治疗：患者仰卧，呈颈部过伸体位，在胸骨缘上2～3 cm处沿横纹呈弧形切开4～5 cm，切开至颈阔肌；游离皮瓣上缘至甲状软骨上缘0.5 cm左右，下缘至胸骨上缘；纵向切开颈白线至甲状腺被膜并分离，显露喉返神经，保护甲状旁腺；随后全切除甲状腺侧叶、峡部。ST组采用甲状腺近全切除术治疗：如前述显露甲状腺，作肿瘤该侧叶和峡部切除，并楔状切除对侧甲状腺侧叶剩余甲状腺组织；术中对甲状腺上方、下方动静脉依次结扎、离断甲状腺中静脉。甲状腺全切除术及甲状腺近全切除术具体手术方法参照参考文献[11]。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者甲状旁腺功能减退及复发情况。(2)比较两组患者的手术情况，包括手术时间、术中出血量、住院时间等[12]。(3)比较两组患者的预后情况，包括肿瘤无进展生存期(progression free survival，PFS)、总生存期(overall survival，OS)及患者生活质量评分(quality of life，QOL)[13]。(4)比较两组患者喉神经损伤情况，包括暂时性和永久性喉神经损伤[14]。

2 结果

2.1 两组患者甲状旁腺功能减退及复发结果比较 TT组甲状旁腺功能减退发生率为4.76%(1/21)，明显低于ST组的28.57%(6/21)，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。TT组复发率为9.52%(2/21)，ST组为14.29%(3/21)，两组复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者手术情况比较 TT组术中出血量、手术时间均低于ST组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.3 两组患者喉返神经损伤情况比较 TT组患者暂时性喉返神经损伤发生率为4.76%(1/21)，低于ST组的28.57%(6/21)，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。TT组患者永久性喉返神经损伤发生率为0，低于ST组的23.81%(5/21)，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患者PFS、OS及QOL评分比较 TT组患者的PFS、OS及QOL评分均大于ST组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者PFS、OS及QOL评分比较

3 讨论

甲状腺癌属于神经内分泌性癌症，而分化型甲状腺癌又是甲状腺癌的主要类型，包括滤泡状癌、甲状腺乳头状癌等[15]。由于分化型甲状腺癌患者的甲状腺滤泡旁细胞不表达促甲状腺激素受体，而且对碘的摄入非常少，甚至不摄入碘，采用以131I核素内照射治疗方法和促甲状腺激素抑制治疗方法的治疗效果并不理想，所以，根治性手术切除成为分化型甲状腺癌患者的主要治疗方式[16]。有研究报道，全甲状腺切除术能够降低甲状腺癌高危组病死率，延长生存周期，低危组可显著改善复发率、存活率；降低再次手术的风险；有利于利用放射碘监测癌转移和复发及放射性碘化疗[17]。多病灶型分化型甲状腺癌的复发率较高，高达30%，行甲状腺全切除术可一次性解决多发性肿瘤问题。但是，在国内，分化型甲状腺的手术方式尚存争议。本研究比较了甲状腺全切除术与近全切除术治疗分化型甲状腺癌的优劣，研究结果发现，TT组患者的甲状旁腺功能减退发生率、术中出血量和手术时间均低于ST组患者，提示甲状腺全切除术更能改善对分化型甲状腺癌患者的手术情况。

在进行甲状腺全切除术治疗分化型甲状腺癌时，不可避免导致术后甲状腺功能的丧失，进而引发手足麻木、喉返神经损伤等并发症，特别是在清扫中央区淋巴结时，更容易出现甲状旁腺、喉上神经等损伤，一旦发生并发症会延长住院时间，并且增加住院费用。有研究报道，分化型甲状腺癌患者手术过程中易造成甲状旁腺、喉返神经的损伤[18-20]。本研究结果显示，TT组患者的暂时性、永久性喉返神经损伤发生率低于ST组患者，提示甲状腺全切除术更能降低对分化型甲状腺癌患者喉返神经的损伤。有研究报道，分化型甲状腺癌患者的存活率与手术治疗方式有一定关系[21]。本研究结果表明，TT组患者的PFS、OS以及QOL评分均优于ST组患者，提示甲状腺全切除术更能改善分化型甲状腺癌患者的疾病预后。

综上所述，与甲状腺近全切除术相比，甲状腺全切除术治疗分化型甲状腺癌更能改善手术情况，降低喉返神经损伤发生率，改善疾病预后。