冠状动脉内导丝起搏在急性下壁心肌梗死合并高度房室传导阻滞患者中应用价值分析

郭 鹏， 刘日辉， 赵 赫， 于 峰， 王 婷， 栾 波

1.辽阳市中心医院 CCU病房，辽宁 辽阳 111000；2.辽宁省人民医院 心内5科，辽宁 沈阳 110001

急性下壁心肌梗死并发高度房室传导阻滞常导致阿斯综合征及心源性休克等并发症的发生，不仅病死率高，而且极大地增加了抢救难度[1-3]。临时起搏器(temporary pacemaker，TPM)可有效地治疗缓慢性心律失常，对改善此类患者预后具有积极、重要的意义[4-5]。但TPM植入常伴下肢静脉血栓等并发症[6-7]，且患者不适感强，临床上亟需新的治疗方法改善此现状。本研究旨在探讨冠状动脉内导丝起搏(intra coronary guide wire pacing，ICP)在急性下壁心肌梗死合并高度房室传导阻滞患者中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2020年1月至2021年1月辽阳市中心医院收治的64例急性下壁心肌梗死合并高度房室传导阻滞患者为研究对象。纳入标准：(1)典型的胸痛>30 min；(2)心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联至少2个ST段抬高0.01 mV；(3)心肌酶升高超过正常上限的2倍；(4)心电图出现完全房室传导阻滞或高度房室传导阻滞；(5)心率<40次/min。排除标准：(1)心、肺功能较差，无法耐受经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)者；(2)合并肿瘤等疾病，预期生存期<1年者。将患者随机分为TPM组(n=30)及ICP组(n=34)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)

1.2 研究方法 TPM组PCI术前植入TPM。ICP组PCI术中应用ICP。ICP技术路线[8]：(1)送入两根导丝进入靶血管远端，其中，一根作为工作导丝，另一根应用BMW导丝(雅培公司)作为起搏导丝，起搏导丝尽可能送入靶血管远端；(2)起搏导丝远端通过鳄鱼夹(涂超声耦合剂)连于TPM负极(尽可能贴近Y阀)；(3)应用鞘管动脉穿刺针刺于皮下(无菌贴膜覆盖固定)，穿刺针钢体部分通过鳄鱼夹(涂超声耦合剂)连于TPM正极，调整起搏器参数进行起搏。

1.3 观察指标 记录两组患者X线曝光时间、曝光量、造影剂用量，靶血管情况，起搏情况，手术时间，住院时间，入院到球囊开通(door to balloon time，D2B)时间，以及院内并发症发生情况。主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)包括院内死亡、靶血管重建、再发心肌梗死。

2 结果

2.1 两组患者冠状动脉造影及PCI情况比较 两组患者冠状动脉靶血管、造影剂用量、X线曝光时间、X线曝光剂量、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。ICP组心室起搏比例低于TPM组，心房起搏比例高于TPM组，差异有统计学意义(P<0.05)。ICP组D2B时间、手术时间短于TPM组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者冠状动脉造影及PCI情况比较

2.2 两组患者院内并发症发生率比较 ICP组术区血肿发生率明显低于TPM组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较/例(百分率/%)

3 讨论

急性下壁心肌梗死常累及房室结动脉，引起高度房室传导阻滞，缓慢性心律失常进一步导致冠状动脉血管锐减，梗死区域延展，增加心源性休克等并发症的发生风险[9-10]。对于急性下壁心肌梗死合并完全性房室传导阻滞的患者，缩短D2B时间，早期开通靶血管是治疗的重点，而非首先植入TPM[11]。随着早期血运重建技术的发展，完全性房室传导阻滞对急性下壁心肌梗死患者的影响显著下降[12]。Aurshina等[13]研究报道，在急性心肌梗死患者中，合理的早期血运重建技术可以改善由于急性冠状动脉综合征所导致的高度房室传导阻滞，降低临时起搏的需求，仅20%的患者需要起搏器治疗。但对于急诊PCI血运重建持续完全性房室传导阻滞患者，TPM植入可以保障其基础心率，提高心、脑、肾血供，进而改善预后[14-15]。然而，TPM植入常合并心肌穿孔、股动静脉瘘等多种并发症，且重症患者股静脉穿刺及临时植入均较困难，一定程度上延长了D2B时间[16]。目前，临床亟需一种既可以保证心率又对并发症及D2B时间影响较小的治疗手段[17]。1985年，Meier等[18]在对22例患者冠状动脉造影的同时，应用导丝进行起搏，起搏8 min，未见并发症发生，提示ICP可替代传统经静脉TPM。本研究结果显示，ICP可以在起搏心房及心室肌的同时，进一步缩短手术时间、D2B时间；此外，两组患者MACE、静脉血栓、股动静脉瘘发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且ICP组血肿发生率明显低于TPM组，提示ICP在急性下壁心肌梗死合并高度房室传导阻滞中应用安全、有效[19]。

综上所述，急性下壁心肌梗死合并高度房室传导阻滞患者术中应用ICP可有效起搏心肌，且有效缩短D2B时间及手术时间。本研究存在一定的局限性，本研究样本量较小，且缺少临床随访动态观察，仍需进一步大样本随机对照研究进行探索。