增加hCG扳机剂量在卵巢低反应患者中的应用

宋昀杰，张园，夏心如，夏梦，吴畏，黄洁，刁飞扬，冒韵东，刘嘉茵，张汝阳，马翔

卵巢低反应是指在体外受精/卵细胞质内单精子注射-胚胎移植（in-vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET）助孕过程中，卵巢对促性腺激素（Gn）刺激反应不良，导致获卵数少、临床妊娠率低和周期取消率高，给患者造成了巨大的经济及精神负担，值得关注[1]。2016年有学者根据年龄、卵巢储备生物标志物、既往促排卵周期卵巢反应情况，提出了卵巢低反应的波塞冬（POSEIDON）分层4组人群诊断标准，以期制定不同人群个性化的治疗方案，提高助孕成功率[2]。促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa）长方案通过对垂体降调节，可以提高卵巢卵泡同步化，增加募集卵泡数量；同时新鲜周期子宫内膜种植环境更佳，可作为卵巢低反应人群的鲜胚移植促排卵方案的常见选择之一。如何优化卵巢低反应人群促排卵方案的各环节是提高其预后的重要节点。本研究回顾性分析卵巢低反应患者GnRHa长方案中，不同人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，hCG）扳机剂量对鲜胚移植周期临床结局的影响，以期为选择并制定更优的个体化促排卵方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2018年1月—2021年3月在我院生殖医学科拟行IVF/ICSI使用GnRHa长方案的新鲜周期移植的409例卵巢低反应患者的临床资料。根据hCG日扳机剂量不同分为2组，常规剂量组（n=337）采用常规艾泽6 500 U扳机，增加剂量组（n=72）采用hCG10 000 U或hCG 2 000 U联合艾泽6 500 U扳机（其中hCG 10 000 U共31例，hCG 2 000 U联合艾泽6 500 U共41例）。纳入标准：年龄22～45岁；抗苗勒管激素（AMH）＜1.2 ng/mL且扳机日16 mm以上卵泡数≤6枚。排除标准：合并多囊卵巢综合征者；男方或女方染色体异常者；因输卵管积水拟腹腔镜手术后冻融胚胎移植者。

1.2 促排卵方案降调节及促排卵包括以下方案。①卵泡期长效长方案：月经第1～2天皮下注射长效GnRHa 3.75 mg，并于注射后35～42 d达降调标准后，使用Gn进行控制性促排卵。根据卵泡大小及雌二醇（E2）水平调整药物剂量。②黄体期短效长方案：月经周期规律者B超监测排卵后1周，既往月经不规律者月经第1～2天开始用短效GnRHa 0.05～0.10 mg/d，持续给药14 d，降调节达到标准后[E2＜183 pmol/L，黄体生成激素（LH）＜5 U/L，卵泡刺激素（FSH）＜5 U/L]，开始注射Gn。根据患者的卵巢反应适当调整Gn用量直至确定注射hCG日停药。

1.3 扳机标准及黄体支持当阴道B超检查有1枚卵泡直径≥20 mm，或3枚卵泡直径≥17 mm，或者超过50%卵泡直径≥16 mm；当晚肌内注射艾泽6 500 U或艾泽6 500 U联合hCG2 000 U或hCG 10 000 U，注射后36～37 h取卵。所有患者均在取卵当天予口服地屈孕酮（10 mg，2次/d）及阴道给药黄体酮软胶囊（200 mg，2次/d）行黄体支持。取卵后3 d，新鲜周期移植1～2枚卵裂期胚胎或1枚囊胚，黄体支持同前，移植后14 d查血hCG，若hCG阳性，黄体支持药物继续按照原剂量使用，孕7周阴道B超检查明确有孕囊及胎心搏动，判定为临床妊娠。随后，黄体支持持续使用至妊娠10周减量后停用。

1.4 统计学方法采用R3.6.1软件进行分析。定量资料若符合正态分布数据采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；若不符合正态分布则采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验。定性资料结果用例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。2组临床结局各指标比较采用多因素Logistic回归分析，同时考虑纳入临床公认影响结局的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较2组年龄、体质量指数（BMI）、基础FSH（bFSH）和AMH等指标比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。常规剂量组窦卵泡计数（AFC）大于增加剂量组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组促排卵情况比较2组患者的Gn启动剂量、Gn使用总天数、扳机日E2、扳机日LH、扳机日孕激素水平，扳机日≥16 mm卵泡数及卵泡输出率等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组促排卵相关指标比较

2.3 2组实验室指标比较2组穿刺卵泡数、获卵数、获卵率、MⅡ率、2PN率、可移植胚胎数和优质胚胎数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组胚胎实验室结局比较

2.4 2组临床结局指标比较2组移植胚胎数、扳机日子宫内膜厚度和流产率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；常规剂量组临床妊娠率、胚胎植入率低于增加剂量组（P＜0.05）。见表4。常规剂量组出现1例异位妊娠，增加剂量组未发生异位妊娠。2组均未发生各种程度的卵巢过度刺激综合征（ovary hyperstimulation syndrome，OHSS）。将上述因素分析中的差异因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示，临床妊娠率与女方年龄、扳机剂量有关（P＜0.05），胚胎植入率与不孕时间有关（P＜0.05），见表5和表6。

表4 2组患者临床结局情况比较

表5 临床妊娠率多因素Logistic回归分析

表6 胚胎植入率多因素Logistic回归分析

3 讨论

卵巢低反应是IVF/ICSI助孕中的难点，是导致促排卵周期获卵数少、周期取消率高以及临床妊娠率降低的一种现象，发生率约5.6%～35.1%[3]。针对低反应人群在IVF/ICSI助孕过程中的不同关键节点的讨论，近年发表了多项指南和共识[4]，主要集中在促排卵方案、Gn剂量、双刺激、辅助药物及其他辅助治疗方法的应用，对于扳机策略的研究较少，值得关注。

3.1 低反应人群扳机策略目前对于卵巢低反应人群扳机策略并没有统一共识，相关研究较少，且多集中在拮抗剂方案促排卵周期。Lin等[5]回顾性分析427个卵巢低反应患者鲜胚移植周期中扳机策略对临床结局的影响，结果显示艾泽6 500 U联合GnRHa双扳机较单用艾泽扳机可以提高受精率（73.1%vs.58.6%，P=0.015）、临床妊娠率（33.0% vs.20.7%，P=0.035）和活产率（27.2%vs.13.1%，P=0.014）。最近一项随机对照试验（RCT）对低反应人群拮抗剂方案的不同扳机方案进行研究，结果显示采用hCG10 000 U联合GnRHa双扳机可以提高获卵数[（5.3±1.9）个vs.（4.5±2.4）个，P=0.014]、MⅡ卵数[（3.8±1.4）个vs.（3.1±1.7）个，P=0.004]、优质胚胎数[（2.3±1.0）个vs.（1.1±0.2）个，P=0.021]和可移植胚胎数[（2.2±0.9）个vs.（1.6±0.9）个，P=0.043]，并提高临床妊娠率（22.5%vs.8.8%，P=0.028）[6]。但目前对于卵巢低反应人群GnRHa长方案的扳机药物和剂量的选择，相关研究较少。GnRHa长方案垂体降调节后能够避免卵泡过早黄素化，增加募集卵泡均一性，增加低反应人群获卵数[7]，降低周期取消率[3]。但是，应用GnRHa后垂体处于持续降调节状态，无法产生内源性LH峰，需外源性注射hCG帮助触发排卵及促进卵母细胞最终成熟。如何优化长方案周期hCG扳机环节，值得探讨。

3.2 hCG扳机剂量对助孕结局影响hCG因具有与LH共同的受体和相似的生物活性，价格经济，是常用的经典扳机药物。但hCG生物学活性较高、半衰期长，存在诱发OHSS的风险。目前，hCG应用于控制性促排卵的标准剂量是5 000～10 000 U，对于不同人群、不同促排卵方案，仍缺乏公认推荐的hCG扳机剂量[8]。有学者认为，增加hCG扳机剂量可能会促进卵母细胞成熟、提高获卵率[9]、改善胚胎种植环境[10]。Abdalla等[11]发现使用hCG 5 000 U扳机，获卵率显著高于2 000 U（95.5% vs.77.3%,P=0.001），但hCG增加到10 000 U并不增加获卵率（98.1%vs.95.5%，P＞0.05），提示hCG对获卵率的提高存在一定剂量范围。一项RCT研究结果显示，与hCG 4 000 U相比，hCG剂量增加到6 000 U并不增加获卵率（80.7%vs.80.0%，P=0.060）、MⅡ率（84.42%vs.82.32%，P=0.146）、受精率（80.70%vs.75.36%，P=0.513）和可移植胚胎数[（2.15±0.46）个vs.（2.14±0.72）个，P=0.898][12]，这与本研究结果一致。张希奇等[13]对于非卵巢低反应患者行短效长方案的IVF-ET助孕人群不同hCG扳机剂量的临床结局分析发现，高剂量组（hCG 8 000～10 000 U）、中剂量组（6 000～8 000 U）和低剂量组（4 000～6 000 U）组的获卵率（73.7% vs.76.0% vs.72.3%）、临床妊娠率（57.0%vs.61.1%vs.58.9%）比较差异无统计学意义（P＞0.05），但高剂量组中重度OHSS发生率显著增加（6.0%vs.1.9%vs.0.0%，P＜0.05）。然而，现有hCG扳机剂量研究多针对于正常反应人群，对于预期卵巢低反应人群是否可以通过增加hCG扳机剂量改善临床结局，鲜有报道。本研究显示，对于卵巢低反应人群GnRHa长方案促排卵周期中，相较于常规hCG扳机剂量，增加hCG扳机剂量并不影响获卵率、可移植胚胎数和优质胚胎数，但可以提高临床妊娠率和胚胎植入率。

加大hCG扳机剂量后血hCG水平更高、持续时间更长。推测大剂量hCG扳机后可以通过增加黄体功能[14]、改善子宫内膜容受性[10]进而提高胚胎植入率和临床妊娠率，特别是卵巢低反应人群尤为显著。药代动力学研究显示，尿源性hCG 5 000～10 000 U和艾泽6 500 U相比，半衰期更长（33.5 h vs.28.5 h）[15-16]。一方面，hCG通过黄体膜细胞和黄体颗粒细胞表达的LH受体增加甾体激素的分泌，发挥促黄体作用[17]。另一方面，hCG可能通过与子宫内膜hCG受体结合[18]、诱导机体对胚胎滋养层细胞免疫耐受[19]，改善卵巢低反应人群子宫内膜容受性，利于胚胎植入。

此外，本研究中增加hCG扳机剂量组均未发生各种程度OHSS，可能与纳入的研究对象均为卵巢低反应患者、预期获卵数低有关，提示在卵巢低反应人群中增加hCG扳机剂量相对安全可行。此外，我院生殖医学科对于扳机日卵泡数≤6枚的患者，取卵日常规进行卵泡冲洗以期获得更多卵母细胞，避免获卵困难或卵泡冲洗对研究结果的干扰。但本研究也具有样本量较小，回顾性研究存在选择偏倚等局限性，后续可通过扩大样本量、开展前瞻性相关研究以进一步明确。

综上，对于卵巢低反应的人群，在GnRHa长方案促排卵的IVF/ICSI助孕周期中，增加hCG扳机剂量可提高临床妊娠率和胚胎植入率，且不增加OHSS发生率，是一种值得推荐的扳机方案。