慢性肾脏病患者管理中多学科联合照护模式的新进展

易玉姣

（柳州市中医医院.柳州市壮医医院，广西 柳州，545001）

慢性肾脏病（CKD）是因多种因素引起，导致患者的慢性肾脏结构、功能障碍造成持续性损害，其中包含肾小球滤过率正常、不正常损伤，患者的血液、尿液成分异常，同时伴有影像学检查异常等，且时间持续在3 个月以上[1-2]。临床在治疗此疾病时，其治疗结果受多种因素（高血压、糖尿病等）影响，当因素控制欠佳时，患者病情会呈现出进展性发展，致使肾功能持续性恶化，当发展至终末期时，患者的死亡几率增高，心脑血管发病率随之上升[3-4]。相关研究指出，给予患者综合有效管理，可以有效减少患者心血管、其他系统并发症的发生率，阻碍患者肾功能持续性损伤[5]。为实现以患者为中心的临床救治需求，需要实现多学科专家诊治，同时辅以针对性干预模式，并系统化实施。因此，多学科联合照护模式（MDC）是实现上述目的的最佳选择。

1.MDC 模式的概念

多学科协作是临床一种新型的医护模式，以循证医学为指导，由多个学科专家组成协助团队，经临床讨论，制定符合疾病特点的诊疗模式[6]。多学科协作可以通过团队成员之间各自擅长的专业领域，进行分工协助，通过医、护、患三者关系，定期进行临床讨论，进而调整诊疗计划，为患者提供连续性。规范化、个体化的治疗方案[7]。MDC 模式属于整合的医疗照护系统，通过不同专家的共同诊治，可以实现专业技能互补，满足了患者的治疗需求，可以有效确保救治效果。MDC 已经在脑梗死患者的临床应用实践中应用，其效果显著[8-9]。MDC 的应用，对于CKD 患者而言具有积极作用，但是此模式在临床实践中不仅需要临床管理医生参与，同时需要整个公共卫生系统参与，共同采取有效措施，对CDK 疾病实现早期干预、管理。

2.MDC 模式在CDK 患者中的应用

2.1 MDC 模式在CDK 的人员以及分工由于CDK 患者的治疗进程缓慢，且疾病迁延不愈，因此其照护过程较为复发，患者的病情会随时间、环境的变化、CKD 疾病的阶段不同等因素，造成疾病进展性发展[10]。因此MDC 模式的实施，不仅包含专科医生、专科护士，同时应包含肾脏科医生、肾脏科护士、药剂师、营养师。具体分工如下：肾脏内科医生：为MDC 模式实施的主要负责人，肩负CKD 患者的后续持续性治疗，依据患者不同阶段的检查结果，为患者调整治疗方案，各药物使用方法等；同时需要对患者的合并症、并发症进行综合治疗、防治等；做好相关肾脏替代治疗的准备；建立肾脏内科MDC 模式微信群[11]。肾脏内科护士：在MDC 模式实施中，肩负个案管理、健康教育的工作。健康教育：为患者讲述疾病相关知识，告知患者健康日常饮食的重要性，同时给予患者合理饮食、运动指导，为患者进行CDK 相关健康教育知识，为患者讲述治疗方法与目的，鼓励患者以及家属参与到治疗决策中，实现决策透明化，严格医嘱医生嘱咐，给予患者用药干预，切实完成MDC 模式的相关治疗计划[12]。个案管理：专科护士为患者进行“一对一”模式提供专业化、个性化个案管理，多与患者及其家属保持联系，告知患者按时随访的重要性，采用言语鼓励患者积极表达自身疾病不适或关于疾病的相关疑问，对患者实施长期监测，将监测结果详细记录，利于诊疗计划的修改和调整，满足患者个体化诊疗需求[13]。药剂师：作为MDC 模式实施的第三主角，肩负患者诊治过程中所需药品的发放、监测、药房预防等工作，为患者提供及时、准确的用药信息，并为患者提供用药咨询服务，指导患者合理用药，纠正患者的错误用药情况，确保用药安全。营养师：依据临床诊疗计划，患者疾病变化情况、自身营养等，为患者制定个体化饮食方案，负责营养评估、饮食干预，可通过定期召开健康饮食讲座，为患者发放健康手册等方式，纠正患者饮食，促进机体所需营养物质均衡摄入[14-15]。多学科护理模式的实施，除以上专科人员之外，还应包含其他科室相关专业人员，对患者的血糖、血压波动值进行统计分析，并提前预判患者可能存在的护理风险，并为其制定相关护理措施，实行多学科人员会诊，即针对患者病情，选择专业科室医师展开会诊，如对于糖尿病肾病患者，邀请内分泌科医师进行会诊；高血压性肾病、痛风导致的肾脏功能障碍患者，则需邀请对应科室的医师来会诊。

2.2 MDC 模式在CDK 患者中运行模式（1）患者接收：由肾脏专科医生将CDK 患者转入MDC 小组，小组成员依据患者的病况，前期治疗方式等，为患者制定诊疗计划，由小组成员不定期进行临床探讨，分析诊疗过程中的问题，提出针对性干预措施，制定患者个性化治疗、管理方案，制定诊疗目标，由肾脏内科专科护士负责落实诊疗计划，护士邀请患者入MDC 微信群，定期推送健康知识，同时定期召开肾脏内科讲座，患者进行知识竞赛等方式，明确MDC 实施的有效性与弊端，总结分析并完善。（2）随访：小组成员制定随访计划，对于1-4 期患者，1-3 月随访1 次，5 期患者1 月随访一次，在随访时，MDC 成员全体加入，依据患者的各项指标变化，评估诊疗方案实施的有效性，未达到诊疗目标的是要及时纠正完善。依据不同分期的患者，给予患者不同的侧重点干预，1 期；着重进行健康教育，以肾脏内科医生、专科护士为主，为患者疾病的正确认知观；2 期：合理饮食、运动，以小组成员全员为主体，纠正患者的不良饮食习惯、生活习惯，药剂师进行用药指导，营养师进行饮食指导；3 期：以肾脏内科医生、护士为主体，为患者讲述疾病可能发展方向，对患者的各项临床指标进行监测；4 期：着重于并发症、合并症的诊治、预防，以肾脏内科医生为主体，为患者讲述肾脏替代治疗的相关知识，告知患者时刻做好透析通路的相关准备，在此时期，可进行MDC 小组扩大，加入心理咨询师，对患者进行心理状况评估，针对评估结果，为患者进行心理疏导；5 期：以肾脏内科医生着重监测患者的肾功能各项指标，对肾脏替代治疗的有效时机进行评估，同时护士进行透析通路的维护，为后期治疗提供基础[16]。

2.3 MDC 模式在DCK 患者中的干预方式目前临床关于MDC 的关于实施方式较为多样化，主要以多途径联合为主，通过网络平台、微信公众号、健康教育等形式进行以“一对一”的关于方式[17-18]。依靠现代信息化的发展，临床可扩大干预途径，例如创建肾脏内科APP、电话随访等，避免患者发生中断治疗。在遇到科室不同意见时，遵循“先重后轻”的原则，以治疗肾脏疾病为主，并对可能发生的并发症进行预防。

4.总结

慢性肾脏病具有较高的发病率，且治疗进程缓慢，成为重要的公共卫生问题。其发病率在我国占据10.80%，对患者的生命健康造成威胁。MDC 模式是目前我国医疗卫生结构的探索与发展的新方向，是通过小组成员定期、定时的临床探讨，提出诊疗意见的一种临床诊疗模式，依托多学科团队，为患者提供个体化治疗方案的权威性[19-20]。此模式的实施，可以有效通过各小组成员分工合作，职责明确，有效促进诊疗计划的系统性、完整性、实效性。MDC 模式的应用，对于CDK 患者的诊治具有显著作用，但是仍然存在些许弊端，需要后期临床进一步研究。