乳腺癌临床病理诊断的新进展

黄贤升

（浦北县人民医院，广西 钦州，535300）

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，其发病率位居我国女性恶性中肿瘤首位。相关数据表明，2020 年我国女性乳腺癌发病率达到59.0/10 万，且近年来在人们生活方式的改变、社会工业化、城市化的发展以及人口老龄化的发展等多种因素的影响下，其发病率呈上升趋势；2020 年我国女性乳腺癌死亡率达到16.6/10 万；不同地区，乳腺癌的发病率及死亡率存在差异[1]。早期明确诊断、早期治疗对于改善预后具有重要作用。X 线钼靶、超声是临床筛查乳腺癌的主要手段，但确诊还需依靠病理组织学检查。因此，了解乳腺癌的临床病理检查尤为重要，本文就此展开综述。

1 病理组织学基础

1997 年舟山会议明确乳腺癌病理组织学的分类标准，即主要包括以下三种：（1）非浸润性癌：导管内原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）、小叶原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）；（2）早期浸润性癌：导管癌早期浸润、小叶癌早期浸润；（3）浸润性癌：浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）、浸润性小叶癌（infiltrating lobular carcinoma，ILC）、特殊类型癌。

1.1 肿块形态乳腺癌病理标本切面多表现为肿瘤细胞形态不规则，边界不清，周边呈浸润性生长，周围组织固定，质地硬，切面凹陷。实际操作中，部分病理组织无法经肉眼观察明确边界。少数乳腺癌肿瘤在超声图像中表现为圆形或分叶状，在病理观察下可呈圆形、边界清晰的肿物，质地相对较软。部分DCIS无明确肿块形成，病变范围局限于某一象限内，少数可累及多个象限；在病理观察下可见病变所在部位的乳腺腺体质地较硬，但无明确肿块。

1.2 肿块边界超声是临床筛查乳腺的主要手段之一，具有无创、操作简便、安全性高等特点。超声检查能够观察到皮下脂肪、腺体、扩张的导管及导管内的微小病灶，同时可观察到组织的病理改变，为乳腺癌的诊断及鉴别诊断提供重要的参考依据[2]。在超声检查中，乳腺肿块边界可分为毛刺征、强回声晕、边界清楚、边界不清四种类型。王丽君[3]通过研究发现，DCIS、IDC、ILC、乳腺髓样癌（medullary breast cancer，MBC）在肿瘤边界方面存在差异：DCIS 以边界不清为主，IDC 以毛刺征为主，ILC 以强回声晕为主，MBC 以边界清楚为主。该研究中指出，由于DCIS 局限于导管内生长，并沿导管壁广泛蔓延，故在超声上表现为边缘不完整、形态不规则，以边界不清为主；IDC常突破腺泡及基底膜向间质浸润，癌细胞多呈蟹足状或条索状，故在超声上表现为毛刺征。（1）毛刺征：病理学观察下可见肿瘤细胞成列或成排浸润至周边正常的腺体或（和）脂肪组织，二者呈相间分布，并有增殖的血管、淋巴管、纤维结缔组织呈条索状分布。（2）强回声晕：在病理组织学中，肿瘤组织浸润及周边纤维结缔组织反应性增生，可形成不规则界面，经超声检查时可出现边界粗糙不均的强回声晕。病理学观察下可见病灶周边的癌细胞多浸润于正常腺体或（和）脂肪组织，边缘组织被淋巴细胞浸润和纤维组织包绕。（3）边界不清或模糊：病理学观察下可见肿瘤浸润至正常腺体小叶中，但浸润较少，且间质反应不明显。（4）边界清楚：病理学观察下可见肿瘤细胞片状或块状分布，癌巢清楚，但无包块，周边可见大量的淋巴细胞浸润。

2 病理变化

刘蕴宇[4]等通过调查分析发现，1921 例女性乳腺癌住院患者中，IDC 有1387 例，占比72.20%，为最常见的病理组织学类型；其次分别为混合型235 例，占比12.23%；原位癌104 例，占比5.41%；ILC 有71 例，占比3.70%；黏液癌44 例，占比2.29%；MBC 有27 例，占比1.41%；浸润性/包囊性/实性乳头状癌20 例，占比1.04%；其他少见类型33 例，占比1.72%。刘青[5]等通过调查分析发现，2881 例女性乳腺癌患者中，IDC 有2372例，占比82.33%，为最常见的病理类型，其次为原位癌，共164例，占比5.69%。目前临床上多数报道均表明IDC 是乳腺癌最常见的病理类型。

2.1 非浸润性癌（1）DCIS：乳腺DCIS 起源于导管上皮细胞，尚未浸润间质，但有演变为浸润性癌的风险，而乳腺DCIS 伴微浸润（DCIS-Mi）被认为是DCIS 发展至浸润性导管癌的过渡阶段[6]。乳腺DCIS 在病理组织学观察下，可见乳腺小叶的终末导管明显扩张，与乳腺大的导管体积相当，因尚未浸润，癌细胞局限于扩张的导管内，基底膜完整。（2）LCIS：LCIS 的发病率低，呈多灶性、多中心性、癌变周期长、癌变率低等特点。在病理组织学观察下，可见单位小叶由充满单一形态细胞的腺泡构成，呈多边形、立方形或圆形；细胞间黏附松散，间隔有规律，充满腺泡，小叶结构可见；常与非典型小叶增生同时存在。近年来，临床上逐渐认识到LCIS 的多形性，与典型LCIS 对比，其细胞核增大，细胞质丰富，有时可见嗜伊红、细颗粒状，常有粉刺样坏死和微小钙化，与DCIS 难以区分，但其E-钙黏蛋白表达缺失，故可用于二者的鉴别诊断[7]。

2.2 浸润性癌（1）IDC：浸润性癌以IDC 最为常见；IDC 还包括黏液癌、管状腺癌、囊性腺癌等少见类型的乳腺癌，患者预后良好。还有研究指出，上述三种少见类型癌（黏液癌、管状腺癌、囊性腺癌）绝大多数表现为雌激素受体（ER）阳性，人类表皮生长因子受体2（HER-2）未表达，若检查结果显示ER阴性或（和）HER-2 过表达，则多由于病理学检查或免疫组化检查错误所致[8]。其他类型的IDC（包括MBC）和ILC 均为普通型乳腺癌，总体预后较差，且预后不一。有研究将MBC 与IDC进行对比发现，二者在ER、雌激素受体、HER2 状态、组织学分级、淋巴结状态、脉管浸润等方面均有显著差异，且以MBC 病理学特征表现较差，但二者5 年总生存率对比无显著差异，提示MBC 病理学特征虽较差，但预后不一定较IDC 差[9]。（2）特殊类型癌：詹韵韵[10]等通过对31 例特殊类型癌进行分析发现，不同特殊类型癌均有各自的病理学基础：化生性癌为肿瘤上皮细胞向鳞状细胞或（和）间叶成分分化；囊腺癌较为罕见，肿瘤细胞围绕真、假腺腔，其中真腺腔含黏液，假腺腔由内陷的间质构成；黏液癌大体标本表现为凝胶样病变，镜下可见黏液湖中漂浮细胞巢，并有纤维分割。乳头Paget 病（MPD）是一种罕见的特殊类型癌，多见于50～60 岁绝经后女性，约占所有乳腺癌的0.5%～5.0%，以乳头乳晕湿疹样改变为主要特征，常伴发DCIS 或IDC[11]。在病理组织下，可见乳头乳晕去表皮层有数目不等、有腺上皮性质的Paget 细胞，胞体较大，胞浆丰富淡染，胞核大且核仁明显，可见核分裂象，提示细胞增殖活性强[12]。单纯MPD 因Paget 细胞浸润皮肤可引起淋巴管阻塞、水肿、扩张、纤维组织形成，主要表现为乳头乳晕区皮肤增厚；真皮内出现炎症反应时，因浆细胞浸润、充血，浆液渗出，可表现为乳头乳晕区粗大钙化；乳头反复炎性坏死、溃烂，外形可发生回缩、变形[13]。

3 检查方式

乳腺癌多表现为局部肿块，利用X 现钼靶、超声可利于早期发现，但病理仍是诊断的金标准。细针穿刺细胞学检查多应用于根治术术前准备，经该检查方法证实为恶性肿瘤后，尽快行根治性手术治疗。一般穿刺与手术的时间间隔为1 周多，最多不超过2 周。切除活检是目前应用最为广泛、结果最为可靠的诊断方法，凡考虑为肿瘤性病变或无法排除肿瘤可能的情况均需采取该方法进行诊断；可疑恶性病变者应在做好根治性手术或有冰冻设备的情况下进行。

4 小结

乳腺癌是严重威胁女性身心健康的恶性肿瘤之一，近年来其发病年龄呈年轻化趋势，加强临床诊治尤为重要。乳腺癌的临床表现呈多样化，常合并良性疾病，患者易忽略而延误早期诊断。通过病理组织学检查，可明确乳腺癌的病理类型，更为准确地指导临床治疗。临床上主要采取针吸细胞学进行确诊，但无法明确恶性肿瘤的具体病理学特征及免疫组化形式。因此在今后的工作中，还需进行不断的完善，加强对乳腺癌早期诊断与治疗的多中心、大规模研究。