“互联网+”背景下农村医疗保障服务效能浅析①

刘 莹

（上海工程技术大学管理学院 上海 201600）

《2020 年医疗保障经办管理服务工作要点》强调要优化农村医保公共服务，提升经办人员的专业水平，加强经办机构监管、规范经办管理服务行为，提升医保服务能力［1］。国家医疗保障局发布《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，对农村医疗服务效益性、服务满意程度提出要求［2］。人社部《关于印发“互联网+人社”2020 行动计划的通知》，全面部署人社领域的“互联网+”行动计划［3］。《关于简化优化公共服务流程方便基层群众办事创业的通知》要求在提高农村公共服务质量和效率的同时，提升农村医保服务的公平可及性，以增加经济效能和社会效益［4］。可见，互联网+是提高医疗服务效率和改善民生的重要手段，互联网技术的加入有助于完善农村医疗保险服务的功能和效率。

1 互联网+背景下医疗保险服务的主要项目

1.1 通过金保平台，提供医保信息化服务

金保工程建设在国家信息发展和信息化配置中越来越重要，为医保服务提供重要支持。通过金保工程信息化平台，可以促进部门之间的信息交流互享，也为民众带来更多便利，民众可以查询自己医保账户信息，同时可实现医疗保险药店端管理。通过构建三级数据网络，市级以上城市可设信息化综合管理机构进行系统建设、业务处理，实现信息中心业务数据的统筹管理。

1.2 通过社会保障卡覆盖，实现服务一卡通

《社会保障卡20 年发展报告》［5］显示，我国有超过13亿人持有社会保障卡，覆盖93%以上人口，社保卡包含100多项功能，广泛用于多项民生服务领域，如参保缴费、就医结算等。“一卡通”便民服务工作稳步推进，第三代一卡通正在发行运用的全覆盖推进中，是服务工作开展的重要载体和服务群众的重要渠道。截至2020 年9 月底，电子社保卡累计签发2.55 亿张，作为社保卡的线上形态协同传统形态实现了线上线下服务的统一和融通，以“一卡通”为入口，提供异地就医查询、医保账户查询等功能。

1.3 医保信息系统统一联网，异地就医直接结算

利用信息技术统一联网，可对医疗服务全过程启用全国统一业务编码，建设了一个信息融通的信息系统。2019 年，4 372 万人次的职工医保参保人员实现异地就医［6］，异地就医费用达1 339 亿元；5 418万人次居民医保参保人员实现异地就医，异地就医费用达3 022亿元；截至2019年底，跨省异地就医直接结算定点医疗机构数量为27 608 家。各单位运用统一医保信息系统，实现全国联网，提高医保经办和治理能力、推动医药费用的公开透明、制定统一的医疗服务项目支付标准。

1.4 医保智能监控监督，提升监管能力和精准度

智能监控主要监控包括医疗保险、工伤保险、医疗服务及线上线下购药等医疗服务行为；智能监督主要是实现精准查处，提升对于医保基金的监管效能，对医保业务、基金订单等资料进行监察。通过大数据分析、人工智能技术，强化医保监管，打击欺诈骗保现象。通过医保信息化，监管医保基金流向和分布情况、居民的就医记录和支出情况，以引导正确的就医方案、计划，提升服务水平和精准度。

2 互联网+背景下农村医疗保险服务效能概述

2.1 保证服务的公平性

首先是医疗服务可及性的公平，所有参保人员平等享有服务，城乡居民接收服务的可及性相同，如金保工程，由国家统一开发，统一监管，面向全民开放，为农民提供公平可及性高的各种公共服务。其次是支付公平，医保信息的互通，支付标准的公开透明，支付系统的统一等，都使得农民公平获取信息，甚至给予农民更多支付优惠。

2.2 实现程序的高效性

互联网+医疗减少了农民在医保流程的时间，实现了审批简化、材料简化、缩短办理时间，如网络参保、信息查询以及资格认证等7］，主要为医护双方提供医保相关服务，且可进行多种费用结算，工伤和生育板块也可以实现线上线下结算。农民通过手机平台等线上渠道，节约窗口排队结算的时间，安全高效，满足新时代的结算方式需求。比如海南省人民医院在线问诊、处方及医保结算功能［8］，患者只需在支付自费部份金额，互联网医院平台直接与海南省医保结算平台连通，真正实现线上、线下结算一致，完成社保部分的线上结算。

2.3 满足多元化服务需求

多渠道的服务方式，能满足不同人群的多元化需求，农民可以选择医保卡门诊结算，也可以线上结算。同时，运用人工大数据算法可对农民医保行为进行智能算法，以实现个性化需求的推断预测，推动服务对于个体需求的满足。

2.4 催生新经济的发展

互联网农村医保服务催生了新经济形态的发展。国务院曾发布通知，可以把满足要求的互联网医疗服务纳入到医保的报销范围内，如农民对于互联网平台及产品、产业的关注和利用，催生了互联网医疗产业发展。新冠疫情期间，平安好医生新增10 倍注册用户，日均问诊量增长9 倍；阿里健康官方页面访问用户近1 000 万，在线问诊用户累计超过93 万，农民群众占很大比重，多地还启动了互联网医院工程。

3 互联网+背景下农村医保服务存在的问题和对策

3.1 农村医保服务存在的问题

目前，绝大多数地方医疗机构之间难以实现完全的信息共享，医护双方存在信息壁垒，影响了转诊数据的完整性、医疗数据库信息的精确性和完整性，使得信息中心的建设受阻。医疗人员水平、专业层次参差不齐，医疗设备水平也存在差异，标准化和统一性难以实现。

当前“互联网医疗”在农村的相关标准尚未完善，认定标准、责任分工等没有可行的统一标准，机构的医保系统管理标准也不统一，导致信息互联却无法互通。

“互联网+医保”涉及参保缴费、费用交易等行为，需要安全畅通的的网络信息环境，也是国家医保基金信息安全的重要保障。信息安全体系尚未建立起来，风险应急措施也未建立。在互联网背景下，高效率的应急反馈机制，是保护农民信息安全、医保基金安全的重要支撑。

3.2 解决农村医保服务存在问题的措施

推动互联网医保的发展，需要从工作机制、技术能力、数据安全、数据应用、管理能力等方面着手［9］。

加强互联网思维的医保管理人才队伍的建设，在农村引进人才，提升综合服务能力。互联网医保，需要多技能的综合性人才，要求工作人员对医学、医疗、医保知识有相对高水平，顺应信息化发展方向，通过统一培训等多种形式培养满足需要的医保工作人员，为互联网医保管理事业发展提供人才支持。

创新发展新动能，实现农村医保服务便捷化和精准化。医疗医保机构需要充分认识医保信息系统存在系列风险，提升管理能力，更新信息服务技术，保护信息安全；同时，在保证信息安全的前提下，加强部门间、机构间的信息交流，减少因能力水平差异导致的服务问题，让农村医保群众满意。

完善医疗医保机构管理规范建设。健全医保监管体系，提升各机构的自我管理与规范。农村互联网医疗服务全过程要建立起相关管理制度，做到责任细化、管理精细化。同时，做好制度顶层设计，成立监督小组，做好服务和管理全过程的监督。

互联网+医疗保险服务自实施以来，在农村地区有重大进展，在公平、效率、经济效益和社会效益上取得重大成效，给国家和民众带来了一系列实利，体现了以人为本的根本思想。实践过程中的问题，也需要在实践中不断完善，切实做好农村医保服务。