心理创伤中绘画治疗实践的系统回顾

段姗姗，李昭昭 ，吴汶珊 ，尹 湘，范崇菲

(1.阜阳师范大学 心理健康教育中心，安徽 阜阳 236041；2.曲阜师范大学 教育学院,山东 曲阜 273165)

心理创伤是一种压倒性的生活经历，包括单一/复杂创伤，急性/慢性创伤。创伤幸存者常常会遭受严重或长期的心理健康问题，最常见的表现是创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)，典型症状包括重新体验(如噩梦、侵入性思想或倒叙)、唤醒(如过度警觉、过度惊吓、注意力困难、睡眠障碍)和回避(情绪麻木、人际疏远)。创伤经历还会造成杏仁核、海马体等大脑边缘系统的功能损伤[1]。高度活跃的杏仁核使得创伤情绪(如焦虑、抑郁、孤独、内疚等)反复呈现，产生记忆的解离。而海马体的功能受损则切断了个体认知与情绪反应的神经通路，使得情绪和记忆难以被言语意识所接受。因此，临床实践中，创伤个案常常无法言说创伤体验，谈话疗法常常遭遇困境和挑战。

20世纪40年代，绘画治疗(painting therapy)作为艺术治疗(art psychotherapy)的一种形式，广泛应用于治疗精神及身体康复的所有年龄组的个体、团体或家庭治疗中。它是绘画艺术与心理治疗相结合的一种艺术表现和心理执行，是一种非语言的表达性治疗方式。目前学术界对其概念并未达成共识，因此绘画治疗有着不同的称谓，如绘画艺术治疗、美术治疗、视觉艺术治疗等。广义的绘画治疗中参与者需要通过运用各种艺术题材(绘画、雕塑、编织、拼贴等)来进行创作并以视觉艺术的方式呈现出来，狭义上指只利用图画的形式进行心理治疗[2]。绘画治疗是对传统绘画心理分析的继承和发展，在其基础上融入了“运动”“艺术”“游戏”等形式元素，同时作用于生理与心理两个层面。它不是一种单纯的投射测验或诊断技法，而是一套系统性的咨询治疗方法，既可单独使用也可与其他治疗方法(如正念、叙事疗法、游戏疗法)结合使用。由于使用者不同的理论背景，治疗存在三种取向：一是以心理分析理论为基础的“心理分析取向”；二是以人本主义思想为基础的“人本主义取向”；三是以行为主义、认知理论和发展心理学理论为基础的“心理—教育取向”。鉴于中国在绘画治疗研究与应用领域的局限，本文对心理创伤中的绘画治疗临床实践进行系统回顾与分析。

1 绘画治疗发展及类型

1.1 绘画治疗的发展 绘画治疗的起源可以追溯到远古时期。人们通过在岩壁上绘画的方式记录重要生活事件、族群智慧、生存困惑和对未来的憧憬，同时也表达出文明进程中的思想和情感。18 世纪后，艺术的情感表达功能和象征意义被心理学家和精神病学研究者所关注，艺术心理治疗应运而生，绘画诊断工具也层出不穷，如罗夏墨渍测验、画人测验、主题统觉测验等。精神分析理论先驱Sigmund Freud和Carl Gustav Jung对绘画治疗的贡献突出。Freud发现个体利用绘画可以更好地呈现出被压抑的梦境；Jung提出艺术创作可以疗愈创伤，防止意识和潜意识的分裂，并发明了曼陀罗自我疗愈的绘画治疗技术。尽管如此，科学的绘画治疗并未确立。20世纪40年代，Margaret Naumburg创办了沃尔登学校，提出“艺术治疗”概念，发表了大量论文并在纽约大学开设课程推广绘画治疗[2]。1961年，Elinor Ulma在美国创办了艺术治疗领域的权威期刊——《美国艺术治疗杂志》(AmericanJournalofArtTherapy)。1969年，美国第一个艺术治疗机构——美国艺术治疗协会(American art therapy association，AATA)成立。20世纪70年代，美国开始艺术治疗的学历化教育，在芝加哥艺术学院首开艺术治疗的硕士课程后，27个艺术治疗的硕士点得到认证。1993年，美国艺术治疗师认证委员会(art therapy credentials board，ATCB)成立，负责注册艺术治疗师(art therapist-registered，ATR)的认证培训。在艺术治疗发展的过程中，绘画治疗也逐渐发展成为系统化、科学化、规范化和成熟化的心理咨询和治疗技术。

在中国，绘画治疗起步晚，历史短暂，研究应用并不丰富。1994年，龚鉥[3]发表了第一篇艺术治疗论文，将艺术治疗引入中国。随后，国内一些研究者开始了艺术治疗的实践探索。1989年，上海市精神卫生中心贾明等人对精神病人开展集体绘画治疗；孟沛欣[4]以精神分裂症患者为对象开展了绘画治疗并撰写了博士论文，随后创办国内第一家绘画艺术网站：中国艺术心理网。天津不言心理工作室是国内首家正式注册的专业心理治疗机构，并于2011年举办了CAAT(华人艺术治疗联合会)绘画艺术治疗培训班。

1.2 绘画治疗的类型 绘画治疗可分为三种类型，即非限定性绘画、限定性绘画、完形绘画。非限定性绘画无特定的绘画任务，又称自由绘画、随意画，是一种根据自由联想技法而创作的绘画治疗[2]。其理论基础源于情绪传导理论，强调情绪具有一定的方向性和流动性，绘画是传导情绪的最佳途径。没有既定主题形式的自由绘画，可以使来访者最大限度地自由表达内心世界，一般多用于儿童和初次接触绘画治疗的个案。对于治疗师而言，非限定性绘画能提供比主题绘画更丰富的信息，但对治疗师的要求也更高。

限定性绘画是绘画治疗中最为常用的形式，包括经典主题绘画和非经典主题绘画。由于其标准化操作规则和结构化解析，更有利于实验研究应用和技术推广。经典主题绘画主要包括房屋画、树木画、人物画及房-树-人绘画等形式。透过房屋、树木、人物三者能够了解个体的经验及人格的不同层次与维度。房屋画一般引起个体对其家庭的联想；树木画一般引起个体对于角色人格面貌的联想；人物画则引发关于人际关系的联想。每一幅画都包含了过去、现在、未来的全部或部分之组合。临床实践中发现，分别创作3幅图画并不适用于某些精力不足、情感淡漠、注意力不集中的来访者，于是Buck提出统合型的“房-树-人”绘画(synthetic house-tree-person technique，HTP)，广泛应用于人格特征、儿童智力、情绪及精神病性症状的评估[5]。非经典主题是人们在实践过程中总结出来的各具特色的绘画创作类型，包括风景构成画、八张卡片重复测验、九宫图、心理魔法壶、安全岛、时间家族线、生命线、曼陀罗绘画、协作画、盲眼绘画、非利手绘画、爬山图、过河图等。其中协作画属于群体创作，常用于团队建设或家庭治疗中，例如接龙画、动态图等。风景构成画、八张卡片重复测验、九宫图、心理魔法壶则属于多幅绘画，均要求个体按规定项目或顺序进行多幅作品的创作，以此探索和剖析个体人格多层面。

完形绘画又称添加画，是一种在固定刺激上随意添加完成创作的绘画治疗形式[2]。该技术以格式塔心理学和精神分析动力心理学理论为基础，治疗焦点不是绘画内容而是来访者在给定刺激上做了什么性质的改动。比如，是否连点成线、关注整体还是细节等。添加内容有不同维度，如“叉线”“波浪线”“竖线”“圆圈”“半圆”“三角形”“平行线”“曲线”“鸟笼”“手掌”等。通过对各维度的解析，了解来访者的人际关系、情绪状态、工作状况、经济状况、婚姻情感、心路历程、抗挫能力、家庭关系等特质。

2 绘画治疗的作用机制

2.1 响应并重构解离的创伤记忆 早期的绘画治疗是依据精神动力学的投射理论开展的。无法言语的创伤被理解成个体的防御机制。个案被压抑的动机、冲突、情绪、价值观和愿望通过图画的颜色、形状、线条等元素投射出来。而绘画治疗可以绕过意识层面的自我审查和防御机制，直抵潜意识检索创伤记忆。治疗师也可以用隐喻来回应个案的防御，从而促使个案进行自我观察和反思。随着创伤的神经生物学研究的丰富，绘画治疗对记忆的整合重构被认为是其潜在作用最重要的体现。创伤性记忆与普通记忆的编码不同，既没有情节，也没有语言背景。它们以模糊的情感和生动的画面编码来呈现。因此，非整合性记忆被认为是行为重现、躯体感觉或侵入性图像的基础，如记忆闪回。PTSD患者通常难以使用符号化表征的心理机制。绘画治疗以创建创伤符号来可视化内隐记忆和压抑的情绪。这种符号表征的形式既能与创伤体验保持安全距离(个体以观察者角度谈论创伤)又能让个体重获对创伤的控制力(如修改、省略或重新创作)。符号的改变也就促进了创伤的疗愈及行为的适应。

其次，由于分裂的双侧大脑无法进行时间叙事，创伤个案常常因碎片化的创伤记忆而混乱痛苦。图画叙事有助于他们将创伤记忆转移到过去时。例如，Gantt等[6]使用本能创伤反应理论(instinctive trauma response，ITR)作为叙事模板，要求个体分别创建“之前”和“之后”的图画，并标注对应的生存本能(如惊吓、战斗/逃跑、冻结、改变、屈服、自我修理等)。个体通过图画叙事变成“隐藏的观察者”，学习整合重构创伤记忆。ATR-N模型则强调富有创造力的绘画过程可以激发个案的积极情绪和认知，从而在激发旧记忆的同时触发其心理弹性[7]。

2.2 平衡高唤醒和低觉醒情绪反应 由于杏仁核的长时间高唤醒和大脑皮层神经通路的分裂，创伤个案在治疗中极具攻击性。例如受虐儿童常表现出自残或攻击他人。谈话疗法关系模型为双边互动型，即“个案↔治疗师”；而绘画治疗关系模式为三边互动型，即“个案↔图画↔治疗师”。图画既是来访者与自我的对话工具，也是个案与治疗师之间的沟通桥梁。ETC模型提出，情绪感知与体感过程密切联系[8]。与媒材互动激发了个体的动觉和感官，从而触发情绪的视觉表达。例如，手指画、粘贴画让视觉与触觉交互，有助于调动分裂脑半球的创伤信息。持续的创伤情绪会严重影响个体的认知(如注意力、记忆力、知觉、信息处理等)。由于情绪的视觉响应显示了图画线条、颜色、形式及位置的差异，治疗师可以通过操控媒材来引导个案的情绪表达。例如通过减少抑郁症个案使用的颜色、颜色的大小和空间排列来促进其情绪表达；通过类似血液的油漆创作唤醒个案的创伤体验。同时，鼓励个案自由探索的治疗师被隐喻为给孩子提供安全依恋的母亲；而愉悦自由的创作过程也极大地缓冲了创伤个案的攻击性，提高了个案对创伤体验的接受度，如受虐儿童被允许摔打黏土和撕卡纸，以表达对紧张或痛苦的依恋关系的真实感受。

3 心理创伤的绘画治疗实践

3.1 创伤幸存者的绘画治疗实践 被虐待是人为灾难中最为常见的。受虐幸存者典型的心理困扰是羞耻感与低自尊。临床治疗中，自我责备和羞耻感越强烈，受虐者就越沉默。绘画治疗更容易让幸存者体验安全、表达创伤。早期的研究聚焦在对受虐幸存者的绘画评估上。Stember是第一个通过绘画来评估性虐待儿童的艺术治疗师。治疗师常通过DAP测验揭示个体的性虐待和身体虐待痕迹，如混乱的身体器官(如细长的胳膊腿、不成比例的头)、缺失的身体部分(如眼睛、手)、过分关注的细节(如放大的生殖器)、扭曲的身体形象、过分弱或粗的线条等。而在个案的家庭动力绘画(kinetic family drawings，KFD)中则可以观察到受虐者所处的家庭系统。更多的研究关注绘画对受虐者的治疗作用，Pifalo[9]、Stace[10]、Becker[11]等发现绘画创作可以帮助性虐待幸存者整合混乱的情绪、释放攻击性、改善躯体满意度以及进行积极自我建设；Angelis[12]利用拼贴画创作帮助家暴妇女减轻复杂创伤带来的恐惧，减少羞耻，提高自尊；Mills等[13]、Ikono-mopoulos等[14]发现绘画治疗有助于帮助目睹家暴儿童修复创伤的内化(退缩、自残)和外化反应(攻击)，增强其心理韧性。

战争创伤带来的心理痛苦破坏了军人们的自我认同感，从而持续影响其现实生活。为了帮助他们，1944年，纽约市现代艺术博物馆的退伍军人艺术中心开始尝试为二战退伍军人提供绘画治疗服务。Golub[15]提出绘画治疗尤其善于处理军人们关于生与死、军人与平民、受害者与勇士的双重矛盾感。Kaimal 等[16]发现绘画治疗可以帮助创伤性脑损伤(TBI)的军人们应对情感表达、社会化以及身心创伤的情感适应困难。面具制作和蒙太奇绘画是最为常用的治疗方案。军人们可以在白色的纸质面具上任意创作，包括涂画、刷漆、粘贴等。“创伤面具”为军人提供了内部焦点和安全的外部载体，帮助他们表达创伤痛苦，可视化被隐藏的创伤情绪(如恐惧、内疚)；作为外化载体，帮助他们与同伴、家人安全地谈论内心体验。蒙太奇绘画(montage paintings)是一种通过分层的非线性叙事方式(通常包括对过去，现在和未来的描述)整合创伤体验的艺术创作方法。创作中，军人们将他们的经历整合成一幅图画，从而整合其解离的创伤记忆和矛盾的自我意识。

边缘和弱势群体(如难民、灾民、流浪者、孤儿、囚犯等)常常遭遇复杂创伤，绘画治疗主要聚焦于提升其心理韧性、实现身份认同和社会适应。自然灾难和政治灾难中的幸存者除了遭遇死亡的威胁，还要面对社会动荡、贫困和排斥。其中儿童青少年的困境尤为突出。由于其情感脆弱、社交缺乏、学业困难且可能伴有语言障碍，绘画叙事疗法和绘画游戏疗法显示出更大的优势。例如，Parr[17]利用半结构化的绘画工作坊帮助台风幸存儿童释放恐惧沮丧和重建认知；“Art for All”公益组织通过合作绘画和手偶叙事的方式帮助汶川地震儿童疗愈创伤，灾后的艺术创作为孩子们提供了一种表达悲伤和应对压力的新方式以及一个新的积极视角，即“幸存者”而不是“受害者”[18]。Ugurlu等[19]、Rowe等[20]分别对叙利亚难民儿童和缅甸难民青少年进行了绘画干预，发现绘画创作促进了难民的安全感、身份认同感、人际互动、文化适应、恢复力、希望感和目标感，参与者不仅报告了创伤症状和情绪障碍(如抑郁和特质性焦虑)的减轻，也感受到学校适应和人际适应的改善。表达愤怒是心理创伤绘画治疗方案中的一项重要目标。例如，Kim[21]创设了愤怒的曼陀罗帮助流浪女童外化创伤和释放愤怒。治疗中，孩子们被允许在空白曼陀罗图案中画出心中愤怒的样子。参与者非常喜欢这个过程，绘制了疯狂的眼睛、锋利的牙齿和深重的颜色。Johnson[22]利用蒙太奇绘画对丧亲儿童和青少年进行了短期干预，青少年群体干预效果更好，参与者在分层创作中不断反思自己与死亡者之间的纽带如何随着时间演变，重新建构悲伤和丧失。Gussak[23]对成年囚犯进行了多次团体绘画干预，干预后参与者在行为功能、情绪状态、服刑态度、社交技能和问题解决能力方面均有显著改善。

3.2 创伤压力的绘画治疗实践 意外伤害、慢性疼痛和无法治愈的绝症对患者及其家庭来说都是一种创伤，常常带来无法缓解的疼痛和压力。1942年，Hill首次将绘画治疗应用于肺结核患者的康复治疗[24]，随后更多的绘画干预项目被开发。已有证据表明，绘画治疗可以减轻患者伴随出现的躯体症状(如生活功能和疲劳)和情绪困扰(如焦虑、抑郁和绝望)，同时提高患者的生活质量及疾病应对技巧(创伤后成长、应对疾病、自我形象)。

艺术创作通过分散疼痛注意力和鼓励情感表达来帮助患者应对创伤带来的压力。作为一种外部刺激，艺术创作通过将注意力转移到创作过程而不是痛苦本身上来分散患者的痛苦。图画让患者以想象的方式塑造了一个暂时逃避现实的庇护所。例如，乳腺癌患者在绘画创作中保持患病前的自我认同[25]。艺术创作鼓励患者表达对疾病的焦虑、无力和绝望，对死亡的恐惧以及对康复的渴望。例如，患癌儿童利用被囚禁的图画表达孤独；利用哭泣的家庭成员图画表达压力[26]。这些被压抑的情感表达有助于患者了解自己的处境并改变对疼痛的认知，增进症状控制感。Rollins[27]发现绘画创作有助于患者更好地了解疾病和身体之间的联系；Scacco等[28]发现在穿刺治疗前参加绘画干预小组的白血病患者无论在手术中还是手术后都形成了更好的应对机制；Woodgate等[26]发现患癌儿童会把自己想象成超级英雄，在图画中与疾病作斗争以减轻心理压力。绘画干预后，患者的焦虑、紧张、愤怒、疼痛、恶心感都有所减轻，也更愿意与医护交流，更愿意结交同伴，表现出更高的治疗依从性和耐受性。

针对创伤压力的绘画治疗干预在内容、形式上都存在较大的异质性。干预的频率从1次单节到22周一次不等，每节课的时间从45分钟到4小时不等。绘画治疗通常以小组形式进行，有几个治疗单元组成，如情绪表达、自我叙述、寻找意义等。自由绘画和主题绘画都有涉及，曼陀罗绘画应用较为广泛。

3.3 替代创伤的绘画治疗实践 替代创伤(vicarious traumatization，VT)又称为继发性创伤压力、共情疲劳，指间接接触创伤幸存者或创伤体验也会产生创伤个案类似的身体、情感和认知症状，包括精疲力竭，失眠和职业倦怠。

Baciu等[29]认为长期接触创伤个案的社会工作者有可能呈现出PTSD症状，比如63.8%的来访者有侵入性想法，43%的人感到惊吓反应过度，39.8%的人表示情绪麻木，29.4%的人经历了轻度的创伤个案的痛苦感觉，而14.5%的人对个案的梦境感到不安。心理咨询师、肿瘤科医护和临终关怀工作者都是VT高风险人群。绘画治疗不仅有助于减轻替代创伤，也有助于促进替代创伤后成长(vicarious posttraumatic growth，VPTG)体验。对于心理咨询师而言，更是一种自我反思的工具。Ifrach等[30]研究了团体绘画治疗对从事家庭暴力和性侵犯咨询的心理咨询师同情疲劳的影响。参与者的同情疲劳和压力自测结果在干预后显著降低，归属感、安全性和幸福感提升。Nainis等[31]，Salzano等[32]研究了肿瘤科护士中绘画治疗的使用。护士自我报告很喜欢创作过程，并感到压力水平的降低，尤其是疲劳感和孤独感。Van Westrhenen等[33]发现，绘画创作可以增进临终关怀工作者的幸福感和创作力，改善与患者的沟通，减轻工作倦怠感。

持续的创伤应激会破坏患者及其家庭的现有生活方式，引起恐惧和混乱。提供情感支持和处理行为问题被认为是家庭照顾者最大的困难。其中，父母和伴侣影响最大。但是多数家庭照顾者不愿意求助心理咨询，因为在面对家人的创伤时他们并不愿意更多地关注自身。艺术创作为他们提供了一个释放压力的合理渠道。Walsh等[34]的研究表明，绘画创作可以降低患癌家庭照顾者的焦虑感和压力，促进积极情绪。由于情绪的协同作用，患者家庭间的互动改善也会给患者带来情绪改善。Councill等[35]利用绘画创作对一位患癌儿童的母亲和姐姐进行治疗。在患癌的确诊、治疗、稳定以及临终的四个阶段中，绘画治疗的作用有所不同，包括提供情感支持、重组与释放焦虑和挫折、提供安全感和控制力和临终关怀与创作纪念物。不仅患者得到情绪释放，被忽视的姐姐也在图画创作中变得平静；而治疗中被保存下来的患者作品被认为是有意义的情感联结。

4 研究局限及展望

绘画治疗的临床实践中存在几点局限。首先，概念需要进一步澄清。如绘画治疗被等同于绘画测验。其次，治疗的有效性需要更严谨的验证。定性研究较定量研究更多，小组划分比较随意，且缺乏与其他治疗方法(如谈话疗法)的比较组；研究多为小样本且存在性别差异(如创伤压力的绘画治疗中缺乏男性样本)；某些研究中多类型指标(如问卷、图画、生理指标)的评定难以确认绘画治疗的实际有效性；由于研究者偏见的可能因素导致绝大多数研究仅报告了阳性结果。第三，研究只关注到治疗的结果，缺乏对绘画治疗过程性因素的深入研究。因此，未来的研究将更多关注绘画治疗的过程性因素的评价。例如，在对创伤治疗的不同阶段，绘画治疗是否持续有效；治疗中的疗愈因子或疗愈机制；治疗过程中的伦理问题。取样的严谨和丰富也是需要注意的问题。