飞行人员神经精神科教学的现状及思考

张 迁，阮 柏，王 瀚，张旭涛，王小成

航空军医是保障飞行安全的医学鉴定人员，航空航天临床医学是培养航空军医的核心课程。航空航天临床医学教学通常分为五大模块，分别为：眼科、耳鼻喉科、神经精神科、内科、外科。五大模块的形成主要与航空环境和飞行因素对人体的影响有关。飞机在高速飞行中所产生的线加速度、角加速度、负加速度、旋转、震动、噪声、应激等以及高空环境中的缺氧、低气压、电离辐射，光线变化等物理学因素都会对人体产生很多不同于地面的影响。其中影响最大的就是上述五大专科疾病，特别是神经精神科疾病。神经系统是人体的中枢管理系统，任何神经系统的器质性或功能性病变如癫痫、发作性睡病等，都会对飞行工作和飞行安全产生极大的挑战。航空航天临床医学课程神经精神科部分目前讲授内容包括神经精神科概论、头痛、晕厥、闭合性脑外伤、睡眠障碍、抑郁症、神经症、癔症。这些内容是多年来教学大纲规定和沿袭下来的内容，然而新的时代、新的飞行器、新的疾病谱等的出现，也为航空航天神经精神科的大学本科教学提出了新的挑战。

1 航空军医学习神经精神科的重要性

神经精神科作为临床课程中较复杂难懂的一门学科，一直是航空航天临床医学课程的教学重点和难点。神经系统是人体的指挥中枢，神经系统发病往往导致出现各种躯体或精神症状，严重威胁飞行安全。飞行工作对神经系统的基本要求包括精神状态正常，自主神经功能正常，无发作性、失能性疾病，无器质性神经系统病变。这四条原则基本上涵盖了影响飞行安全的大多数神经精神类疾病。航空军医是飞行员身体健康和飞行安全的守护者，首先要了解和掌握神经精神科的常见病和多发病，了解这些疾病的发病特点和诊治原则，然后才能做出正确的判断，为飞行鉴定工作提供依据。

另一方面，神经精神科疾病在临床门诊工作中发病率和就诊率越来越高，不仅是神经内科和精神科门诊，全科医学科门诊工作中，头痛、头晕、焦虑、抑郁的就诊率也大幅上升[1]。而航空军医无论是在基层航医室，还是在战区空军医院、联勤保障部队空军医院、特色医学中心医学鉴定科和军医大学附属医院空勤科，其工作性质都类似于全科医师，而且空勤科就诊者的主诉中头痛、头晕、睡眠障碍等主诉也是常见病、多发病。加之近些年我军在面向战场的实战化训练模式下，飞行人员训练强度和训练时长不断增加，长航时飞行、跨昼夜飞行，夜间飞行，跨时区飞行等特殊条件下的飞行训练越来越常态化。导致飞行人员的睡眠，精神心理状态和适应能力面临极大的挑战。目前我军飞行工作强度大、任务重，难度高，飞行人员焦虑、抑郁状态发生不容忽视，如果不加以重视，可发展为抑郁症和严重的睡眠障碍，对飞行绩效和飞行安全造成很大的威胁。

2 神经精神科教学在航空临床医学教学中的现状

航空神经精神科的教学内容近几十年没有大的变化，主要内容还是神经精神科概论、头痛、晕厥、闭合性脑外伤、抑郁症、神经症、癔症。前些年教学改革增加了睡眠障碍的内容，重点讲述阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、失眠和昼夜节律睡眠障碍3个方面的内容，然而随着经济社会的不断发展，疾病谱的不断更新，新问题不断涌现。首先，在神经内科临床实践中，脑血管病成为了神经内科最多见的疾病，尤其是大量无症状性脑血管疾病的存在，显著增加了对飞行安全的威胁。因此笔者计划在后续教学改革中增加脑血管病的学习。其次，在门诊工作中头痛、头晕成了最多见的疾病，头痛、头晕往往和焦虑、抑郁交织存在，需要综合考虑，作出判断。在航空军医培训班课程中，本校尝试增加了头痛、头晕与焦虑、抑郁状态的讨论课，取得了良好的教学效果，计划今后继续开展头痛、头晕与焦虑、抑郁的讨论课，增加学生的学习积极性，让航医自己提供身边的病例，课堂讨论，融会贯通。最后，考虑到飞行员是宝贵的军事资源，目前歼击机飞行员普遍45岁退役，是对飞行员资源的极大浪费，讨论了大龄飞行员的认知发展变化问题，也计划在实践课中增加飞行人员认知功能评价的模块，并在后续的科研工作了继续关注这一问题。

3 航空神经精神科几个重点问题教学的思考与改革

3.1 脑血管病 急性脑血管病也称为脑卒中、中风，是神经内科最常见，最多发的疾病。由于其发病率高，起病急，临床表现多种多样，发病年龄分布广泛，致残率高等特点，在航空医学的选拔与鉴定实践中，应该重视此类疾病的前期预防与选拔鉴定工作。脑血管病发病率逐年增高，且近年来发病呈现年轻化趋势。脑血管病是目前世界上病死率和致残率最高的疾病之一，在中国患者的死亡原因中位列第二位。在飞行人员中脑血管病也时有发现，尤其是无症状性脑梗死容易被忽视[2]。飞行人员脑血管疾病发病平均年龄较普通人群提前5～10年，可能与患者多个危险因素并存有关。由于飞行人员的膳食结构不合理，高热量、高脂肪饮食过多，尤其是近年来飞行人员吸烟、饮酒以及运动体育运动缺乏等现象较为普遍，导致飞行人员血脂含量明显高于地面普通人员，且血脂升高年龄明显早于地面普通人员。在以往的与空军飞行相关的各类人员的航空临床医学体格检查标准中针对脑血管病只简单提到脑血管病不合格，却没有提到具体的筛查脑血管病高危因素的关键技术和方法。如果能研究出一种关键的技术，把脑血管病的高危风险个体筛查出来，就可以有效保障飞行安全。

在以往的航空医学选拔与鉴定工作中，关注脑血管病的危险因素更多是在高血压，高血脂和高血糖等传统危险因素上。随着10余年来影像医学的不断发展进步及临床实践的不断丰富，磁共振血管成像技术被广泛应用到脑血管病的临床诊疗实践中。尤其是临床诊疗前期对脑血管病高危个体血管状态的了解和筛查，早期干预，早期治疗，极大的降低了高危患者的检出率、病死率和致残率。颅内外动脉血管的基本情况是第一个需要了解的危险因素，基本的筛查方法就是颈部动脉血管超声和磁共振颅内血管成像技术（magnetic resonance angiography，MRA），直接MRA不用经静脉注射对比剂，利用血液流动与静止的血管壁及周围组织形成对比而直接显示脑动脉血管，脑部动脉血管的MRA在临床应用已相当普遍。直接MRA由于不用对比剂，简便无创，成本低等优势，对于显示脑动脉血管有很高的实用价值，已成为临床不可或缺的检查方法。MRA与CTA、全脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）比较更具有无创性、安全性，加之无需注射造影剂，对病人无创伤性、无痛苦，亦无辐射性损害，造影剂反应和并发症显著减少，所以特别适合对飞行人员进行筛查和检查。这2个检查能大致了解左右颈动脉、椎动脉、颅内Willis环及其主要分支血管的斑块、变异、畸形、动脉瘤及狭窄的情况。对于飞行人员和飞行学员，了解其颅内血管的基本情况，单是从形态学上就可以避免很多具有先天脑血管畸形和变异，动脉瘤以及脑血管病高危因素的人员从事飞行工作或者继续从事飞行工作，从而保证了飞行安全。

其次，心房颤动和卵圆孔未闭是心源性卒中的常见原因，而心房颤动一般在心电图检查中可能被检出，或者在长程的动态心电图中可以被检出。而卵圆孔未闭在普通的经胸心脏超声检查过程中很容易被漏检，目前在临床上利用经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）发泡试验（TCD发泡试验）可以准确的发现被检者卵圆孔未闭的情况，而且可以了解到右向左分流的程度以及进一步发生脑梗死的可能性。由于这个检查简单易操作，检出率高，预测效果好，目前在国内三甲医院脑梗死的筛查中被广泛应用。同时卵圆孔未闭也是偏头痛的一个重要的独立危险因素，因而筛查出卵圆孔未闭可以同时预防心源性卒中和偏头痛，一举两得。

第三个方便检测的因素就是血液的高凝状态（蛋白C和蛋白S的缺乏）以及脑血管病高危因子血同型半胱氨酸的检测。飞行人员长期久坐，加上现在长航时，高G值的飞行越来越频繁，导致血液在下肢淤积，下肢静脉血回心速度减慢等原因，血液容易出现高凝状态，下肢静脉血栓的几率大幅上升。同时血同型半胱氨酸还是动脉粥样硬化的主要危险因子，并可引发多种疾病。血液中增高的同型半胱氨酸刺激血管壁引起动脉血管的损伤，导致炎症和管壁斑块的形成，最终引起心脏和脑的血流受阻，因此高同型半胱氨酸血症是心、脑血管疾病的一个独立、重要的危险因素。

因此，拟在航空医学体检鉴定教学工作中，综合讨论TCD发泡试验，颈部血管超声和MRA以及血液中蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸浓度的检测，筛选出脑血管病高危因素的个体，为飞行人员航空医学选拔与鉴定提供新的方法和思路。

3.2 头痛、头晕与焦虑、抑郁状态 头痛、头晕症状是目前空勤科、全科医学科、神经内科门诊最常见，最多发的主诉，需要医师仔细地去甄别和判断[3]。排除了中枢神经系统的器质性病变，头痛最常见的类型分别是紧张型头痛、偏头痛、丛集性头痛[4]；而头晕最常见的类型依次是良性阵发性位置性眩晕、持续性姿势性知觉性头晕（过去也成为慢性主观性头晕）、偏头痛眩晕、梅尼埃病、体位性低血压、前庭阵发症、前庭神经元炎、后循环缺血等。其中紧张型头痛和持续性姿势性知觉性头晕往往伴有焦虑、抑郁状态。焦虑症和抑郁症往往相伴而生，临床工作中90%的抑郁症伴有焦虑症[5]。焦虑抑郁状态作为一种心身疾病，是抑郁症前期的一种表现，往往是无症状的，或羞于启齿的，或故意隐瞒的。如何在飞行员群体中早期识别这些焦虑抑郁状态，进行早期干预和处理，将其消灭在萌芽状态，是航空临床医学教学与科研工作的重点和难点。焦虑抑郁状态早期往往表现为睡眠的改变，入睡困难、多梦、早醒等，躯体症状如头痛、头晕、疲乏、食欲改变、精力下降等非特异症状，这些症状逐渐积累和发展，成为焦虑症、抑郁症、睡眠障碍等，对飞行绩效和飞行安全影响极大[6]。目前国内外对于焦虑抑郁状态的早期识别和诊断均缺乏有效方法，仅停留在患者主诉等一些非特异性躯体症状加上焦虑抑郁的量表综合作出判断。一般情况下，患者能够主动寻求医学帮助的时候，往往表明焦虑抑郁状态已对其生活和工作造成了很大的困扰。国内外的一些科研工作目前针对早期抑郁症提出了一些新的早期预警的方法和指标，如抑郁症早期嗅觉的改变、血液中某些特殊的激素、细胞因子等的变化、睡眠结构的变化等，但多数停留在基础研究阶段。笔者拟在教学工作中引入此类常见疾病的讨论课。

3.3 大龄飞行员认知问题 认知能力是人类大脑智能活动的基础，近年来国内外对认知能力的发展研究很快。针对飞行员这一高认知负荷需求的特殊群体，我军现代化军事装备对信息的接受、加工、储存和应用能力提出了更高的要求。飞行员作为一项特殊职业，大龄飞行员是否能够胜任特定机种、特定飞行任务一直存在争议，认知功能是否会因年龄增长而影响飞行安全也是争论的核心问题之一[7]。良好的认知能力是优秀飞行员的重要品质，且飞行员的认知加工方式与普通人亦存在较大差别。有研究表明认知功能随年龄发展而发生变化，认知老化是导致工作能力降低和生活困难的主要原因，且这种认知能力的衰退存在个体差异。飞行驾驶任务也与飞行员的经验密切相关，经验可以在一定程度上弥补生理衰退的影响。由于现有研究缺乏45周岁以上歼击机飞行员的数据，所以很难为年长飞行员认知功能是否衰退的争论提供证据支持。成年人的认知功能在达到最佳水平之后，将出现随年龄增长逐步衰退的趋势。其中，与神经生理结构和功能有关的记忆力、反应速度等衰退较早，与知识、经验有关的逻辑推理能力等衰退较晚。战斗机飞行员的认知功能是否存在上述现象，该现象会对飞行活动产生何种影响，是问题所在。许淑莲等[8]指出成年人记忆力从50岁开始逐渐衰退，70岁时表现更加明显。智力水平从60岁起有所降低，其中，操作水平的衰退出现得要早一些，大约在40岁左右，而语言作业水平由于知识和经验的补偿作用，到70岁时才出现衰退[9]。李德明等[10]指出，表现在认知作业速度方面的年龄差异更为明显。逐级限速的测验方式可以使作业指标变得更加敏感。战斗机飞行员工作负荷的重要成分之一，是在严格时限条件下快速准确地处理信息[11]。因此，良好的认知功能是飞行员必需的基本素质。这也是本校在讨论课中打算讨论和增加的内容，面对目前飞行工作中的热点问题，紧贴部队实际，展开专题讨论，后续可以形成研究课题。