成肇仁治疗胃脘痛常用药对经验

2021-12-01宋紫薇成肇仁

中西医结合研究 2021年3期

宋紫薇成肇仁

湖北中医药大学中医临床学院，武汉 430061

胃脘痛为临床常见病、多发病，其证不外乎虚实两端：实者谓“不通则痛”，多与气滞、食积、湿阻、热郁、寒凝、血瘀等病理因素有关；虚者谓“不荣则痛”，常责之脏腑阴血亏虚。该病症与西医的急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃痉挛等病症类似；中医药治疗本病有明显优势。成肇仁系湖北中医药大学教授，湖北省名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从著名伤寒学家李培生教授，享受国务院特殊津贴。成师从医执教50余载，博采众长，学验俱丰，善用经方、时方治疗内科诸疾及疑难杂症，尤其擅长治疗脾胃病。成师对于胃脘痛辨证精准，药对应用灵活，临床疗效甚好。笔者有幸随侍临证，获益良多，兹择其药对数则，以飨同道。

1 理气类

1.1 疏肝和胃-佛手、香橼

佛手、香橼皆为辛苦酸温之品，同入肝、脾、肺经，具有疏肝理气、宽中、燥湿化痰的功效。明清以前因二者性味相似，多作同一物质而出现药材混用之象，明清以后明确将佛手与香橼分列，并比较二者功效差别。其中佛手还入胃经，《滇南本草》[1]言其“补肝暖胃，止呕吐，消胃家寒痰，治胃气疼，止面寒疼，和中，行气”，佛手疏肝理气、止痛、止呕之力胜于香橼；香橼兼能开木气之郁滞，燥湿化痰胜于前者，《医林纂要》载其“治胃脘痛，宽中顺气，开郁”。唐宗海《血证论》[2]曰：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，肝、胃同居膈下，生理、病理方面联系紧密，肝之疏泄功能会影响胃之受纳腐熟。若肝胃失调，则会出现木旺克土、木郁土壅、土虚木乘等病理情况，患者症见胃脘连胁胀痛不适，伴喜叹息、脉弦，常因情志不舒诱发或加重，女子还可出现胸部胀痛、月经不调等症。遵清代医家叶天士“肝为起病之源，胃为传病之所，醒胃必先制肝，培土必先制木”之旨，成师常以四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散化裁，并于方中加入佛手、香橼，二者相须为用，相得益彰，使疏肝调气、和胃止痛之力倍增，以肝胃同治。成师常用剂量：佛手10 g，香橼10 g。

1.2 降气消胀-厚朴、炒枳壳

厚朴苦辛温，归脾、胃、肺、大肠经，具有燥湿、行气、消积、化痰平喘的功效。《医学衷中参西录》[3]言：“厚朴，治胃气上逆，恶心呕哕，胃气郁结胀满疼痛，为温中下气之要药。”枳壳苦辛酸，性微寒，归脾、胃经，功善理气宽中、行滞消胀，《药性论》[4]谓其“主肠风痔疾，心腹结气，两胁胀虚，关膈拥塞”。胃为水谷之海，以通为用，以降为顺，与脾同居中州，乃人体气机升降之枢纽，脾升则健，胃降则和，此其一也；随着现代生活水平的提高，今人多嗜食肥甘厚腻之品，易内生痰湿浊气，此其二也。故成师治疗胃脘病喜用通降下气之药使上逆之浊阴得以下行，以复胃腑之功能。厚朴降气下行、辛而外散，枳壳行气宽中、酸而有收敛之势，二者合用，辛散酸收、疏敛有度、寒温并用，对于脘腹胀痛、恶心呕吐、嗳气呃逆等证属气机不畅、气机上逆者尤宜。枳实气锐力猛，故以麸炒枳壳代之，破气力缓，更擅宽中除胀。因二者下气破滞，恐有动胎之弊，故孕妇慎用。成师常用剂量：厚朴10～15 g，炒枳壳10 g。

1.3 行气消食-炒莱菔子、焦槟榔

莱菔子味辛甘性平，归脾、胃、肺经，具有消食除胀、降气化痰的功效。《滇南本草》云其“下气宽中，消膨胀，降痰，定吼喘，攻肠胃积滞，治痞块、单腹疼”。槟榔为我国“四大南药”之首，味苦辛性温，归胃、大肠经，具有杀虫、消积、行气、利水、截疟的功效，李时珍言其“除一切风、一切气，宣利脏腑”。莱菔子性平，消食导滞无破气之忧，《本草纲目》有载“莱菔子之功，长于利气。生能升，熟能降”，临床成师常炒用，取其通降之性，降气的同时还可通便，使积滞从大便而去。槟榔为疏利透达之品，温病湿热秽浊之邪郁闭在半表半里时常用之，能行气利水，对湿阻气滞效果更佳。因其性温故湿邪化热时不宜用；又因其生用力峻，恐伐脾胃正气，成师强调应炒黄或炒焦用，以缓和药性。焦槟榔与焦三仙又合称焦四仙，其消食化积之力自显。炒莱菔子与焦槟榔配伍合用，行气、消积、除胀力佳，对于食、湿、积滞所致的腹痛腹胀、便秘、嗳腐吞酸、食少纳呆等症疗效甚好。成师常用剂量：炒莱菔子10 g，焦槟榔10 g。

2 化湿类

2.1 燥湿平胃-苍术、厚朴

苍术、厚朴均为化湿药，为辛苦温燥之品。苍术入脾、胃、肝经，具有燥湿健脾、祛风散寒、明目的功效，《本草从新》云其“燥胃强脾，发汗除湿，能升发胃中阳气，止吐泻，逐痰水”。苍术辛香发散，走而不守，内可化脾胃之湿以健运中焦，外可散风寒湿邪以发汗透表，祛表里一身之湿，《本草正义》言：“凡湿困脾阳……非茅术芳香猛烈，不能开泄……脾家湿郁……茅术一味，最为必须之品。”厚朴一能除无形之湿，二可消有形实满。苍术和厚朴在临床常配伍使用，行气以除湿，燥湿以运脾，为湿滞脾胃之主方“平胃散”中的君臣药，常用于治疗湿阻中焦所致的胃脘疼痛、脘痞腹胀、口淡食少、舌苔厚腻等症。因二药辛苦温燥，容易劫伤阴津，临证应须细察患者舌象，观其津液盛衰酌情使用。成师常用剂量：苍术10～15 g，厚朴10～12 g。

2.2 化湿行气-砂仁、木香

砂仁味辛性温，归脾、胃、肾经，有化湿开胃、温中止泻、理气安胎之功。《玉楸药解》言其“和中调气，行郁消滞，降胃阴而下食，达脾阴而化谷，呕吐与泄泻皆良，咳嗽与痰饮俱妙”。木香辛苦性温，归脾、胃、大肠、三焦、胆经，功善行气止痛、健脾消食。《日华子本草》载其“治心腹一切气，止泻，霍乱，痢疾，安胎，健脾消食……呕逆反胃”。二者同入脾胃经，均为辛散温通之品，砂仁温化寒湿，行气消滞，为醒脾调胃要药；木香辛香能行，味苦能泄，通利三焦与肝胆气机，还可行大肠滞气，为气分要药。六君子汤加砂仁、木香即香砂六君子汤，其乃成师治疗脾虚湿阻气滞之胃脘病的基础方。该方健中有消，行中有补，还能减轻补益药腻胃与滞气之弊，使补而不滞。成师常用剂量：砂仁6 g，木香6 g。

3 制酸止痛-黄连、吴茱萸

黄连味苦性寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，功善清热燥湿，泻火解毒。《本草备要》言其“入心泻火，镇肝凉血，燥湿开郁，解渴除烦，益肝胆，浓肠胃”。吴茱萸味辛苦性热，有小毒，归肝、脾、胃、肾经，功善散寒止痛、降逆止呕、助阳止泻，《本草便读》曰：“其性下气最速，极能宣散郁结，故治肝气郁滞，寒浊下踞，以致腹痛疝瘕等疾，……呕吐吞酸胸满诸病，均可治之。”黄连大苦大寒，最能泻火，尤入心、肝、胃经，协同引经之药以泻热开痞；寒热错杂之痞证要方“半夏泻心汤”中即用此药。吴茱萸辛热苦泄，专入厥阴肝经，辛散能行气解郁，性热可散寒止痛，苦泄以降逆制酸、止呕止痛。吐酸一证常与胃脘痛兼见，也可单独出现。黄连与吴茱萸配伍即“左金丸”，适用于肝火犯胃之胃脘疼痛、吞酸嘈杂等症。二者合用，寒热并调，治肝安胃，标本兼顾，如汪昂所言：“泻火而不至凉遏，降逆而不碍火郁，相反相成，使肝火得清，胃气得降。”成师认为左金丸用以制酸效佳，不论寒热皆可用之，且临床多见寒热错杂之证，只需根据寒热多少调整二者用量配比，灵活使用即可。热多寒少者，黄连与吴茱萸用量比为2∶1，常用剂量：黄连6 g，吴茱萸3 g，热象重者黄连可加至8～10 g；寒多热少者，黄连与吴茱萸用量比为1∶1或1∶2，常用剂量：黄连3 g，吴茱萸3 g或6 g，单纯虚寒性胃脘痛仍可使用少量黄连清泄之，因“沉寒之中必有伏阳”故也。

4 温胃止痛-高良姜、炙香附

高良姜味辛性热，归脾、胃经，具有温中止呕、散寒止痛之功。《名医别录》[5]言：“高良姜，大温，主治暴冷，胃中冷逆，霍乱腹痛”，为祛寒湿、温脾胃之药。香附味辛微苦微甘性平，归肝、脾、三焦经，具有疏肝解郁、理气宽中、调经止痛之功。《本草分经》云其“通行十二经、八脉气分。调一切，气能引血药至气分，而生血，解六郁，利三焦，消积调经”。姜有生姜、干姜、炮姜、高良姜之分，前三者为同一物质仅炮制方法不同，四者均有温中散寒、止痛止呕之功，然其侧重不一。生姜功擅长解表、止呕，干姜重在温里寒兼回阳通脉，炮姜专攻温经止血，高良姜温胃散寒力强。对于中焦虚寒，干姜与高良姜皆可用之；干姜偏于温脾阳，脾虚寒冷痛、泄泻常用，功专温里，为温中要药；高良姜偏于散胃寒，胃脘冷痛常用，《本草求真》言：“(良姜)虽与干姜性同，但干姜经炮经制，则能以去内寒，此则辛散之极，故能以辟外寒之气也。”香附有“气病之总司，女科之主帅”之美誉，主入肝经，苦能疏泄，辛香而散，微甘能和，因其性平而无辛温燥烈之品伤阴耗气之弊，故可频用于开肝气之郁结，醋炙后疏肝止痛力倍增。高良姜与香附配伍即“良附丸”，主寒主滞，温中散寒，疏肝和胃，理气止痛，常用于治胃寒肝郁、寒凝气滞之脘腹胀痛。成师擅用“良附”源于焦树德老师治疗顽固性胃脘痛的经验效方“三合汤”，常用剂量：高良姜10 g，炙香附10 g。

5 祛瘀止痛-丹参、檀香

丹参味苦性微寒，归心、肝经，功善活血祛瘀、通经止痛、清心除烦、凉血消痈。《神农本草经》言其“主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚；破癥除瘕；止烦满；益气”。檀香味辛性温，归脾、胃、心、肺经，功善行气止痛、散寒调中。《玉楸药解》云檀香“治心腹疼痛，消瘕疝凝结”，《本经逢原》言：“(檀香)善调膈上诸气，……兼通阳明之经，郁抑不舒、呕逆吐食宜之。”丹参性微寒，为亦补亦泻之品，历有“一味丹参，功同四物”之说，其能通血脉而调经水，为经产疾病要药，也常用于各种血瘀之证。檀香性温、香气浓厚，温可散寒，芳香行散，对于胸腹寒凝气滞之疼痛尤宜。二者共同配伍，气血同治，寒温并用，常用于治疗脘腹刺痛，痛处固定不移，舌暗或见瘀斑、瘀点，女子或伴月经后期、痛经、经色暗黑、血块多等症。成师擅用丹参配伍檀香因于“丹参饮”，该方出自《时方歌括》[6]“丹参饮，治心痛、胃脘诸痛多效，妇人更效”，又因“胃病久发，必有聚瘀”，故遣方用药上常注意活血祛瘀药的运用。成师常用剂量：丹参15 g，檀香6 g。

6 缓急止痛-炒白芍、炙甘草

白芍味苦而酸，功善敛阴止汗，成无己言：“芍药之酸收，敛津液而益荣”；其专入厥阴肝经，《金匮要略》云“肝之病，补用酸”。白芍偏益肝之阴血，滋阴养血调经，为女科常用，四物汤是也；又因其入脾，可抑肝阳而敛脾阴，柔肝理脾，缓急止痛，痛泻要方是也。白芍平肝敛阴常生用，养血柔肝止痛常炒用。甘草又名国老，味甘性平，归心、肺、脾、胃经，甘能补脾胃而健中气，可缓疼痛而解挛急，亦能和诸药而平药性；清热解毒宜生用，补中缓急、调和药性宜炙用。成师善用白芍配伍甘草可参见《伤寒论》第29、30条所载芍药甘草汤方，原方为阴虚见“脚挛急”所立，芍药与甘草相配，酸甘化阴，滋阴解痉，其脚即伸。然二者合用治腹痛如神，《伤寒论》第279条载：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”[7]，桂枝加芍药汤实为桂枝汤倍用芍药，一是取芍药甘草汤之意以酸甘化阴，缓急止痛；二是白芍用于痛证尤切，如《神农本草经》云：“芍药主邪气腹痛，除血痹”，增其剂量以合脾通络，又可养血柔肝，对于脾络瘀滞或血虚肝郁胃痛用之，其症自止。成师常用剂量：炒白芍15～60 g，炙甘草6 g。