黄光英教授运用补肾益气活血法辨治产后抑郁症经验*

吴 笑 董浩旭 张明敏 陈 琢

华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合科，武汉 430030

妊娠和分娩是女性一生中经历的重要事件，产后抑郁症(postpartum depression，PPD)是妇女产后常见的心理健康问题，系指产褥期(尤其是产后1周内)发生的重度抑郁症。有资料显示，美国每年约有11.5%的新生儿母亲遭遇这一困扰[1]。PPD临床症状多表现为沮丧、焦虑、易怒、哭泣、睡眠障碍(不包括与照顾婴儿相关的睡眠障碍)，或对婴儿的健康和喂养过度关注，且大约有20%PPD妇女会出现自杀念头[2]。PPD既不利于产妇身心健康，也不利于婴儿远期生长发育[3]，给产妇及其家庭和社会带来沉重心理和经济负担。黄光英教授师承我国中医(妇科)大师刘云鹏教授和著名老中医(妇科)黄云樵教授，现已从事中西医结合妇科临床、教学、科研工作50年余，在中西医结合妇科领域积累了丰富的经验，科研成果丰硕。黄师于20世纪90年代创造性提出“补肾益气活血法”，并将其广泛应用于多种妇科常见病和疑难病的临床诊治。笔者有幸跟师学习，现将其运用补肾益气活血法治疗PPD的临床经验整理总结如下。

1 PPD中医病因病机

PPD为现代病名，因其在产后发病可归于产后诸症，属中医“郁病”范畴。PPD的有关阐述在中医古籍中多次提及，如《诸病源候论·产后风虚瘀狂候》较早论述了类似产后抑郁的病症。《妇人大全良方》分列有“产后癫狂、产后狂言谵语如有神灵、产后不语、产后乍见鬼神”等方论。《陈素庵妇科补解》载：“常症惊悸，虽属心血虚衰，不过忧思郁结所致。”《万氏妇人》提及：“心主血，血去太多，心神恍惚，睡眠不安，言语失多。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》言：“产后血虚，心气不守，神志怯懦，故令人惊悸，恍惚不宁也。”《经效产宝·产后心惊中风方论》云：“产后心虚，忪悸不定，乱语错误，精神恍惚不主，当由心虚所致。”《陈素庵妇科补解·产后恍惚方论》云：“产后恍惚，由心血虚而惶惶无定也。心在方寸之中，有神守焉，失血则神不守舍，古恍惚无主，似惊非惊，似悸非悸，故安而忽烦，欲静而反忧，甚或头旋目眩，坐卧不安，夜则更加，饥则尤剧……”《证治准绳》中亦有“产后心神恍惚，言事失度，睡卧不安”的描述。本病的发生与产褥期生理、病理特点相关。中医认为产后女性的生理特征为“阴血骤虚，阳气易浮”及“多虚多瘀”，产后抑郁的主要发病原因在于产后精血亏虚，五脏失于濡养导致五志之火内动扰乱神明，进而肝气郁结，出现情绪低落、抑郁寡欢等表现。

2 PPD中医治法治则

中医对PPD的治疗重在辨虚实及气血，分而治之。临证需细心观察早期情志异常的改变，以防病情加重。《陈素庵妇科补解》在“产后发狂方论”中指出：“产后发狂，其故有三：有因气虚心神失守，有因败血冲心，有因惊恐，遂致心神颠倒……因血虚者，辰砂石菖蒲散。败血冲心者，蒲黄黑荆芥散。因惊者，枣仁温胆汤。总以安神养血为主。”明代《万氏妇人科》曰：“心主血，血去太多，心神恍如见鬼神，俗医不知以为邪祟，误人多矣，茯神散主之。”又云：“产后虚弱，败血停积，闭于心窍，神志不能明了，故多昏愦。又心气通于舌，心气闭则舌强不语也。七珍散主之。”清代《医宗金鉴·妇科心法要诀》指出：“产后血虚，心气不守，神志怯弱，故令惊悸，恍惚不宁也。宜用伏神散……若因忧愁思虑，伤心脾者，宜归脾汤加朱砂、龙齿治之。”因此，PPD病因病机可总结为：心脾两虚(心血不足)、肝气郁结，瘀血内阻，特点为“多虚多瘀”。病位与脾、肝、肾关系密切。

3 补肾益气活血法则在PPD中的应用

黄光英教授擅长运用补肾益气活血与疏肝安神治则治疗PPD。黄教授认为产妇产时失血，气血亏虚，致心血不足，心神失养，神明失守；若又素性忧郁，心虚胆怯，气机不畅，复因产后血虚，致肝血不足，肝失疏泄，肝不藏魂，魂不守舍。肝的疏泄功能和脾的运化功能相互为用，肝藏血与脾统血相互协调，影响着女性的生理机能。脾阳不足则气血化生乏源，同时肝血化生不足，可致心神失养。又因肝肾同源，藏泄互用。肾阳为一身阳气之根，而抑郁症以抑郁、功能低下、“不动”为主要表现，可见其发病与肾阳虚亦密切相关。有研究认为肾阳虚可导致下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱和单胺类递质含量变化，从而引起抑郁症[4]。因此PPD的治疗首先应注重补肾。根据阴阳互根原则，温补肾阳的同时，应兼滋补肾阴。此外，产后“多瘀”亦不可忽视。产后元气亏虚，加之哺育幼孩、劳倦耗气，气虚无以行血，致血行迟缓、涩滞；血滞成瘀，瘀血停滞，上攻于心，心神不宁。又因产后气虚无力运血，致瘀血停滞胞宫，败血上攻，扰乱心神，神明失常故见产后情志异常。针对瘀血内阻型PPD，黄教授善用活血药物，因气为血之帅，气行则血行，临证用药常配伍益气之药。常用方药为黄芪、党参、熟地黄、山药、当归、白芍、川芎、丹参、白术、茯苓、柴胡、酸枣仁等，其中熟地黄补肾填精为君；黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气，助地黄补肾填精，君臣配伍，补肾益气相得益彰；川芎、丹参清胞宫瘀血；柴胡、酸枣仁疏肝安神；诸药合用，共奏补肾益气、疏肝通络、养血安神之功效。此外，黄教授在治疗中也会运用针灸疗法，针药结合以提高疗效。同时又强调中西医结合，对于中药疗效不佳或抑郁症状严重或愿意服用西药的患者，推荐使用抗抑郁药物治疗。此外，黄教授常说，“女子以肝为用”，肝木调达则经血按时而下，孕育顺畅；情志舒畅则百病远离；故在日常接诊中，注重对患者进行心理疏导，以帮助排解患者郁闷情绪，增强治疗信心。

4 验案举隅

患者刘某，女，28岁，2019年10月初诊。主诉：因乳汁过少感焦虑烦躁2月。自诉2月前顺产后，乳汁分泌不畅，奶水过少，长辈给予压力，投喂食用各种催奶汤后仍奶水不佳，感焦虑烦躁，伴睡眠欠佳，多梦，时有腰酸，曾独自哭泣，深深自责，丈夫劝慰后仍无明显缓解，与家人关系紧张。刻下：患者神志清，精神可，现无明显恶露，情绪焦虑、烦躁，食欲尚可，二便调，舌淡红，苔薄，脉弦数。脉证合参，辨证属产后抑郁肝气郁结证。以补肾益气、疏肝解郁、镇静安神为治疗法则。方药如下：熟地20 g，当归20 g，白芍20 g，黄芪30 g，党参15 g，麸炒白术10 g，茯苓10 g，柴胡20 g，酸枣仁15 g，合欢皮20 g，炙甘草6 g；共7剂，为免煎剂，1剂/天，分2次冲服。同时嘱患者多与朋友、家人倾诉，可适量运动，注意饮食，不必强求母乳喂养。1周后患者复诊，诉目前仍有情绪焦虑烦躁，但频率有所减少，睡眠有所改善，仍多梦，要求服用中药促进乳汁分泌。守上方加川芎10 g，王不留行15 g，通草10 g，继服7剂。再次嘱患者多与丈夫沟通，同时嘱患者家属多给予心理支持，将关注力从婴儿转移至产妇，切忌给患者施压。后患者未再复诊，1月后电话随访，患者诉现选择混合喂养，已无明显焦虑烦躁情绪，与家人关系和谐，因照顾婴儿，睡眠仍欠佳，但无多梦，偶有因劳累易腰酸；嘱患者多注意休息，饮食均衡，不适随诊。

5 小结

PPD的病因病机与脾、肝、肾关系密切，补肾益气活血法则在其中应用广泛。例如，李秀玲[5]采用益气养血安神方联合耳穴治疗心脾两虚型产后抑郁，取得良好疗效。银萍[6]采用参归仁和剂治疗产后抑郁，可有效改善产后抑郁患者的抑郁情绪，且安全有效，参归仁和剂由人参、当归、酸枣仁组方，具有大补元气、养血活血、宁心安神的作用，体现益气活血法则的运用。补气类中药具有大量苷类及多种微量元素，这些苷类及微量元素能够明显改变肠内益生菌结构，促进肠黏膜损伤的修复，改善抑郁行为[7]。胡思荣应用柴胡加龙骨牡蛎汤、桃核承气汤治疗初产妇产后抑郁，体现活血化瘀治则[8]。上述病案中，患者因产后缺乳出现情绪障碍，而情绪障碍影响睡眠以及泌乳素分泌，又会加重产后缺乳，形成恶性循环。采用补肾益气活血联合疏肝安神法治疗后，患者焦虑、抑郁情绪得到缓解，生活质量明显改善。临床实践中除了中药治疗外，针灸治疗或针灸联合心理干预治疗亦应用广泛。可见，中医治疗PPD具有价廉、毒副作用少、易于接受、个体化等诸多优点，临证中应注重辨证论治，帮助患者平稳度过产后这一重要阶段，促进生理及心理健康。