丁丽仙教授从阴虚血热论治月经先期经验*

沈国凤 丁丽仙 郑红艳

1贵州中医药大学研究生院，贵阳 550000

2贵州中医药大学第一附属医院妇科，贵阳 550001

月经先期是以月经周期异常为主要临床表现的疾病，指月经周期提前7 d以上，甚至10余天一行，连续3个周期以上者，亦称为“经期超前”“经早”等，西医学中的月经频发可参照本病进行辨证治疗[1]。中医学认为，月经先期多责之于气虚、血热，气虚则统摄无权，冲任不固；血热则热扰冲任，伤及胞宫，血海不宁，均使月经先期而至，治则重在清热益气调经[2]。调查[3]发现，不同程度的月经先期者约占所调查人群的7.2%～10%左右，并多发生于育龄期女性。其发病机制较复杂，可能与房劳多产、情绪、生活方式等因素有关，若未及时治疗可使病情加重、难以治愈，甚至引起流产、崩漏、不孕等[4-5]，严重影响现代女性的学习、生活及身心健康，重视月经先期的治疗十分必要。丁丽仙教授，女，主任医师、教授、硕导，系第一批国家级名老中医丁启后教授学术继承人、丁氏妇科流派第十代传人、全国第六批老中医药专家学术继承指导老师、全国中医妇科名师。现将导师丁丽仙教授从“阴虚血热”论治月经先期的临床经验进行总结，并分享典型医案2则。

1 月经先期的源流

月经先期最早记载于《金匮要略》：“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”。土瓜根性味苦、寒，为祛瘀利尿药，与虫合用祛瘀消肿，复以桂枝芍药调荣卫，并治腹满痛，故土瓜根散主治瘀血有热而腹满痛者。可见张仲景认为妇人经血不调、经期提前者多为血热，虽未明确提出月经先期病名，却使后世对月经先期有了一定认识。《妇人大全良方》曰：“过于阳则前期而来”，首次正式提出月经先期的病名。《万氏妇人科》记载：“不及期而经先行”，并进行辨证论治，为月经先期作为一个病证开创了先例。

2 月经先期的病因病机

中医学认为，月经先期主要病机是气虚、血热。气虚则统摄无权，冲任不固，分为脾气虚、肾气虚；血热则热扰冲任，伤及胞宫，血海不宁，有阴虚血热、阳盛血热、肝郁血热；均可使月经先期而至[1]。但后世许多医家多推崇“先期属热”之说，如《丹溪心法》有“经水不及期而来者，血热也”。《傅青主女科》曰：“先期而来少者，火热而水不足也”。《苍生司命》中“经水先期，多属血热”。由上可知，若素体阴虚，津液亏损，阴虚阳亢，虚热内生，热扰冲任，冲任不固，血海不宁，则致月经先期而至。

3 月经先期的治疗

月经频发是妇科的常见病及多发病，西医临床常用雌、孕激素序贯疗法联合止血药物以补充黄体功能、促进卵泡发育、调整月经周期[5]。近期疗效尚可，但停药后易复发，药物选择上亦需谨慎，易导致子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌、心脑血管疾病及血栓性疾病等[6]。中医对该病的治疗，大多医家则以辨证论治、整体观念为基础，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，重在治本以调经及改善临床症状，调整肾-天癸-冲任-胞宫轴，以达治疗效果。诸多临床研究[7-9]显示，中医药治疗本病具有疗效显著、副作用小、患者依从性好等优势。

4 丁丽仙教授治疗月经先期经验方

丁丽仙教授认为，女性因经、孕、产、乳等生理特点“数脱于血”，或房劳多产、久病失养等，易致阴液亏损，虚热内生，热扰冲任，经血失其固摄而妄溢，加之平素情志不畅、饮食不节等，致使经血提前。丁教授认为，临床上月经先期患者以阴虚血热证为多见，故导师常应用其经验方养阴清热固冲汤治疗阴虚血热型月经先期，临床疗效显著。该方由生地黄、地骨皮、阿胶、墨旱莲、女贞子、续断、枸杞子、乌贼骨、山茱萸、山药、麦冬、白芍组成。方中生地黄滋补肾阴，凉血清热；地骨皮能清骨中之热，还能入血分，清血分之内热；两者合用，能清热凉血，二者相得益彰，以应“壮水之主，以制阳光”之效。阿胶滋阴补血；女贞子、墨旱莲滋肾阴，清虚热，补中有清，固本以调经；枸杞子、续断滋补肝肾，益精血；五药合用以补肾阴滋肾水，使血海充盈，经血满溢。山茱萸、乌贼骨合用以行滋补肝肾、收敛止血之效。白芍、山药、麦冬补益肝之阴血，养血敛阴生津，以达培本清源之功。诸药合用，共奏养阴清热、补益精血、固冲调经之效，应证“水盛而火自平”。该方临床应用过程中，若伴气虚者，选加黄芪、党参、白术等；失眠多梦者，选加酸枣仁、百合、茯神、首乌藤、远志等；大便干结者，选加肉苁蓉、玄参、火麻仁、麦冬等；咽干口燥者，选加玉竹、石斛、五味子、天花粉等。

5 病案举隅

案例1：王某，女，36岁，已婚，因“月经先期7月余”，于2020年6月2日初诊。患者连续月经周期提前7月余，一般提前8～11 d。既往月经周期28～30 d，经期3～5 d，经量可，色红。于外院行“戊酸雌二醇+黄体酮”治疗3个周期，停药后正常月经周期来潮1次，后又再次复发。末次月经19 d来潮，现行经第2天，伴口燥咽干、五心烦热、腰膝酸软，急躁易怒，小便色黄，大便不畅，舌红，苔薄少津，脉细弦数。患者平素工作压力较大，长期熬夜。孕4产2，末次月经(last menstrual period，LMP)2020年6月1日。西医诊断为排卵性异常子宫出血，中医诊断为月经先期(阴虚血热)，治以养阴清热、补益精血、固冲调经，予以养阴清热固冲汤加味，方药组成为生地黄15 g，地骨皮12 g，麦冬12 g，阿胶15 g，白芍15 g，女贞子12 g，墨旱莲12 g，海螵蛸15 g，续断15 g，枸杞15 g，山药15 g，山茱萸12 g，五味子12 g，石斛15 g，川楝子15 g，郁金15 g。水煎服，每日1剂，3次/d，月经第5天开始服药，1周复诊；当日开始监测基础体温，于高温相后5～8 d查女性激素6项。嘱患者规律作息，调畅情志。

2020年6月10日二诊，患者诉服药后腰膝酸软、口燥咽干、五心烦热、急躁易怒等症状较前有所改善，续上方服至经来。

2020年6月26日三诊，患者诉上述症状较前明显改善。目前月经第3 d，月经周期23 d，高温相10 d，于高温相第6 d查性激素6项：孕激素(progestogen，P)24.5 nmol/L，卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)7.75 mIU/mL，黄体生成素(luteinizing hormone，LH)9.76 mIU/mL，催乳素(prolactin，PRL)470.24 uIU/mL，睾酮(testosterone，T)1.48 nmol/L，雌二醇(estradiol，E2)30.92 pg/mL。患者孕酮偏低，符合本病特点，原方续服至经来。

2020年7月23日四诊，末次月经26 d来潮，经行第4天，上述症状已无不适，高温相12 d，效不更方，服至经来。

2020年8月25日五诊，末次月经周期29 d，5天净，高温相14 d。复查女性激素6项：P 43.52 nmol/L，FSH 13.01 mIU/mL，LH 11.15 mIUmL，PRL 371.61 uIU/mL，T 1.06 nmol/L，E2106.34 pg/mL，孕酮值较前升高至正常，余正常。随访3个月，患者诉月经周期恢复正常。

案例2：方某，女，35岁，已婚，因月经周期提前5月余，于2020年8月21日初诊。患者5个月前因“黄体囊肿破裂”于外院行“腹腔镜”手术，术后月经周期提前，以9～10 d为主。既往月经周期28～32 d，经期4～6 d，量可。末次月经20 d来潮，4 d净，伴口干唇燥、腰膝酸软，夜间手足心热，寐而不酣，时寐时醒，舌质红，苔薄少津，脉细弱。平素喜食辛辣。孕3产1，LMP为2020年8月16日。西医诊断为排卵性异常子宫出血，中医诊断为月经先期(阴虚血热)，治以养阴清热、补益精血、固冲调经，予以养阴清热固冲汤加味，方药组成：生地黄15 g，山药15 g，地骨皮15 g，续断15 g，枸杞15 g，麦冬12 g，白芍15 g，阿胶15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，山茱萸12 g，海螵蛸15 g，酸枣仁30 g，茯神15 g，青蒿12 g。水煎服，每日1剂，3次/d，服至月经来潮；嘱患者开始监测基础体温，于黄体中期查女性激素6项。嘱患者少食辛辣燥热之品。

2020年9月11日二诊，患者为月经第3 d，服药18 d后月经24 d来潮，高温相11 d。查性激素6项：P 41.02 nmol/L，FSH 3.10 mIU/mL，LH 5.25 mIU/mL，PRL 142.50 uIU/mL，T 0.461 nmol/L，E2151.50 pg/mL。上述症状均较前减轻，孕酮值符合黄体中期的正常值范围下限，余正常，月经第5天开始服药，原方续服至经来。

2020年10月11日三诊，5 d前月经来潮，周期27 d，4 d净，高温相13 d。上述症状明显改善，继予原方服至经来。

2020年11月9日四诊，末次月经30 d来潮，经行5 d，高温相14 d。复查性激素6项：P 69.26 nmol/L，FSH 5.44 mIU/mL，LH 7.07 mIU/mL，PRL 171.32 uIU/mL，T 0.73 nmol/L，E2117.28 pg/mL。孕酮值较前升高，余正常。方不更张，服至经来。随访3个月，患者月经周期恢复正常。

按语：以上2则案例均为月经先期阴虚血热型，患者平素工作及家庭压力大，长期熬夜，加上多孕多产，耗血伤阴，致精血亏虚，阴水不足，虚热内生，冲任不固，血海不宁，经血失制，致月经先期。导师以经验方养阴清热固冲汤治疗，着重养阴壮水，水足则热自消，以养阴清热、补益精血、固冲止血以获调经之效，取《傅青主女科》“治之法不必泄火，只专补水，水既足而火自消矣”之意。案例1患者素体阴虚，肝失所养，疏泄失常，急躁易怒，养阴清热固冲汤加川楝子、郁金以疏肝泄热；口干明显加五味子、石斛滋阴清热，生津止渴。案例2患者夜间手足心热、失眠多梦明显，养阴清热固冲汤加青蒿以退虚热；酸枣仁、茯神以安神助眠。导师亦指出，月经前期与现代育龄女性的生活饮食、作息方式及工作压力等密切相关，治疗用药的同时应予以心理疏导及生活方式指导。经过系统治疗后，患者月经周期恢复正常，临床症状明显改善，基础体温高温相恢复正常，可能是与“养阴清热固冲汤”可改善黄体功能、升高孕激素的作用有关，从而达到较好的治疗效果。

6 结语

月经先期是临床中月经病的常见病，以育龄期妇女多见，病情迁延不愈可发展为流产、崩漏、不孕等，严重影响患者的正常生活及身心健康。本病多由气虚、血热引起，临床常根据月经的经量、经色及伴随症状辨证论治。考虑现代女性工作及生活压力大、情志不舒，又有房劳多产等，故导师在辨证论治的基础上，灵活运用其经验方养阴清热固冲汤加味从“阴虚血热”论治月经先期，并注重心理疏导及生活方式指导，可有效改善其临床症状，有效调节血清性激素，使月经按期来潮，其诊疗思路值得借鉴。