埋线法重睑成形术研究进展
2021-12-01张之璐王永前
张之璐 王永前
【提要】 重睑成形术是整形外科最常见的手术之一,方法多样。埋线法是一种非切开方法,其术式历经改良且各具特点。本文就重睑成形原理、埋线法的适应证、优缺点、术式改良及埋线法联合应用的研究进展进行综述。
东亚人重睑率仅为50%[1],因此重睑成形术是我国整形外科最常见的手术之一。手术方法包括切开法、埋线法和小切口法。埋线法历经改良,术式诸多,且各具优点[2]。本文就重睑原理、埋线法重睑成形的适应证、优缺点、术式及改良以及埋线法的联合应用进行综述。
1 重睑原理
重睑,俗称双眼皮、双重睑,指上睑皮肤于睑板上缘水平的一条与皮纹走向一致的横弧形浅沟。目前,常用的重睑成形术原理主要是基于自然重睑形成的理论和学说。最早为Sayoc[3]于1956 年提出的提肌腱膜插入上睑真皮理论,上睑提肌腱膜发出纤维穿越眼轮匝肌直抵上睑皮下,上睑提肌收缩时通过附着的腱膜牵拉上睑皮肤出现皱襞形成重睑。亚洲人上睑提肌腱膜分前后两层,后层的前表面纤维与上睑皮下确有联系[4]。Zhang 等[5]研究发现,提肌腱膜以分层的方式插入皮下组织。Saonanon等[6]对亚洲人单、重睑结构进行对比发现,单睑者的皮肤-眼轮匝肌复合体厚度在睑板前区较重睑者厚,提肌腱膜、Müller 肌-结膜复合体和睑板厚度无明显差异。
重睑成形术是通过手术的方式改变眼睑的组织结构,使上睑真皮与提肌腱膜纤维或睑板直接或间接地粘连、固定,在上睑提肌收缩时,即可将粘连线以下的上睑皮肤提起,而粘连线以上的皮肤则下垂、折叠形成重睑皱襞。埋线法属于非切开法,是通过缝线将提肌腱膜或睑板与上睑皮下组织结扎固定、产生粘连,以替代提肌纤维于上睑皮肤的附着作用,从而形成重睑。粘连固定的部位根据埋线法的术式而定,可以是连续的、线性的,也可以是间断的、点状的。埋线法的缝线走行于真皮和穹结膜下,并且线结埋于皮下或更深层的组织内,无须拆线。
2 埋线法重睑术的适应证
由于无法去除多余的上睑皮肤、眼轮匝肌和脂肪,埋线法重睑术适用人群范围较切开法小。通常适用于睑裂大、眼睑薄、上睑无臃肿、眼睑皮肤无明显松弛、上睑无明显下垂、无内眦赘皮的年轻人群。
通常埋线法重睑术的手术区域涉及上睑皮肤、皮下组织、眼轮匝肌、提肌腱膜及睑板。通过延展手术区域至Müller 肌和/或上睑提肌,在形成重睑的同时可矫正轻度上睑下垂,可以拓展埋线法重睑术的适应证。Lee 等[7]通过6 个位点间断埋线的方法,在3 个位点行单纯的埋线法重睑,在另外3 个位点行垂直于睑缘方向的埋线来折叠上睑提肌和Müller 肌,以达到矫正轻度上睑下垂的效果。Ma等[8]报道的连续埋线法,通过改良缝线路径使其延伸至Müller 肌,在形成重睑同时矫正轻度上睑下垂,但需在术前评估患者的提肌功能。
3 埋线法重睑术的优缺点及并发症
3.1 优点
①创伤小,对血管及淋巴回流的损伤较小[9],术后肿胀轻,恢复期短。②无长切口,与切开法相比术后瘢痕不明显,易被患者接受[10]。③具有可逆性,若术后效果不佳或重睑形态不满意,易于修复。但其可逆性是有时间限制的,术后数小时修复细胞即开始增殖,与瘢痕形成相关的细胞外基质沉积、血管生成及肉芽组织形成过程在术后4~6 d 开始重叠[11],在瘢痕粘连形成前拆除缝线,上睑多可恢复至原来状态;超出可逆性时间范围后,可采用切开法进行修复,但无法恢复至术前状态[12-13]。
3.2 缺点及并发症
①重睑线易变浅,可部分或全部消失。若缝线结扎过紧,可能会将缝扎于线中的部分组织割断,中断提肌腱膜或睑板与皮下组织间的联结,致使重睑变浅消失。若缝扎过松,建立的联结不够紧密也可导致重睑线变浅。对于眼轮匝肌肥厚者,肌肉的收缩可能使缝线断开而导致重睑线变浅或消失。②缝线作为异物植入可能引起一些相关并发症。患者可能存在长期慢性疼痛、不适的牵拉感,以及上睑皮肤结节的形成。结节可分为两种类型,线结埋入过浅导致的结节外露或慢性炎症导致的串珠样肉芽肿。另外,穿透睑板的固定法会导致一些特定的并发症,如角膜刺激症状,包括不适、沙砾感及眼部分泌物增多。部分患者可在术后数年突发严重的角膜刺激症状,是由迟发的缝线破裂或暴露造成角膜侵蚀引起的[14-15]。③重睑线不对称。术前定点双侧不对称或术中操作双侧进针方向不同均可能导致双侧重睑线的不对称[16]。④上睑下垂。埋线时因皮肤与睑板、提肌腱膜的缝合点位置过高或操作粗暴,损伤上睑提肌腱膜可造成继发性上睑下垂[17]。⑤埋线法属于非切开法,无法在直视下判断是否将上睑皮肤与睑板或提肌腱膜准确地缝合在一起,睑板的挂穿深度是否合适,对手术技巧和经验依赖程度较高。
4 埋线法重睑术的术式
埋线法重睑术的术式繁多,根据缝线是否连续可分为间断法和连续法;根据进针部位可分为皮肤面和结膜面;根据缝合深度可分为穿透睑板、浅层挂睑板或提肌腱膜。近年来,在常用术式基础上出现许多改良术式,且均有各自的独特之处。
4.1 间断埋线法
根据埋线点位的多少,间断埋线法可分为1 点、2 点、3 点及多点埋线法。1 点埋线法,即在上睑中段行一处上睑真皮与提肌腱膜、睑板的缝扎粘连,通过一处缝扎形成重睑线。改良微切口一针贯穿埋线法,提出了“动力点”概念,认为只要建立的联系足够紧密,1 个动力点即能形成长度、宽度、弧度合适的重睑线。该术式在设计线上做2 个微切口,行一针贯穿睑板U 型缝合[18]。相较于多点法,1 点法除了更微创还可避免由多点定位不准而导致的多重睑形成,并且相较于多点埋线更易修改。但对于眼轮匝肌较厚者,1 点法可能无法形成合适的重睑线,此时需增加一针,仅将上睑皮肤与眼轮匝肌缝合即可,无须挂穿睑板。3 点法即在重睑设计线内、外及黄金分割点3 处行缝合固定。该术式形成的重睑较1点、2 点法更加稳定,形成的重睑外形更自然。祁艳芳等[19]经结膜入路使用V 形缝合将睑板与皮下组织缝合,相较于传统3 点埋线法可增加粘连范围,并且能更好把握两侧重睑高度,以保证重睑线的持久性和对称性。Liu 等[9]描述的多点埋线法是通过5个点状切口行4 处挂穿睑板浅层的埋线缝合,相较于3 点法,此术式建立的联结点更多,缝线承受的力的强度分布更均匀,并且由于4 处缝扎为独立联结点,若出现需要二次手术的情况,间断走行的缝线较易完整取出,便于修整。
4.2 连续埋线法
连续法即沿重睑设计线以连续缝合的方式,每一针均循前一针的出针点进,使缝线于上睑皮肤与睑板、上睑提肌腱膜间交替穿行。缝线连续走行的编织方式有多种。杨红岩等[20]描述的点线复合式连续埋线法,即第1 条线在皮肤与提肌腱膜或睑板之间建立多个点状联结,而第2 条线的缝合使用“8”字缝合方法,深浅交替缝合,但真皮内走行距离很短,术后无明显缝线痕迹。此法通过改良第2 条线的缝合方法,增加了联结点数量,使得牢固性增加,减少了缝线间组织的绞轧,使得术后恢复更快。Fan 等[21]报道的双向连续埋线法,以及Moon 等[22]的改良连续埋线法,都旨在通过调整缝线的走行来提高重睑的稳固性。以上改良虽对传统埋线法的联结点及走线分布进行调整,但因两缝线仍为各自走行,未能解决缝线孤立、垂直方向作用力小的问题。因此,胡维君等[23]提出了双针同步多点打结埋线法,即第1 条线与第2 条线深浅交替、逐点打结,两条孤立的缝线因打结逐点关联,建立多个受力均匀的圈点状联接,避免了传统连续埋线法中任何一点松弛均可导致整条缝线张力降低的问题,获得流畅且更持久的重睑线。同时,双针深浅交替,减少了缝针走行时损伤缝线的可能。
4.3 间断法和连续法的对比
不管是间断法还是连续法,都难以避免埋线重睑的不足之处,如重睑线的变浅消失和线结外露。但这些事件的发生率在两种方法之间可能有差异。Baek 等[24]将3 点式间断埋线法与连续埋线法进行对比发现,与间断法相比,连续法中重睑线消失的概率更低,可能是因为连续埋线法中的皮肤与睑板及提肌腱膜间联结点更多,并且连续的缝线加强了这种联系。其次,连续法线结外露发生率更低,可能是连续法形成的线结数量少于间断法。Hwang 等[25]通过体外实验对两种方法中缝线的张力和变形程度进行研究,发现间断法中缝线变形程度高于连续法,认为连续法形成的重睑线出现凹陷不平的可能更小。同时,他们测量到间断法中缝线的张力大于连续法,据此推测间断法形成的重睑更持久。上述研究的结果相悖,这可能是由体外实验仿真的眼睑结构与真实人体解剖存在的差异造成的。操作方面,在建立多处联结点的过程中,相较于连续埋线法,多点间断埋线法能更好地确定缝线在睑板的固定深度,并且更易于控制每处联结点的张力[9]。临床应用中选择间断法还是连续法应视具体情况综合考量。
4.4 缝合深度
不同的术式其缝合深度是不同的,深者缝线可完全穿透睑板,浅者缝线仅挂穿睑板浅层或在睑板上缘挂穿提肌腱膜。Mizuno[26]提出了一种结膜面入路的非贯穿睑板的埋线法,通过二次反转上睑皮肤,推压暴露睑板上缘近皮肤侧,经巩膜面进针横行挂穿睑板浅层,缝线两端再走行于皮下至预设点状切口处打结并埋于皮下,此方法可避免贯穿睑板所致并发症。但此方法的重睑线消失率(26%)高于其他的埋线法[9,21-22]。这可能是因为部分患者上睑有冗余脂肪,并且此法仅在1 点行缝扎固定,其他报道则为多处或连续缝扎。
4.5 缝线的选择
由于埋线法手术过程中没有组织的分离与切除,上睑真皮与睑板或睑板前组织的联系完全依靠缝线张力和线结来维持,所以缝线的选择尤为重要。需考虑的因素包括缝线的强度、吸收降解程度、线结的牢固程度和缝线的表面光滑度等。6-0 或7-0 的半透明单丝尼龙线在埋线法中应用较多[20-23]。尼龙线拉伸强度高且为不可降解材料,可避免缝线后期被组织吸收造成重睑线消失、变浅,维持重睑效果稳定。单丝尼龙线表面光滑,通过组织时遭受阻力小,对组织的损伤小并且更容易在组织中隐藏固定[27]。但由于其摩擦系数低,形成线结的牢固程度相对较低,需要通过增加线结数并在术中调整组织张力来弥补[28]。相较于结构复杂的复丝线,单丝线能更好地抵抗细菌,引起感染的概率较低[29]。另外,尼龙的化学惰性也使其引起的组织炎性反应小,适合长期留存于上睑皮肤中[30]。缝线是否染色会影响缝线的抗拉强度,未染色的缝线因杂质含量少而强度更高,但若需行二次手术则缝线较难寻找[29]。
5 埋线法的联合应用
埋线法具有创伤小、恢复快、易修整等诸多的优点,但无法很好解决上睑臃肿、上睑皮肤松弛的问题,适应者范围较窄。切开法可通过去除部分眼轮匝肌、眶隔脂肪、切除松弛的皮肤以解决这些问题,适应证广泛,但其创伤大、切口长,易导致上睑肿胀、恢复期长以及术后遗留较明显的切口瘢痕。对于老年人群来说,单纯的埋线法无法去除松弛的皮肤,而切开法会导致恢复期延长,并且受松弛皮肤的影响,最终形成的重睑线可能会与术前设计位置不符。Yoon 等[31]先通过埋线法形成重睑线,保护眼轮匝肌完整性,后再切除松弛的皮肤,此改良的联合方法在平均年龄60.1 岁的患者中取得了良好的效果。
为达到既微创又能有效去除冗余组织,从而形成自然、持久的重睑效果,近年来出现微创小切口法。该方法通过在重睑线上做一到数个小切口,去除部分眼轮匝肌和脂肪,再于切口处挂穿睑板前筋膜缝合皮肤固定,从而形成重睑。以往报道的小切口法中仅将睑板前筋膜与切口皮肤或真皮缝合固定[32-33],虽简单但仅形成间断的点状粘连,存在重睑褶皱不全和重睑消失或变浅问题[34]。将小切口法与埋线法相联合能较好地解决此问题。两种方法互补,在微创前提下既去除冗余组织又形成牢固持久的重睑效果。张盛玲等[35]报道的联合方法主要针对于仅需去除部分睑板前组织,而无须去除眶隔脂肪的患者,选择在设计线中段做一个小切口,掏剪切口下轮匝肌,暴露该部分睑板后向上睑缘做分离,此过程加强了皮肤与睑板及提肌腱膜的粘连,随后行连续埋线。Kang 等[36]联合连续埋线法与小切口法,在设计线上做3 个点状切口以行连续埋线,虹膜边缘的内、外侧处做2 个小切口掏剪组织,可通过外侧小切口辨认提肌腱膜,从而减低损伤腱膜的概率,同时2 个小切口的设计也使得组织去除能更加均匀。曹丽娜等[37]将埋线法与改良3 点小切口法相联合,通过小切口去除切口下眼轮匝肌及部分切口间眼轮匝肌,若有眶隔脂肪疝出则通过外侧切口去除,随后行连续埋线,最后间断缝合切口。切口间部分组织的去除使上睑皮肤与深层组织粘连更广。另外,通过切口在直视下行埋线,可使得挂穿深层组织的操作更加准确,连续缝线建立的联系更加牢固。术后随访1~3 年,患者对重睑宽度、弧度、形态大多满意,但远期的重睑效果尚需进一步观察。
重睑线变浅消失、重睑皱襞不全,是埋线法和小切口法共同的常见问题,而联合法中眼轮匝肌部分切除与埋线并用,加强了睑板及提肌腱膜与皮肤的粘连效果,使手术效果可靠。相较于单纯埋线法,小切口法与埋线法的联合使得上睑臃肿问题得到一定程度的解决,拓宽了埋线法的适应证。但由于切口小,去除睑板前软组织不充分并且小切口对疝出的眶隔脂肪去除有限,故只可改善轻度上睑臃肿,上睑皮肤较厚、眼轮匝肌发达的患者应谨慎选择。另外,联合法对技术要求较高,需能熟练操作小切口法和埋线法,切口小要求操作更精细,另外埋线形成的重睑弧度与小切口形成的重睑弧度需高度吻合。创伤小、恢复快,效果自然持久是重睑成形术发展的趋势,小切口法与埋线法的联合也是顺应了这种趋势。
重睑成形术除了可帮助单睑患者形成重睑,还可应用于双侧重睑不对称的整形修复。以往常使用切开法修复不对称重睑,近年来小切口联合连续埋线法的应用报道也逐渐增多。将联合法与切开法进行对比,发现联合法的手术时间和术后愈合时间均短于切开法,出血量少于切开法,联合法的满意率高于切开法[38-41]。但对术后不良反应(如结膜炎、眼睑肿胀、手术瘢痕等)发生情况的随访结果在不同的研究中有所差异,有研究对术后3 个月的不良反应发生情况进行随访,发现使用联合法的不良反应发生率低于切开法[39-40],另有研究对术后6 个月的不良反应情况进行随访,发现联合法的不良反应率虽低于切开法,但两者无统计学差异[41]。这可能是由于术中操作熟练程度不同或术后随访时间不同造成的,但联合法在修复中应用的优点是值得肯定的。
6 小结
重睑成形术在实际应用中需根据患者眼部条件综合考虑,单纯使用埋线法存在一定局限性,与其他手术方法的联合应用能更好发挥埋线法的优势,取得令人满意的手术效果,并拓宽其应用范围。