玉屏风散加味治疗难治性汗证患者1例报告

田春霞 朱 锐 罗珊珊 范 恒 胡德胜△

华中科技大学同济医学院附属协和医院1中西医结合科，2血液病研究所，武汉 430022

汗证是指汗出异常的证候，当汗出而无汗、不当汗出而多汗，或身体局部汗出异常者，均属于病理现象，可归属于中医学“汗证”范畴[1]。汗证一般多见于甲状腺功能亢进、风湿热、植物神经功能紊乱、肺结核等疾病。中医学认为，汗证多由于阴阳失调、腠理不固而致汗液外泄失常导致，既可单独出现又可作为伴随症状出现在其他疾病中。难治性汗证主要是指通过常规治疗方法无法缓解的出汗症状[2]，在晚期肿瘤患者中极为常见，部分肿瘤患者在术后或化疗后容易出现自汗、盗汗等多汗症状，表现程度也相对较重[3]。本病发病机制复杂，病情容易反复，影响患者生命质量，西医治疗目前尚无特效方法。近年来诸多研究显示，中医药治疗汗证显示出较好疗效[4]。现本文回顾1例以肺肾同治法治疗肿瘤晚期难治性汗证患者病例，探讨其诊治思路，旨在为难治性汗证的临床治疗提供参考。

1 临床资料

患者，女，48岁，2018年10月29日初诊。患者于2017年11月无明显诱因出现右侧前胸部疼痛，伴喉部疼痛不适，偶有咳嗽咳痰，为白色稀痰，无咳血，当时患者未予重视。2018年3月患者自觉症状加重，遂就诊于某三甲医院，完善检查后确诊为“右肺恶性肿瘤伴多发转移”，予西医抗肿瘤药物保守治疗，未行放化疗而出院，其后患者维持口服中药治疗(具体中药不详)。2018年10月29日患者于本院门诊复查抽血时突然晕倒，无法站立，并伴有发热、心慌胸闷、咳嗽咳痰等症状，且痰稀色白，无痰中带血，遂收入我科治疗。辅助检查：癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)42.73 μg/L，糖类抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)109.9 U/mL，CA153 71.2 U/mL。肺部CT提示考虑右肺中叶占位，肺内多发转移瘤；左肺阻塞性肺炎；气管黏膜样疝或小憩室可能；心包膜稍厚或心包少量积液。颅脑MRI提示双侧大脑半球、右侧小脑、三脑室区多见类圆形稍高密度结节影，边界清，密度欠均，较大者截面约3.9 cm×2.6 cm，部分伴灶周水肿，结合病史，考虑转移瘤可能性大；脑肿胀，右侧侧脑室后角变窄，中线结构基本居中；少许蝶窦炎。

入院后予抗感染(盐酸左氧氟沙星注射液、头孢曲松钠他唑巴坦钠注射液)、化痰(痰热清注射液)、脱水利尿(甘露醇注射液、呋塞米片)及对应的营养支持和中医辨证施治等治疗，咳嗽咳痰等症状逐渐好转。2018年12月8日患者出现汗出淋漓，质稀，气短乏力、动则喘甚而汗出加重，呼多吸少，脉细无力。给予参芪扶正注射液、注射用益气复脉以及其他西医治疗手段，症状无明显缓解。刻下症见全身出汗较多，质稀，动辄加重，伴有神疲、乏力、气短，动则喘息及汗出加重，自觉口干，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉浮虚无根。中医诊断：肺癌病，汗证(气虚型)。西医诊断：右肺恶性肿瘤伴肺内、颅内多发转移。2018年12月12日予以中药汤剂治疗，以益气固表、养阴生津为法，方用玉屏风散加味：黄芪60 g，白术60 g，防风30 g，麦冬15 g，天花粉15 g，甘草6 g；5剂，水煎服，每日1剂。服用5 d后，气短、乏力稍有改善，余症无明显好转。患者喘息明显，考虑患者兼有肾不纳气，遂在上方基础上去天花粉加蛤蚧10 g、枸杞子30 g、五味子10 g；5剂，水煎服，每日1剂。服用1剂后，患者喘息、汗出明显好转，5剂药后症状基本消失，食欲渐增，体力有所增加，继服5剂症状完全消失。随访半年，期间患者未出现出汗症状，自觉状态可。

2 讨论

玉屏风散出自《丹溪心法》，由黄芪、防风、白术3味药组成。方中以黄芪为君药，既能补中气而益肺气，更善实卫气而固表止汗；臣以白术益气健脾，助黄芪补气固表之力；二药相须为用，补正气、实卫气，乃培固根本之法。表虚卫气不固、易为风邪所侵，故佐以防风走表而祛风邪，且“黄芪得防风而功愈大”，本方防风、黄芪相伍，互制为用，为益气固表御风之剂的核心组成，固表不留邪，去邪不伤正[5]。三药相伍，固表气，实肌腠，兼疏风邪，补中寓散，散不伤正，补不留邪，共奏固表止汗之功。本方是治疗表虚自汗的代表方，有广泛的适应证，对于各种气虚引起的汗证，具有良好的功效。王立忠教授[6]认为，玉屏风散益卫固表，驱邪与防御并行，一散一敛，以达到驱逐外邪、防御机体的功效。白长川教授[7]认为，以气虚为本的汗证，治宜补肺益气，同时配以收敛健脾之药，脾旺则气血生化有源，腠理开合有度，汗出自止。

此例患者系右肺中叶占位，并伴有肺内、颅脑转移，有头晕、胸痛及汗出等症状，相关肿瘤标志物升高。患者患病时久，机体正气耗伤，出现气阴两虚症状，出汗较多，遍及全身，汗质较稀，乏力气短，且自觉口干。四诊合参，此为久病耗气，气虚不足以固表，津液固摄失常，导致汗出异常，治宜益气固表止汗。以玉屏风散为主方，加麦冬、天花粉养阴生津，以纠汗出阴伤及防止补气太过伤阴，甘草调和诸药，共呈益气固表、养阴生津之功，然用药效果欠佳。根据患者动则喘息加重症状，考虑患者久病伤肾，肾不纳气故出现喘息症状，遂加用枸杞子滋补肝肾，蛤蚧益肾补肺、纳气平喘、助阳益精，五味子收敛固涩、益气生津，共奏补肾、纳气、平喘之功。此方服用1剂即见效，5剂症状全除。

肺主气，司呼吸，肾主纳气，肺吸入之气需要肾的摄纳才能发挥正常的生理功能，肺肾两脏共同维持气的生成与正常运行。若气生成不足，而致卫气不固，腠理开合失司，失其固摄，则患者汗出增多，动则尤甚，且有少气懒言、神疲乏力等症状[8]。若肾气虚衰则肾纳气功能失常，出现气短、气喘、动则喘甚而汗出、呼多吸少等吸气困难表现。肺癌患者久病耗气，加上手术、放化疗等攻伐，肺气愈虚。体虚而卫气不固，开合失司，营阴不得内守而外泄，多属自汗，可伴见恶风、体倦乏力、舌淡苔薄白、脉浮虚等。肺癌日久亦耗伤肾气出现肾气虚衰，故而出现肾不纳气的临床症状。临证时抓住肺卫不固这一病机关键，运用玉屏风散治疗，加用补肾纳气平喘、收敛止汗药物，效果立竿见影。