心理治疗的伦理问题与对策*

李静妍 唐正华 叶 萌 房茂胜

心理治疗指的是受过专业训练的临床心理工作者和精神科医生针对有严重心理障碍、心理疾病或精神疾病的人群，在专业的架构下以慎重细致的态度与来访者建立起一种职业关系。用以消除、矫正或缓减来访者所存在的症状，调整异常行为模式，以促进来访者的人格积极地成长和发展。而心理治疗伦理主要用于调节治疗关系，规范精神科医师、临床心理治疗师及心理服务执业者等的职业操作。

国外以美国和英国为例，率先开展对相关伦理的制定与修改，如美国心理学会(American Psychology Association，APA)制定的《心理学工作者伦理守则和行为规范》、美国咨询学会(American Counseling Association，ACA)制定的《伦理守则与实务标准》、英国咨询与治疗协会(British Association for Counseling and Psychotherapy，BACP)制定的《伦理和执业规范》等。而我国的专业伦理受行业发展影响则起步稍晚，2006年由季建林和赵静波编写出版首部专业伦理著作《心理咨询和心理治疗的伦理学问题》，目前有《精神卫生法》《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》(以下简称《伦理守则》第一版和第二版等作为基本伦理规范和参考。

专业伦理对治疗起着重要作用，一方面能提升心理治疗的效果，保障来访者和心理治疗师的双方权益；另一方面心理服务行业要想有所发展，离不开专业伦理的规范和指导。对专业伦理相关文献梳理后发现，研究方法上多以问卷法和访谈法为主，研究内容多集中在专业伦理的具体实践、影响因素和伦理困境上。近些年，网络、社区、团体咨询与治疗日益发达，使得保密、双重关系、知情同意的议题有了新的突破。与此同时，也带来了新的问题和挑战，如个人资质认定、伦理意识和伦理体系使用与建设等方面尚待改进。分析当前心理治疗中存在的伦理问题并提出对策，为治疗师提供参考，对心理治疗行业的发展至关重要。

1 心理治疗伦理问题

1.1 伦理建设相对滞后

我国心理行业本身起步就晚，虽然近些年网络、高校、社区中所爆发的伦理议题等迫使心理行业对此进行思考，在转介伦理、社会心理服务工作伦理、网络治疗与督导相关伦理等方面有所建树。但是，心理治疗的伦理议题还包括治疗师的道德义务、同业之间的道德义务、技术操作道德要求、治疗设置、收费注意事项、督导伦理问题研究等[1]，这些领域行业伦理的制定却相对滞后，难以应对新时代心理咨询或治疗中出现的伦理新议题。特别是缺乏督导教学的新手治疗师，上岗时既没有伦理参考，又没有经验傍身，很容易手足无措。除此之外，团体作为个体心理治疗的一种补充形式，其疗效已得到了实证研究支持，目前也成为心理治疗的主流形式之一。早在19世纪70年代国际团体治疗与过程协会(International Association for Group Psychotherapy and Group Processes，IAGP)和英国团体分析协会(The Institute of Group Analysis，IGA)对团体心理治疗的理论、实践、研究等已经制定了相关伦理守则和规范[2]，但是，国内目前仅对网络团体督导伦理方面进行规整，缺乏处理团体中成员筛选、多重关系、保密等更为复杂的伦理问题的参考。上述都反映了我国心理治疗专业伦理建设的滞后性和片面化。

1.2 资质良莠不齐

治疗师的资质是从事该行业的专业基础和决定治疗效果的关键因素，主要涉及到个人的胜任力、受训背景和行业资格等。出于个人兴趣、专业吸引力或行业发展前景，较多非科班出身人士或医护人员纷纷涌入心理治疗行业，期望在此占领一席之地。然而，缺乏相应的资格鉴定或门槛设定，很容易形成滥竽充数的行业乱象。某些半路出家的心理学爱好者可能参加了一些速成心理理论和技术培训，取得相应资格证书就开始持证上岗，自立门户。为了鼓吹自己、追求个案数量而忽视质量，很容易使治疗变成一种营销手段或快餐式服务。近些年伴随着互联网的兴起和发展，网络远程心理服务应运而生的同时也给一些漏网之鱼提供了相应的庇护场所。缺乏经验的来访者很容易就掉入“精致包装”过的网络治疗陷阱，当资格审核被搁置、知情同意步骤被省略，随着高额治疗费用的增加，来访者的治疗满意度却可能会降低，而治疗的提前收费性质又难以为来访者提供治疗后的维权保障。

其次，心理治疗的学习、受训、督导等要求基本固定了治疗师的工作性质和方向，因此来访者与治疗师之间各方面要达成匹配。治疗师通常选择某一派别作为自己的主要工作取向，以认知行为疗法、人本主义疗法、精神分析疗法为主流，混合流派的成熟治疗师较少。当来访者处于危急情况，亟需行为干预和认知矫正的时候，单纯的动力取向心理治疗资质可能就不适用。合理转介是治疗师需要立刻做出的决定，而不是以长程特点著称，将来访者作为自己的试验品。

1.3 伦理意识淡薄

治疗师可能存在伦理意识建设上的忽视及敏感性缺乏，在日常工作中并未将其作为一项标准严格执行，或执行有误。一方面，体现在专业关系、知情同意及保密等专业伦理的具体实施上，研究发现与国外相比，我国治疗师对双重或多重关系虽有明确的认知判断，但主观情感上却对大部分行为更加宽容[3]，伦理意识有待提高[4]。而近些年网络远程心理服务的兴起使得治疗师与来访者互加微信、QQ等越发普遍[5]，还有某些治疗师直接打破伦理束缚，利用“移情”机制在寻求心理服务者身上投射个人性幻想或满足对方的性投射，造成行业丑闻，给客户带来认知障碍、性混乱、抑郁、心身障碍和自杀等风险。这种伦理意识的淡薄不仅有违伦理要求，对已建成的工作同盟关系也会造成损坏，影响咨询的进展和效果。英国最近一项研究发现，在开始治疗之前如果治疗师没有很好地履行知情同意的义务，那么患者会更多报告治疗的不良反应，并对治疗师丧失信心[6]。另一方面，体现在精神科医师、心理治疗师、护理人员等的工作界限上。通常情况下，上述三类人员各自负责精神诊断及药物选择、心理建设和住院日常，但是实际情况是来访者在同一时间可能具有多位“治疗师”。名义上是三位助人者协同助人自助，但是当药物治疗难以见效、心理治疗出现停滞或倒退时，多方意见只会给来访者带来治疗困惑。可能出现病情恶化、负面情绪、人际和社会功能受影响等不良反应[7]。

1.4 忽视伦理的适用性

专业伦理作为心理服务行业的一种伦理规范，并不是万能的，只能作为一般伦理事件的参考，针对具体的伦理困境有其局限性。拿保密例外来讲，《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》第二版第三条规定了保密例外的三种情况，但是在面临撰写记录、领导检查或司法调档等棘手情况时，“说”还是“不说”，“多说”还是“少说”，可能都会造成保密例外失当[8]。还有学者提出了一些有关伦理决策的模型，如十步骤伦理决策模型。但是，在实际伦理决策时会发现该伦理模型的弊端，难以适用于所有的伦理困境。另外，专业伦理的实践也需要基于本国国情，正如马克思所说的“经济基础决定上层建筑”，伦理作为上层建筑的一部分，一定要适用于它所服务的经济基础。专业伦理的制定是为了更好地解决我国心理治疗中的矛盾，处理好来访者与心理工作者、心理行业以及整个社会的关系问题，从而助人自助。虽然西方的专业伦理无论是研究历史、伦理框架还是社会效益上都遥遥领先，但是在解决我国实际专业伦理问题时，却又不太契合。因此，西方的专业伦理只能作为一种参考，治疗师在实际工作中还需理性客观地借鉴。

1.5 难以避免的不良反应

如同药物治疗，心理治疗中也存在副作用。心理治疗的副作用是与患者的直接症状、治疗过程、其他生活环境和疾病处理有关的不良反应，这些反应是由正确的治疗引起的[9]。不良反应分为副作用(side effects，SE)，是指正确进行心理治疗所引起的不良反应；治疗不当(malpractice,MP)，是指心理治疗技术的应用不当；不道德行为(unethical conduct,UC)[10]， 是指性或者其他虐待。无论是哪一种，都与心理治疗伦理的善行原则相违背。而治疗师披露治疗中的不良反应，可能会被认为是个人治疗不当或违背人道主义而被追究责任，因此是否报告不良反应也成了一个难题。另外，目前循证医学常用的随机对照试验，可能也成了不良反应的导火索。虽然通过事后比较来获取相关疾病的最佳疗法，但是在试验中患者可能接受的却是不当治疗。

2 心理治疗伦理问题对策

2.1 加快伦理体系建设

在新阶段制定更为丰富、细致和全面的伦理细则，可能是目前心理治疗伦理建设工作的重中之重。首先，伦理委员会和相关心理协会应担负起领头羊的责任，瞄准伦理建设中的薄弱之处，精准对接行业发展短板，同时紧跟潮流，满足新时代的伦理新需求，实现健康中国的伟大构想。其次，医院也需要秉持伦理委员会的建设理念和发展要求，针对心理治疗师与来访者之间的伦理困境、伦理冲突，调整伦理体系的具体事项，将专业伦理与本单位具体事务相结合，更加发挥伦理的适用性。最后，伦理体系建设离不开行业监管部门的把守，伦理委员会、伦理督导组和国家卫生健康委员会也应对心理服务工作进行审查、同意、跟踪等，确保来访者的权益、安全受到保障。特别是参与某些研究、试验的相关人员，一是要向其确认行业资格和胜任能力，二是确保受试人员的生命和心理安全，在有效知情同意、保密、督导等的前提下增进患者的民生福祉。

2.2 完善资质认证体系

资质认证包括三个部分：一是加强心理治疗资质核验。国家人力资源和社会保障部、卫生部门、政府、组织机构等应早日完善资格认证体系，加强对心理服务工作人员的培训、考核、认证和相关平台的监管工作，改善鱼龙混杂的行业乱象。二是区分好心理咨询与心理治疗资质，《精神卫生法》及国家卫生健康委员会已明确要求心理咨询人员不得从事心理治疗工作，故精神卫生中心和心理医院及其他医院应积极响应卫生部门的要求，确保在院心理服务人员各司其职。三是加强宣传，提高人民群众对心理咨询、心理治疗的认识普及。将心理服务祛魅，使群众了解二者的区别，增强心理治疗的可接受度。有助于降低监管成本，从根本上实现完善资格认证的终极目的。

2.3 落实个人伦理素养

2.3.1 保持价值中立

价值中立作为一种治疗立场源于精神分析，随后由人本主义心理学家罗杰斯进行巩固和发展。当寻求心理服务者因精神疾病、性传染病、吸毒等特殊问题前来求助，保持价值中立尤为重要，可以避免治疗师对其掷以偏见或歧视，同时可以帮助治疗师客观、多视角地进行伦理决策。 Gelso等[11]对移情的研究总结出，有效的价值中立应是治疗师以一个观察者的身份、不偏袒来访者内外的心理斗争，同时可以有效地调节自己的情绪和情感。Stefan[12]认为价值观也可作为知情同意的一部分，适当地向来访者进行披露，以促进咨询关系的建立，但是披露内容和数量需要治疗师进行准确把握，避免出现家长式作风。

2.3.2 提升道德敏感性

伦理意识淡薄是当前心理行业执业者的一大诟病，很多时候治疗师尚未意识到伦理困境的存在，将其作为一种普遍的问题进行处理，殊不知早已违反伦理要求，如治疗师为了快速解决问题将案例在督导或者研讨会中直接分享而未抹去来访者的个人基本信息；从事网络心理治疗的服务者在使用治疗平台时未做好私人和工作账号的区分从而引发双重关系或者信任困境的问题。而道德敏感性作为识别伦理问题的一个重要指标，可以帮助心理服务者对当前工作进程快速评估、研判和做出决定。Roshanzadeh等[13]的研究发现，道德敏感性可以通过增加洞察力、承诺以及信心使得工作人员面对伦理决策时做出最优秀的决定。这就提醒心理治疗师需要在自己丰富的心理实践基础上自觉地认识到伦理是心理治疗固有的一种内在要素, 并将这种道德自觉融入心理工作实践过程中。

2.3.3 定期接受专业督导

临床督导是心理治疗中提升专业胜任力、支撑专业发展的主要手段，而且是所有被认可的培训项目中的必要项目，在心理治疗师中被广泛应用[14]，也是伦理有效实践的重要组成部分[15]。而治疗的不良反应也需要恰当的评估工具，因此，治疗师也应该接受识别、评估和记录副作用的督导培训[9]。心理工作正是在实践、督导、再实践和再督导的无限循环中取得一次又一次的进展，《伦理守则》虽未对具体督导时长进行明确要求，但是纵观心理行业接受督导已经内化为心理工作者的隐形标准，目的就是为了使心理服务行业朝着更加科学、严谨的方向迈进。在日常调查中就已发现接受督导的治疗师的实际工作中会更加符合伦理要求，更少突破保密原则[16]。但是，临床督导也要确保是适当、合乎道德和法律的，同时督导双方需要符合胜任力、知情同意、专业界限等的伦理要求，否则督导可能出现不利情况[17]。

2.3.4 增加共同决策

共同决策(shared decision-making,SDM)作为一种新型决策模式，主要应用于医疗领域，但也适用于医院、社区的心理服务。医院和社区的心理服务工作因其特殊性和复杂性，除了心理治疗师以外，可能还有护理人员、家属在内。针对某些症状发作、日常功能受损的患者，增加SDM可能是维护患者权益的不二选择。Velligan等[18]对精神疾病患者和护理人员对SDM看法的调查发现，患者反映在治疗过程中他们经常不被倾听或考虑，同时患者和护理人员都希望可以参与到医生对治疗的决策中。而Alegria等[19]对多文化患者的随机临床试验也发现，对临床医生增加相关培训是提升其SDM质量的途径之一，并且会改善患者所报告的护理质量。以上研究均在一定程度上提醒心理工作者在工作中需要重视SDM的重要性。

3 结语

本文首先对心理治疗的国内外伦理发展史进行简单回顾；其次针对当前心理治疗的伦理问题进行分析，主要涉及资质良莠不齐、伦理意识不足、忽视伦理的适用性等议题；最后针对当前伦理建设所暴露出的问题提出建议，期望为未来心理服务行业的发展提供些许参考。但是，笔者对当前伦理问题的认识还不够充分透彻，缺乏对伦理两难困境这种棘手问题的分析。因此，该领域可能作为笔者后续的研究方向。