全身麻醉诱导期间肌松药致严重过敏性休克1例

但菊开

(武汉大学中南医院药学部，武汉 430071)

1 病例资料

患者，男，55岁，身高170 cm，体质量75 kg。2020年7月初因颈椎病入院，拟行颈椎间盘切除伴椎管减压术。术前检查，一般情况尚好，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ级，血常规、凝血时间、肾功能未见异常，胸部X线片正常。心电图示：①窦性心律，②部分导联T波改变，但无活动后心慌气短或心前区不适等自觉症状，生化检查等均无明显异常。8：00入手术室，神志清楚，开放静脉通道给予平衡液，常规监测无创血压、血氧饱和度、心电图。血压140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率56次·min-1，血氧饱和度100%，心电图正常。麻醉药物核对并准备完毕，麻醉机检查功能良好，麻黄碱、阿托品、甲氧明稀释备用后，手术医生行三方核查，8：30开始进行麻醉诱导。依次给予盐酸戊乙奎醚注射液(商品名：长托宁，成都力思特制药股份有限公司，批号：190802)0.3 mg，咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，批号：20191008)2 mg，依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，批号：YT200205)12 mg，舒芬太尼(湖北人福药业有限责任公司，批号：91A10301)20 μg，注射用苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：200104AK)10 mg。1 min后患者口腔出现大量分泌物，心率由约54次·min-1突然上升至约179次·min-1，血压降至40/20 mmHg，出现室颤，考虑过敏性休克。立即气管插管，同时给予肾上腺素1 mg静脉推注和胸外按压，准备电除颤，此时听诊双肺呼吸音对称清晰，胸前部皮肤大面积潮红。静脉注射地塞米松20 mg，持续胸外按压，电除颤200 J·次-1，根据心电监护间断静脉推注肾上腺素，每次2 mg，后患者转为室性心律。9：10在B超下行颈内静脉穿刺置管，深度13 cm，给予胺碘酮300 mg，溶于5%葡萄糖注射液250 mL中静脉泵注。结合血气分析，pH值7.039，及时给予碳酸氢钠注射液静脉滴注纠正酸中毒，并给予葡萄糖酸钙2 g静脉推注，地塞米松10 mg静脉注射，9：15给予氯化钾0.5 g静脉滴注，胰岛素8 U静脉推注。10：00患者恢复窦性心律，心率：70次·min-1，但血压仍偏低，为90/50 mmHg，10：05在B超引导下行肱动脉穿刺置管监测直接动脉压。10：20患者心率：90次·min-1，血压：150/70 mmHg，整个抢救过程历时90 min，共使用肾上腺素72 mg，利多卡因150 mg，胺碘酮300 mg，去甲肾上腺素0.4 mg，葡萄糖酸钙2 g，胰岛素8 U，电除颤12次。留手术室观察至11：00，患者生命体征稳定，心率：100次·min-1，血压：150/80 mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径4 mm，无对光反射，将患者带气管导管送入ICU。1周后，患者各方面指标趋于正常，转入普通病房，脑功能及运动功能恢复正常。

2 讨论

手术期间使用的多种药物都可能导致变态反应。本例患者给予盐酸戊乙奎醚、咪达唑仑、依托咪酯、舒芬太尼和苯磺顺阿曲库铵进行麻醉诱导。麻醉前给予盐酸戊乙奎醚注射液以抑制唾液腺和气道腺体分泌，催眠镇静药咪达唑仑和依托咪酯配合镇痛药舒芬太尼进行全麻诱导，患者并无不适，未见异常反应，既往亦无药物过敏史。苯磺顺阿曲库铵加入后2 min内，患者立刻出现心率增快，血压骤降，意识消失，面部、胸部及双上肢大片潮红，考虑过敏性休克。苯磺顺阿曲库铵是一种神经肌肉阻滞剂，是中效的、非去极化的骨骼肌松弛剂，可直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，刺激肥大细胞释放组胺等过敏性物质，引起变态反应，国内外均有关于其引起变态反应的报道[1-4]。因此，推断苯磺顺阿曲库铵引发过敏性休克的可能性最大。肌肉松弛药是复合全身麻醉用药的重要组成部分，引起变态反应可发生在手术期间任何时段，绝大多数发生在麻醉诱导期或其后数分钟，其导致变态反应占69.2%[5]。同时，对于其他神经肌肉阻滞剂过敏的患者在使用苯磺顺阿曲库铵时应引起高度重视，因为有报道存在神经肌肉阻滞剂的交叉变态反应。由于在术前对从未使用过肌松药的健康人测试皮肤过敏原实验，可产生大量假阳性结果，因而不作为术前常规“皮试”。但在对术中发现有怀疑症状的这类人群，仍具有很高预测价值[6]。

此例患者在使用苯磺顺阿曲库铵后出现一系列过敏症状，血压骤降、心率加快、意识消失等。由于及时发现并采取有效的措施，患者转危为安。

综上所述，全身麻醉诱导期间药物变态反应须引起足够重视，特别是少数肌松剂诱发组胺释放所致变态反应。在整个手术过程包括用药过程中，应用仪器设备和人工判定相结合，严密观察患者生命体征，维持循环和呼吸稳定，充分做好抢救设备、药物准备，一旦出现异常情况及时处置。