产后抑郁症的诱因分析及防治措施的研究进展

许强 陶明*

产后抑郁症（postpartum depression，PPD）是指产妇在产褥期间出现的一种精神障碍疾病，多在产后2 周发病，产后4～6 周症状较明显，亦有约8%-15%的患者在产后6 个月内发病［1］，其主要表现为焦虑、恐惧、悲观、沮丧等不良情绪。未及时就诊易产生以下危害：易发生失眠或过度睡眠的睡眠障碍表现，对5-羟色胺（5-HT）、雌激素等生理机制造成影响，加重产后抑郁的程度［2］；对日常事物的兴趣与愉悦感降低，自我封闭形成增加，加重产妇心理负荷；产妇在母婴关系、夫妻关系等其他社会关系中均表现出冷漠情绪，导致其与各社会关系的接触减少，影响产妇的正常社会交往。本文就产后抑郁发生的诱因及防治措施的相关研究进展进行综述。

1 产后抑郁的诱发因素

1.1 生理变化 （1）围产期激素水平的波动：伴随妊娠的进程，产妇体内的黄体酮、雌激素、甲状腺素、皮质类固醇等激素会明显增加以适应机体需求。有研究指出，分娩后下丘脑-垂体-肾上腺轴易发生功能失调，雌孕激素的快速撤离及儿茶酚胺作用的下降，导致短时程内脑细胞活动对激素差异无法进行迅速调节［3］。刘珊等［4］将56 例抑郁症与52 例广泛焦虑症进行对比研究，发现焦虑、恐惧、愤怒等情绪可导致血清皮质醇处于较高水平状态、促肾上腺皮质激素处于较低水平。而产后孕妇机体对激素调节降低，导致调节不良情绪的处理持续时间较长，一定程度上增加了抑郁的可能。（2）既往不良事件的二次担忧：若孕妇既往有发生流产、死胎、胎儿畸形、脐带缠绕、宫内窘迫等的不良事件，此类既往史的负向情绪叠加于此次孕产，可使下丘脑-垂体-肾上腺素兴奋性增高，单胺类神经递质系统功能升高，进而对本次孕产过程的顺利与否产生过度的担忧、焦虑情绪。COSTA等［5］收集了具有既往不良事件史的孕产妇300 例，有76 例患者疑似存在精神障碍，46 例患者情绪低落，58 例焦虑情绪，研究结果进一步论证既往孕产不良史是产后抑郁症发生的重要诱因。

1.2 心理诱因 （1）个性因素：国外研究表明，产妇自身个性与PPD 密切相关，个性积极者易处理消极情绪，个性消极者在产后抑郁症上表达出易感性［6］。在孕产期内，若对分娩相关知识的理解较为匮乏，个性偏执、易焦虑、日常情绪波动较大的产妇相较于个性外向、开朗、日常情绪稳定的产妇，更容易表达出消极情绪，对PPD 更具易感性。（2）高龄产妇的过度担忧：我国二胎政策开放之后，既往累计生育需求得以解放，高龄孕产妇的数量显著增加。毛彬等［7］研究调查发现，高龄产妇PPD 发生率已达33.33%，引起临床医生的关注。胡丹等［8］研究发现，随着年龄的增加，大部分女性出现生殖功能和不良事件应激能力的下降，产程并发症及合并症的发生率呈上升趋势，其中位列前三的妊娠期糖尿病、子痫、妊娠期高血压的发生率均明显升高。伴随高龄引起的妊娠风险增加与自身处理能力的下降，导致高龄产妇更易产生忧虑、恐惧心理，对产后抑郁症的发生有一定的影响。（3）其他因素：初产妇对孕产期内自身生理变化的不适应容易产生心理波动；孕期内对婴幼儿性别的过度期待与分娩后得知性别不一而产生的落差感；孕期对分娩时可能出现的不良事件产生焦虑情绪，例如术中术后出血、非计划性剖宫产、产后伤口不愈、不良分娩结局等。若以上情绪未能及时疏解，均可增大PPD 的诱发概率。

1.3 社会因素 （1）经济基础：经济基础较低的产妇在生活环境的选择、分娩方式、婴儿养育上等方面会有所限制。经济基础同婴儿养育直接关联，婴儿养育直接增加经济负担、影响产妇产后心理恢复。经济基础较低、家庭负荷重也影响婴儿的生长发育，间接加重产妇的心理负担。（2）社会关系：谢燕等［9］研究指出，产妇的家庭环境、地域习俗均会影响产后抑郁的发生。是否与父母同居、当地的风俗习惯、职场氛围、母亲角色适应等组成了PPD 前期抑郁情绪的一部分。父母的养育观念、生活作息的不同，日常矛盾的发生率也会较高。当地风俗的影响，尤其是发展滞后的山区、农村，其中重男轻女的封建传统思想营造的特殊氛围会给产妇造成心理负担，月子期间强制饮食结构带给产妇身心痛苦。职场环境中对女性孕产期可能发生的生产力滞后具有明显抵触情绪，亦会造成产妇情绪不良。家庭关注的重心由孕期母亲移至新生儿，部分母亲会因关心落差而出现情绪失落，严重情况下可能因无法适应母亲角色而产生焦虑心理。（3）文化程度：产妇的文化程度可在较大程度上影响分娩时的情绪处理。文化程度落后的产妇受传统环境影响，对抚养婴幼儿过程中可能发生的不良事件不能正确处理，进而产生担忧情绪。其次，通过不全方式了解分娩过程中可能产生的风险及并发症后，未向正规的医疗机构咨询及时疏解，而造成不良情绪。

1.4 配偶的产后抑郁 2.3%～12%的配偶会在新生儿期表现出抑郁的临床表现［10］。首先，随着全球早产儿发生率的明显上升［11-12］，由于早产儿的患病风险较高，其父母在高感知不确定患病的情况下易发生焦虑心理。其次，由于婴幼儿的神经中枢发育尚未完全，大脑皮层兴奋性低，睡眠时间较长，睡眠作息与成年人不一致，夜间因饥饿、尿布闷热等因素出现惊闹次数频繁，进而导致父亲的睡眠时间减少、睡眠质量不佳，日间生理功能减退，若长时间处于此种状态中，可造成工作效率降低、情绪调节障碍等。产妇配偶的心理压力会在忧虑新生儿体健与否、职场不佳与照顾母婴等环境中骤然增加。国内一项Meta 分析显示，我国新生儿父亲PPD 的发生率为13.6%［13］。国际范围内新生儿父亲产后抑郁的平均发病率为8.4%［14］，我国处于中高水平。由于夫妻双方在情感、行为关系中相互依赖，不良的婚姻家庭关系会增加产妇感受不良生活的体验，久之则产后抑郁的发生率明显提升［15］。所以，配偶发生产后抑郁对产妇产后抑郁也是重要诱发因素。

2 产后抑郁的防治

2.1 产前诱因干预 在产前宣教中，医务工作者不仅要做生理知识的普及外，还有加强围生期心理保健的心理教育，内容形式要简洁易懂，最大程度降低患者对分娩的忧虑，舒缓不良情绪。于产前筛查中加入SSRS 量表、爱丁堡产后抑郁量表问卷调查，及时筛查出PPD 倾向患者，可通过认知行为疗法进行早期干预。通过假设性、循环性提问等方式，了解抑郁情绪产生的主要因素，进行针对性有效干预。配合记录产妇每日运动及其对应治疗的感悟，及时调整不合理的信念，为产妇寻找最适合的心情舒缓方式。使产妇在妊娠、分娩、产后各个阶段出现应激行为时均能尽快调整态度，从而达到干预手段。

2.2 产时焦虑干预 产时焦虑主要来自于分娩期间可能出现的各种不良应激情况。该阶段可由助产师根据产程的不同特征进行及时指导，减少产妇分娩时的紧张与恐惧，增强产妇的分娩意志。舒适专业的医疗坏境能够在分娩全程有效舒缓产妇的不安，医务工作者可根据产妇的自身情况合理选择生产方式，降低分娩并发症与PPD 的发生率［16］。LEE 等［17］研究指出，体验过音乐疗法可使产妇更易获得闲适、轻松、安全的情绪体悟，可改善分娩时发生的焦虑不安，同时增强母婴互动，有积极正向的情绪引导作用。

2.3 产后抑郁防治 PPD 的发生高危期已拓延至产后六周，部分产妇由于难以适应产后各类角色的转变而出现焦虑不安等不良情绪。研究表明，心理保健干预改善产后抑郁症有较好的成效［18］。为提高心理保健的干预率，可实施社区回访制度，产后回访时增设问卷调查，就PPD 的相关诱因进行早期干预。对于具有高危抑郁倾向的产妇，可进行团体治疗，团体成员之间的相互影响可以增强成员之间对自身问题的理解，看待同一问题时可以不同角度出现，从而减少抑郁发生时PPD 患者所感知的社会隔离感，有效改善内心冲突、控制不良行为、缓解精神症状。同时，在具备一定护理经验的“月嫂”陪同下，可帮助产妇适应母亲角色［19］。“月嫂”不仅能在生活上给予相关护理指导，还可在产妇分娩后提供专业的生理与心理健康指导，从而降低产后抑郁水平。配偶的产后抑郁可通过哥特兰男性抑郁量表（GMDS）进行筛查，及时筛查是防治的最佳手段。

3 小结

在妊娠与分娩两个阶段中，产妇会短期内经历生理、心理及社会适应的显著变化。部分产妇无法适应改变，进而表现出过度焦虑、睡眠障碍等精神障碍症状。目前，产后抑郁的大众认知在国内尚未全面普及，大部分妇幼保健医院对PPD的诊断及鉴别诊断经验不足，未就产后抑郁症的干预及防治形成完整的体系，导致产妇无法在病程早期获得及时干预。因此，临床医务工作者应加强对产后抑郁症的重视程度，根据产妇的一般情况进行及时干预防治，必要时转诊精神卫生科。加强社区对产后抑郁症的认知普及与宣教力度，提高大众对产后抑郁症的认知水平，使产妇个人出现相关精神症状时知晓如何寻求帮助。未来可参考国外研究进展，建立适合国人的产后抑郁症的抑郁分级指标，使临床医生能够在不同阶段进行有效识别，以提高产后抑郁症的干预疗效，最终达到降低产后抑郁症发生率的目的。