结石梗阻致气肿性肾盂肾炎三例

林谦 施展 章庆华 朱江波 陈力戎

气肿性肾盂肾炎（emphysematous pyelonephritis，EPN）是一种以弥漫性肾组织坏死为表现、以肾盂肾实质积液积气为特征的暴发性感染性疾病，临床较为少见，病情凶险，进展快，若处理不当，容易产生严重后果。自2017 年8 月起，笔者诊治3 例由结石梗阻引起的EPN，现结合文献分析将诊治经验报道如下。

1 临床资料

病例1 患者，女，62 岁。因“口干多饮20 余天，头昏伴视物模糊10 天”于2017 年8 月28 日入院。既往肾结石病史20 余年，十年前曾行“左肾结石手术”。查体：体温38.7 ℃，血压102/68 mmHg，呼吸24 次/min，脉搏104 次/min。神志淡漠，反应迟钝，腹平软，无压痛，右肾区叩痛明显。实验室检查：糖化血红蛋白12.6%，随机血糖44.88 mmol/L；尿常规提示白细胞4+/HP，尿糖2+/HP；血常规提示白细胞17.5×109/L，中性粒细胞百分率86.9%，血小板78×109/L，血肌酐157 μmol/L，尿素氮8.4 mmol/L，超敏C-反应蛋白15.29 mg/dL，降钙素原3.48 ng/mL。CT 提示两肾结石，右侧肾盂肾盏扩张伴气液平面。尿培养及血培养均检出大肠埃细菌生长，ESBL（+）。给予亚胺培南乌司他汀抗感染、积极控制血糖、液体复苏治疗，并行局麻下经皮右肾穿刺造瘘术，术中引出乳白色脓液。术后送ICU 综合治疗，感染控制、血糖稳定后，行右侧经皮肾镜碎石术，术后出现神志淡漠、血压一过性下降至84/39 mmHg，给予亚胺培南西司他丁、输注新鲜冰冻血浆、补液等处理后，恢复良好后出院。随访2 年，患者病情稳定。

病例2 患者，女，55 岁。因“左侧腰部疼痛1 月”于2018 年11 月10 日入院。既往有痛风病史，未用药，否认糖尿病史。查体：体温37.4 ℃，脉搏101 次/min，血压123/78 mmHg。腹平软，左肾区叩痛（+）。实验室检查：血肌酐104 μmol/L，尿素氮6.8 mmol/L，尿酸436 μmol/L；空腹血糖5.77 mmol/L；血常规提示超敏C-反应蛋白15.06 mg/dL，白细胞11.6×109/L，中性粒细胞百分率86.9%，血小板657×109/L；尿常规提示脓细胞3+/HP，降钙素原0.352 ng/mL。CT 提示双肾多发结石伴积水，左侧肾盂积气。尿培养大肠埃希菌生长，ESBL（-）。血培养未检出细菌生长。给予头孢他啶抗感染，并行经皮左肾穿刺造瘘术，引出大量脓液。感染控制之后，先后行左侧经皮肾镜碎石及右侧经皮肾镜碎石术。随访1 年8 个月，患者病情稳定。

病例3 患者，女，50 岁。因“头昏、乏力2 周”于2019年3 月15 日入院。经相关检查后诊断为：大脑动脉瘤；左侧基底节区出血；高血压病。否认糖尿病病史。实验室检查：WBC 7.8×109/L，PLT 257×109/L，空腹血糖5.01 mmol/L，肌酐58 μmol/L，超敏C-反应蛋白 0.12 mg/dL。尿常规：白细胞阴性。肾脏CTA 检查提示右肾下盏结石。11 天后全麻下行开颅动脉瘤夹闭术，术后在神经外科ICU 继续治疗。颅脑术后14 天出现畏寒发热、右侧腰腹部疼痛，次日出现恶心呕吐、神志淡漠、血压下降至 85/50 mmHg，即查WBC 25.5×109/L，中性粒细胞百分率96.2%，PLT 34×109/L，乳酸9.1 mmol/L，肌酐182 μmol/L，血糖6.90 mmol/L，D-二聚体 20.20 μg/mL，凝血酶原时间20.6 s，尿白细胞 0，红细胞4+/HP，降钙素原＞30 ng/mL；全腹CT 提示：右侧输尿管上段结石伴积气改变，右肾盂扩张积液伴积气，肾窦、肾实质内可见气体。诊断：急性右侧气肿性肾盂肾炎；右侧输尿管上段结石；开颅动脉瘤术后。给予亚胺培南乌司他汀联合万古霉素抗感染，去甲肾上腺素升压，液体复苏，同时急诊行逆行右侧输尿管双J 管置入术，术中斑马导丝插入右侧输尿管越过结石后即可见气泡、脓液自输尿管口涌出。3 天后血培养提示大肠埃希菌，ESBL（+）。5 天后尿培养提示肺炎克雷伯菌，ESBL（-）。术后入住ICU 综合治疗，7 天后病情平稳后转回普通病房，2 个月后行输尿管软镜碎石治愈。随访1 年，恢复良好，病情稳定。

2 讨论

EPN 于1898 年首次报道，起病迅速、进展快、病死率高，好发于女性，女性发病率约为男性的6 倍。主要发病原因是以大肠埃希菌为代表的尿路产气菌感染，此外还有肺炎克雷伯菌、奇形变异杆菌等。EPN 本组3 例患者均为女性，细菌培养检出大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，与文献报告相符。EPN 的易感因素有未经控制的糖尿病、尿路梗阻、免疫力低下、器官移植等。其中，糖尿病是诱发本病的重要易感因素，组织中的高血糖为细菌感染及其繁殖提供了良好的培养基，尿路产气细菌分解组织中的高血糖、乳酸，产生二氧化碳、氢气、氮气等。据以往文献报道，糖尿病因素占90%以上，尿路梗阻约占25%［1］。近年来，越来越多的报道表明，尿路结石梗阻等糖尿病外因素引起的EPN 越来越常见。THOMAS等［2］对14 例EPN 患者进行回顾性研究发现，糖尿病合并率仅为57%，高达78.5%的患者合并尿路结石。结石在特定情况下导致泌尿道梗阻，若继发产气菌感染则会诱发EPN，进而导致梗阻和感染的进一步加重。本组仅第1 例患者合并明确的糖尿病史，另2 个病例均由尿路结石梗阻所致。

CT 是诊断EPN 的首选方式，诊断率达100%［3］，已形成临床共识。EPN 的CT 特征性表现为肾盂内积液积气，还可以显示气体部位、肾脏受累情况、梗阻状况及肾外表现等详情，有助于进一步制定治疗策略［4］。由于患者常合并有糖尿病、肾功能不全，因此IVP 及增强CT 一般不推荐为首选检查。依据CT 表现有多种分型方法，普遍认同的为HUANG 等［5］提出的“四型五分法”：Ⅰ型，气体局限于集合系统；Ⅱ型，气体位于肾实质内，但未扩散至肾脏周围间隙；ⅢA，气体或脓肿扩散至肾周间隙；ⅢB，气体或脓肿扩张至肾旁间隙；Ⅳ，双侧气肿性肾盂肾炎或孤立肾。Ⅰ型、Ⅱ型为局限性病变；Ⅲ型、Ⅳ型，若出现血小板减少、急性肾功能衰竭、严重蛋白尿、意识障碍、休克等危险情况，提示预后更差，死亡率高［6］。对于临床暂无明显症状或偶然检查发现的肾盂积液积气患者，如果排除继发于泌尿系统器械检查引起的积气，可考虑已经存在尿路产气细菌的生长、繁殖，且有进一步疾病进展致全身严重感染的风险，建议积极治疗避免进展为重症EPN［7］。I 型、II 型局限性病变的患者，抗生素为主的保守疗法也可以获得治愈［8］。然而，由泌尿系梗阻引起的EPN 往往合并存在更多危险的因素，病情更为危重、预后更差。一项荟萃分析表明，尿系梗阻引起的EPN 最终死亡率却低于无尿路梗阻的EPN，推测可能与临床医生积极运用外科手段处理梗阻有关［9］。随着对EPN 的深入认识和治疗经验的积累，外科手术方法逐渐从肾切除为主过渡至保留肾单位手术，如病灶清除、肾部分切除术以及微创的经皮肾引流或支架内引流术。对于明确存在结石梗阻的病例，去除结石、解除梗阻、积极有效的引流是至关重要的［10］。对于存在休克、血流动力学不稳定患者，双J 支架置入和/或经皮肾引流可以提供最简便、效果最佳的感染处理措施［2］。亦有研究表明，肾结石合并III 型、IV 型气肿性肾盂肾炎行经皮肾穿刺引流联合内科治疗控制感染后，行PCNL 术是安全有效的治疗措施［11］。若尝试各种引流的效果不佳，可考虑肾切除术［12］。

本组前2 个病例均由肾结石梗阻引起，结石相对复杂，治疗上笔者选择经皮肾造瘘引流术，为后续二期行PCNL 术降低了出血风险，且更便捷；第3 个病例由输尿管结石完全梗阻引起，影像学表现为肾盂内液气平，肾窦、肾实质内出现气体，气体弥散渗透至肾窦间隙内并开始累及肾实质，全身感染中毒征象明显，同时出现血小板减少、急性肾功能衰竭、休克、意识障碍等多种危险因素，病情凶险、进展快、预后更差，在大剂量使用抗生素的同时，立即采取逆行双J 管置入内引流术，成功控制了病情，随后行输尿管软镜碎石治愈。本组三个病例均获得及时干预，未进展为肾周广泛坏死，未出现引流效果不佳的现象，未出现需要肾切除病例。

综上所述，结石梗阻引起的EPN 其病情往往更为危重、进展更为迅速，积极有效的外科引流至关重要，根据病例具体情况当机立断选择经皮肾造瘘术或双J 管引流术，联合抗生素治疗能够控制急危病情，二期再行经皮肾镜或输尿管软镜碎石取石术，安全有效。