产后子宫主韧带会阴血肿产妇1 例护理

陆红霞，屠 蕾，宋嘉雯

（上海市长宁区妇幼保健院，上海 200050）

分娩过程中可能会出现软产道裂伤， 严重裂伤者可达阴道穹隆、子宫下段甚至盆腔，导致腹膜后或阔韧带内血肿［1］。 子宫主韧带会阴血肿属于产后血肿的一种， 是胎儿娩出后子宫的收缩作用及腹腔压力骤减使循环血量骤然增加，血管压力也随之增加，导致血管破裂出血， 血液聚集于子宫主韧带部位并逐渐向会阴部渗透而形成的隐匿性血肿，可导致产后大量出血［2］。 突然、 大量的产后出血易得到产科护理人员的重视并被早期发现，而缓慢的持续出血和血肿易被忽视［3］。 子宫主韧带会阴血肿因其发生位置在子宫主韧带处， 早期产妇无明显血容量及生命体征改变的表现， 主诉不适也不明显，临床表现不典型，常常在早期很难被识别，当出现明显的症状和体征改变时，往往血肿已经较大，出血量较多，救治难度大。上海市长宁区妇幼保健院于2019 年7 月8 日收治1 例产后子宫主韧带会阴血肿产妇，现将护理体会总结如下。

1 病例资料

1.1 临床病例产妇27 岁，G1P0，孕40+5周，左枕前位，因“停经9 月、少量阴道流血伴下腹阵痛2 h”，于2019 年7 月8 日由急诊产房收入院。 入院后于当日16:06 因“胎儿窘迫”行会阴左侧切开缝合术，顺娩一男婴，男婴APGAR 评分为9～10 分，重3 250 g，胎盘自然剥离，会阴伤口对合好，无红肿、硬结。产时出血430 mL，产后2 h观察子宫收缩好，阴道出血少，伤口无渗血，生命体征平稳， 于18:30 转入休养室观察， 此时休克指数为0.73，疼痛评分（采用NRS 评估量表结合Wong-Baker改良面部表情评分法）为2 分。

1.2 治疗方法2019 年7 月8 日20:30， 产妇主诉伤口疼痛加剧，疼痛评分为4 分，疼痛部位为会阴伤口，疼痛性质为胀痛，产妇主诉能忍受，但较不适；此时休克指数为0.79，出血量为5 mL，汇报医师后予以检查伤口及肛检，会阴部无红肿、渗血，给予产妇心理安慰、继续观察。 20:40，经过听流水声、热敷等干预措施，产妇仍不能自行解尿，遵医嘱予新斯的明1 mg 肌肉注射以松弛膀胱逼尿肌。 21:20，产妇仍不能自行解尿，遵医嘱给予留置尿管，导尿管引流通畅。 次日晨8:30，医护查房发现会阴伤口稍红肿，疼痛评分为5 分，给予冷敷会阴部。 14:00，护士发现患者会阴肿胀较前明显，休克指数为0.82， 汇报医师查体显示左侧阴阜及左侧臀部肿胀，左侧会阴及左侧臀部淤紫较前加深，淤紫范围约直径10 cm 左右，左侧会阴侧切口见少量鲜红色渗血，阴检示左侧会阴阴道壁触及一直径约6 cm 的肿块，延伸至子宫阔韧带方向，怀疑子宫主韧带血肿。遂产妇于2019 年7 月9 日15:05（分娩后23 h）在腰硬联合麻醉下行会阴血肿切开缝合术， 术中见子宫主韧带处一小血管破裂，呈缓慢渗血，确诊为子宫主韧带会阴血肿，给予血肿切开结扎缝合，术中清除积血200 mL，输注红细胞悬液2 个单位、新鲜冰冻血浆200 mL，阴道填塞纱布1 块。术后遵医嘱予以静脉滴注抗生素、红外线照射伤口、大黄与芒硝（1∶3）外敷会阴部。术后5 d 予以拆线，伤口无红肿、渗血，恢复良好。

2 护理

2.1 严密观察产后会阴局部伤口情况对急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成、胎位不正、胎头位置过低、子宫手术史、多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当者， 护理人员应积极预防由于软产道损伤而引起的产后出血或血肿形成， 并注意观察伤口是否有渗血及周围皮肤颜色，如颜色加深、呈淤紫，则可能有血肿形成［4］。 本例产妇因“胎窘”行会阴左侧切开缝合术，护士发现会阴局部伤口皮肤红肿时加强了观察， 在局部皮肤颜色较前加重时立即汇报医师进行再次检查，及时发现了子宫主韧带会阴血肿的存在并进行了相应的处理。因此，密切观察产妇产后会阴局部伤口情况对于早期发现会阴血肿具有重要意义。

2.2 正确评估产后出血量本例病例产后观察中出血量采用称重法，即失血量（mL）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05，1.05 为血液比重（g/mL）。 采用称重法和休克指数相结合的方法评估产后出血情况十分重要。 本例产妇分娩后24 h 阴道出血为675 mL（称重法），血红蛋白从产前132 g/L 下降到术前65 g/L， 休克指数从返回休养室时的0.73 增加到发现血肿时的0.82。 当出血量与生命体征不符合时提示异常情况存在，护理人员应及时汇报医师处理。本院在产后出血危重患者抢救病例中， 采用常规方法加Benedetti 出血程度分级[3]综合评估产妇情况。但值得注意的是，当产妇脉搏逐渐增快，接近100 次/min 时，要排除是否有明显的活动、刺激、疼痛等干扰因素，如阴道出血不明显则提示有内在失血或血肿形成可能，当产妇出现头晕、胸闷、出冷汗等体位性低血压表现时，要加强观察，及时排除是否产妇处于隐匿性出血的早期。

2.3 积极排空膀胱由于血肿对伤口周围、肛周及生殖道、尿道的压迫，使产妇容易发生解尿困难。 保持产妇膀胱自然解尿功能， 对早期识别血肿有一定的临床意义。对不能自行解尿者应加强巡视，不能单纯地给予留置导尿，要结合产妇的主诉、症状进行综合分析，排除是否由于疼痛、压迫不适而引起解尿困难，判断是否有血肿形成的可能。 本例产妇经过多项干预措施后仍不能自行解尿，遂遵医嘱给予留置导尿。

2.4 重视产后疼痛评估产后产妇疼痛的部位一般为伤口处，性质为隐痛或刺痛，疼痛评分为1～4 分，多数产妇能忍受。 当产妇出现疼痛评分增加、 性质为胀痛、不能忍受时，需警惕血肿的形成，应及时汇报医师进行检查和处理。 本例产妇产后4 h 左右出现疼痛加剧、性质改变，医师检查未发现异常，可能与血肿在子宫主韧带周围、部位较深、压迫不明显有关，需进一步结合生命体征变化及局部症状进行判断。 当失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿［5］。 当疼痛部位、性质发生改变，疼痛分值上升时，提示可能有隐匿性软产道损伤。 因此，产后疼痛的评估不能只停留在表面， 要与产妇实际情况相结合，这样才能做到正确、有效的评估。

2.5 正确理解休克指数的变化休克指数等于脉率/收缩压，可以粗略估算出血量，但产妇代偿能力较强，产后出血从代偿发展为休克失代偿期较为迅速［2］。休克指数正常应＜0.9，估计失血量＜500 mL，占血容量的比例＜20%；休克指数=1，估计失血量为1 000 mL，占血容量的比例为20%；休克指数=1.5，估计失血量为1 500 mL，占血容量的比例为30%；休克指数=2，估计失血量为≥2 500 mL，占血容量的比例为≥50%。 值得注意的是， 产妇在平静状态下产后基础休克指数与产后排除干扰因素下的休克指数要进行对比， 如休克指数逐渐增加，虽未达到0.9，仍需注意是否出现内在失血，如血肿的形成。 本例产妇休克指数增加了0.09，近0.1 的升高。 虽因出血缓慢、能代偿，未表现出明显的生命体征改变，但经过综合评估及会阴局部观察后，护士在产妇发生休克前及时发现会阴血肿， 汇报医师予以处理，未给产妇造成重大的痛苦和损失。 因此，休克指数的变化需要引起护理人员的重视。

2.6 重视产妇主诉研究表明，即使孕产妇存在≥3 个危险因素,也只能预测10%的产后出血［6］。 产妇主诉肛周坠胀感、伤口疼痛加剧、头晕等不适症状，对早期发现隐匿性出血有较高的价值， 但往往易被临床医师、护士忽视。 本例产妇于8:30 出现肛门坠胀感、疼痛评分升高和会阴部淤紫， 护士及时汇报医师并加强后期观察，对后期及时发现会阴血肿非常重要。 因此，注重产妇异常主诉及症状，对及时发现产后出血等异常非常重要。

2.7 发现血肿后应尽早处理产后血肿可采用切开清除积血、 缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血（24～48 h 后取出）的方式处理［7］。 如发现血肿，护理人员应及时建议静脉通路、 急查血常规及血凝功能、备血，并联系手术室准备血肿切开缝合术，必要时联系麻醉师实施硬膜外麻醉，以减轻产妇疼痛。