疾病诊疗过程中的风险防范及医患沟通

张 臻 王一如 朱 宁 王纪文

疾病诊疗过程中难免有各种各样的风险，尤其当前老年患者特别多，多病共存现象极其普遍。骨折的老年患者需要手术，但是同时合并高血压、糖尿病、慢性肾病或大血管病变；急性胆囊疾病、肠道肿瘤、妇科肿瘤患者需要手术，但是同时合并近期心肌梗死、心功能不全均非常常见，势必增加外科手术的风险。每个医生都想自己的患者康复，因为每个手术，每个患者都是医生的“作品”，医生都希望自己的作品尽善尽美。但是有时却事与愿违，当然是医生不希望发生的，是否有办法避免、防范呢？

1 疾病诊疗过程中的风险评估与防范

无论医生做任何处置、治疗或手术，最担心的就是出现意外、并发症，更担心发生心血管事件。心血管事件不外乎有：猝死、心力衰竭、急性心肌梗死、高血压、严重心律失常。这些风险是否可以预防，可否避免？值得思考。

1.1 急性心肌梗死共病胃癌时可否手术

一名50岁男性患者，因心窝部疼痛就诊于消化科，胃镜检查发现胃癌，住院准备做手术，常规术前心电图检查却发现有近期心肌梗死。推断心窝部疼痛实际源自心肌梗死。按照教科书及治疗指南：急性心肌梗死半年内做各种手术时发生再次心肌梗死的风险很大，换言之，是各种手术的禁忌证，即该患胃癌手术的风险是再次心肌梗死。麻醉师看过患者后，拒绝给予麻醉，要求取消手术。这个患者的胃癌就让他等到半年以后再说？显然不可取。此时要明确为什么手术会诱发再次心肌梗死？手术全麻时的麻醉诱导期血压降低，会加重及诱发心肌缺血。气管插管和气管拔管时均可导致儿茶酚胺大量分泌，儿茶酚胺的正性肌力作用、收缩外周血管和收缩冠状血管的作用可使心肌氧耗增加，加重缺血。患者术后疼痛、焦虑均导致交感神经兴奋，心率加快，血压升高，形成心肌缺血缺氧的恶性循环。了解以上情况后，普外科医生与麻醉师向家属充分介绍手术的风险，家属知情并同意手术，共同承担风险。医生认真对待围手术期各项指标，注意选择可以扩张冠状血管、降低心率和心肌代谢的麻醉方式；麻醉诱导期严格控制好血压，避免血压降低；整个围手术期避免交感神经兴奋，避免应激反应的发生，保持心肌的氧供需平衡，即控制心率和维持血压平稳，监测中心静脉压和尿量，警惕术后高凝状态，体液转移。最终顺利完成胃癌手术，平稳度过康复期。这个例子充分说明围手术期心肌梗死是可以预防的，关键是保证不要发生心肌的氧供需失衡，即保证围手术期任何阶段绝不发生血压过低、心率过慢的情况，稳定血流动力学，减轻心脏应激、交感神经兴奋情况，避免粥样斑块不稳定性增加或破裂、血小板激活等因素的发生，同时加强术后心肌缺血的监护和应用敏感客观的检测心肌梗死的方法，以利于对无症状非Q波心肌梗死的检出，就可以平稳渡过围手术期。

1.2 充分重视风险，尽最大努力救治有时可创造奇迹

一位76岁老年女性患者，十年前换瓣治疗，近期瓣膜已损毁，心力衰竭难以控制，胃肠道淤血，整日恶心，不能进食；肺淤血整夜端坐不能入睡。预期寿命不足一个月。治疗方法是再次换瓣，但是患者高龄，肝功、肾功、肺功能都不好，可想而知手术风险非常大，但是患者本人坚决要求手术治疗。因此心脏外科接受了挑战，尽最大努力调整好患者术前的状态，术后严密监测生命体征，及时处理好出现的任何问题，包括止痛，安眠，调整好尿、便、胃肠功能，选择可以减轻心脏前后负荷的药物改善心功能，完善氧利用度。结果患者术后顺利康复，目前术后近两年，不仅生活自理，还能做一些农活。患者逢人便讲：是医生为我承担了风险，我闯过来了！这个例子有人说她是幸运儿，但是也清楚地表明，风险不是不可逾越、不可防范的。本例患者的风险是术后心力衰竭，肝功、肾功损害加重。针对这种情况，医生谨慎选用药物，严密监测肝肾功能，及时处理发生的微小变化，获得了出乎意料的好效果。说明任何风险只要充分重视、做好预案，及时发现问题并处理，风险就可以被化解。

1.3 可预知的风险可以很好地预防

一位64岁女性高血压患者，拟行脊柱手术，情绪极其紧张，平素血压控制较好，手术当日就会飙升，两次因为血压太高被推出手术室，取消当日计划的手术。针对这种情况，给予手术当日晨起正常服用降压药加镇静药物后顺利完成手术。估计术后疼痛、焦虑仍会使血压难以控制，因此回病房后即开始舌下含服原降压药(尚处于禁食阶段)，同时辅以充分止痛、镇静治疗。结果术后血压维持平稳，顺利渡过康复期。围手术期血压过高的风险是增加手术区域的出血，增加心脑血管疾病事件(脑溢血、心力衰竭)的发生。同时，高血压的患者血管弹性较差，手术中特别是麻醉诱导期更容易出现低血压，导致身体的灌注减少，从而引起心肌梗死或者是其他缺血性的疾病。围手术期有效控制血压的关键是解决好紧张、焦虑及交感神经兴奋问题，术后疼痛、焦虑问题要提前做好准备，及时甚至预先给予止痛、镇静处置，而不要等到血压高了，出现问题后再处理。

1.4 同样风险，不同认识，会有不同结局

两个肥厚梗阻型心肌病又患肿瘤的患者，一个是肺癌，另一个是肠癌，第一个肺癌手术按部就班进行，未做特殊准备及处置，结果术后次日发生猝死。此后凡是肥厚梗阻型心肌病患者都被告知手术风险很大。第二个肥厚梗阻型心肌病肠癌患者面临手术，不可能手术不做，术前充分应用β受体阻滞剂及钙拮抗剂，将患者心脏情况调整到最佳状态。术后严密心电、血压监测，避免应用强心类药物及血管扩张剂，以免加重左室流出道的梗阻，诱发心肌衰竭及心律失常。认真对待电解质紊乱，及时纠正低钾，充分镇静、止痛，保证睡眠，顺利渡过术后康复期，安全出院。肥厚梗阻型心肌病术后易发生房颤，发生室性心律失常、猝死，血容量不足时易发生低血压、冠脉缺血。怕的是不了解风险，无处理风险的准备。相反，只要充分认识，认真对待可能的风险，就可以避免它的发生。

1.5 先进技术与器材不能替代优秀护理和照顾

一位72岁心功能Ⅳ期、肿瘤晚期、恶液质的患者，一个月以来不能平卧，一直端坐位，入院时髋部已经有二期压疮。老年危重症患者的压疮发生率高达13.3%[1]，应用波动式气垫床是有效防止压疮的护理措施，但是患者常处于端坐位、半卧位，经常会深陷在气垫床的凹陷内，舒适度大大降低。床垫的高度加上气垫床的高度，势必给患者上下床增加了难度，加之利尿治疗后患者排尿频率增加，更加不舒适，该患者有以往使用气垫床的不适经历，因此坚决拒绝应用气垫床。如何避免这类患者发生压疮的风险？护理人员除了勤护理勤观察外，又教会家属使用软垫支撑，帮助患者左右侧改变姿势，再加泡沫敷料的保护作用，这位患者出院时不仅髋部的压疮愈合了，也没有新发的压疮。医疗过程中的风险无处不在，只要认识到风险，重视并有对策就可以规避风险。

心血管疾病老年患者多，长期坐着睡觉患者多，夜间频频排尿的患者多，又夜间服用镇静剂助眠导致走路不稳的患者多，护理不良事件中跌倒坠床的评分常常达到高危的评判标准，这意味着跌倒坠床的风险大大增加，但是又无法改变治疗方案，因此临床跌倒坠床的事件也时有发生。如何有效规避风险？护士通过向家属及陪护人员强调跌倒坠床的风险及注意事项，反复进行防范措施的宣教，亲自示范正确的辅助方法，引起患者和家属的重视，放弃侥幸心理。夜班护士对有风险的患者加强巡视，具体指导患者采用舒服的半卧位，提醒医生谨慎应用镇静助眠药，就能大大降低跌倒及坠床的风险。

1.6 最新的方法未必是最适合的方法，获益与风险并存

一位57岁女性肝癌患者，几次介入治疗后病情尚属稳定，但是儿子想让妈妈再好一些，因此选择了近年来肿瘤治疗的重要进展——免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors，ICIs)。这是2018年诺贝尔生理学或医学奖获得者(一个美国学者、一个日本学者)发明的，他们制成了一种抗体(PD-1和PD-L1),来阻断人体T细胞的PD-1与肿瘤细胞PD-L1的结合，从而激发T细胞对肿瘤细胞的杀伤活性。然而，ICIs为患者带来显著生存获益的同时，对各器官的免疫毒性成为临床中不可回避的新问题。该患者不幸的是第二个疗程后即出现了凶险的发生率0.06%，而死亡率达50%的免疫治疗脱靶现象[2]。结果出现严重的大量免疫因子释放，经大剂量激素及血滤治疗方挽救了生命。此例患者说明再好的治疗方法，不一定适合每一个患者，有很多治疗手段在没有实施之前无法判断它的效果或负面作用。是否出现风险常常是摸着石头过河，走一步看一步。但是医生可以做到充分了解风险，及时识别风险，给予正确的处置。疾病诊治过程中处处都是矛盾，如何解决好这些矛盾是医生需要终生学习的事情。

2 与患者及家属沟通疾病治疗过程中的风险

疾病治疗过程中的风险必须向患者或家属告知，尤其当前我国医患关系如此紧张的情况下。五分的风险，我们会向患者交代说是九分；九分的治疗把握，我们交代只说有五分，这是常事，原因是医生要做好自我保护。另外，医生与患者交代治疗风险时常常带有倾向性，如果希望患者接受建议采纳自己的手术方案时，谈话中就会避重就轻谈及风险问题。相反，医生如果不希望患者选择某种手术(如不希望开刀手术，而推荐腔镜手术)的话就会把开刀手术的风险及缺点扩大化地给予介绍。所以患者及家属实际上很可怜，知识不均等的情况下，只能听取医生的建议。但是又常常听到外科的小大夫与患者家属沟通说：手术需要做，但是风险很大，您们自己决定吧。可想而知家属会是怎样的茫然！临床中不少患者会问：这些风险的发生率是多少啊？医生往往回答：比您在大街上被车撞的几率还低。这种回答很普遍，但是不是太不科学呢？

因此，向患者做术前交代时应将各个并发症或风险的发生率以明确的数字表述出来。例如，此手术的死亡率，国际最好水平目前是多少百分比？我国是多少？本院是多少？该项新技术我院已成功完成多少例？医生本人已完成多少例? 清晰给出并发症的发生率取代含糊的表达后患者能更好地了解风险并做出自己的选择。

2.1 量化告知抗凝治疗的获益与出血风险比

面对一位超过75岁的房颤并且已发生过脑栓塞的患者，医生推荐应用抗凝剂，此时应该介绍给患者：如果抗凝，可以预防再次发生脑栓塞的几率是60%；但是也增加2.13%～3.60% 大出血和14.40%～25.60% 小出血(包括脑出血)的风险[3]。让患者、家属有个清晰的数字概念，从而可以做出选择。

2.2 量化告知大额医疗花费的费-效比

陈旧心肌梗死、频发室早、短阵室速的患者建议安置体内自动除颤仪(implantable cardioverter defibrillator,ICD),医生介绍病情时常常会说：不安置的话有猝死的风险。 患者家属只能到处问人该不该装这个东西。 医生应该介绍给患者及家属：ICD的安置需要12万元，自费5万元～6万元；不安置ICD的话猝死的发生率增加近3倍(三年猝死率是8% vs.21%)[4]，而不应该只是简单的“猝死”两个字。

2.3 量化告知冠状动脉介入治疗的风险

患者做冠脉介入前签署知情同意书，手术可能发生的风险及并发症内容近30条：麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；伤口并发症；心肌穿孔、心脏破裂、支架断裂、心包填塞，急性心肌梗死，急性心力衰竭，休克，死亡……患者及家属一般不仔细看，习惯性签字了事，真要细看了一定不敢做了。实际上应该清楚列出：2003年阜外医院统计的数据(笔者所在医院情况类似)：死亡0.07%；急性心肌梗死0.17%；急诊搭桥0.10%；冠脉夹层2.58%；冠脉急性闭塞1.99%；血栓形成0.38%；冠脉痉挛1.32%；冠脉穿孔0.31%；严重心律失常0.63%；血压降低0.87%；心力衰竭0.10%；造影剂严重过敏0.07%；周围血管并发症0.91%[5]。患者有个明确的概念，发生率很低，真要发生了，就是目前的医疗水平无法达到的，是不可抗力。

2.4 量化告知使用碘造影剂的风险

目前，非常普遍的冠脉CT检查，除禁忌证外其风险告知也有近20条，患者常常看着这些“告知”望而却步。其实只是碘剂的过敏反应，并不常见，总发生率为0.60%，严重的过敏反应发生率仅为0.04%[6-7]。中国人中其发生率仅0.4%，且其中90.0%是轻度的，仅1.4%是重度的过敏反应[8]，即少部分人可能面部潮红，眼睛、鼻部分泌物增加，打喷嚏，恶心，头疼，头晕，皮肤瘙痒，结膜充血，咳嗽，恶心，轻度呕吐，轻度荨麻疹等。如果告知单上能够标出各种症状的发生率，如同不少药品说明书中均标明：XX 副作用少见(1%以下)，XX副作用罕见(0.1%以下)……则患者会减少很多焦虑和疑惑。

2.5 白内障手术的风险告知

白内障手术10分钟即完成，但是术前签字知情的并发症有近30条：术后眼痛、眼红及麻醉过敏外，还有术后视力不提高、不如术前甚至摘除眼球，常有患者及家属难以接受，而放弃手术。这时应该具体地给出并发症发生的百分比，如最影响术后视力的角膜水肿，其发生率较高，是14%～60%[9]，但它是可以逐步恢复的，视力随之改善，仅有约0.04%患者角膜内皮数量减少达四级，术后长期视力难以恢复[10]；又如术中后囊破裂玻璃体脱出发生率是 0.62%～1.87%[11]；皮质残留发生率是1.25%[12]，且少量皮质残留可通过自我代谢吸收；虹膜损伤或葡萄膜炎的发生率是21.25%～58.75%，但绝大多数术后通过抗炎治疗可以好转，恢复视力。真正难以恢复视力甚至摘除眼球的眼内炎的发生率仅有0.06%[13]。

经常听到医生与患者交代病情时会说：如果是我自己父母，我会……。这种交流是非常可取的，将患者看做自己的家人进行考虑，抉择，拉近了与患者间的距离，增加了患者的信任度。也常听到患者说：医生，我不懂，听您的，您来定！这也是患者应该持有的态度，相信医生。相互信任就会做出最正确的抉择，得到最好的结果。

3 结语

总之，疾病诊疗过程中风险的评估与防范是医生最基本的技能，是保证医疗安全的基本要求。不仅仅是把“风险”挂在嘴边，关键是要充分了解每个患者各自的风险是什么？有预判、掌控风险的能力。程显声老先生在一次会议上说道：个体化治疗是医学的灵魂，是医生的智慧！在临床诊疗、决策中时刻都要体现个体化的原则。规避风险，避免医疗纠纷的关键是医患沟通，数字化地介绍风险比例，客观地评估风险-获益比、费-效比，获得患者的信任，是成功顺利沟通的关键。