贾跃进主任从气机的角度探讨不寐的阳不入阴*

王 艳 贾跃进△ 吴秋玲 陈燕清

随着社会竞争的日趋激烈，生活节奏的加快，失眠的人越来越多。失眠，中医称为不寐，作为一种病症，已成为影响人们身体健康和生活质量的重要问题。早在《黄帝内经》中就谈到了不寐，并对其做了相关论述。

1 《黄帝内经》中关于不寐的论述

《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫。营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端”。 营卫之气皆源于水谷之气，水谷入胃，经胃之腐熟，脾之运化，清者为营，浊者为卫，通过肺的宣发作用，营行于脉中，卫行于脉外，随脉周流，疏布于全身，昼夜五十营而复大会于手太阴循环往复而没有休止。

《灵枢·卫气行》云：“卫气昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五藏”。 营卫安和，卫气昼行于体表，夜行于内脏，与营气相合，共助五脏之精，以养五脏之神，神安则寐。卫气的这种行阳入阴的规律，与自然界昼夜交替相呼应，从而决定了人的寤寐周期。

《灵枢·大惑论》：“黄帝曰：病而不得卧者，何气使然？岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。 《灵枢·邪客》曰：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛……不得入于阴，阴虚故目不瞑”。 邪留脏腑，卫气不得入阴，留滞于阳则阳盛，在外表现阳盛之势，在内由于卫气不得入阴携营气周于五脏，五脏失养，心神不安而难眠。

2 营卫之气正常运行是人体气机的一部分

人体气机指人体中气的升降出入，是人体生命活动的基本形式。正如《素问·六微旨大论》中提及：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。 营卫之气属人体之气。卫气指运动着的，生长状态的卫阳之气。营气指营阴之气，是收藏状态的物质基础。张景岳《类经》云：“阴阳即营卫，营卫即气血……然营气者，犹天之有宿度，地之有经水，出入有期，运行有序者也，卫气者，犹天之有清阳，地之有郁蒸，阴阳昼夜，随时而变者也”。 清代医家黄元御称:“在脏腑曰气血，在经络曰营卫，营卫乃经络之气血也”。 以上论述说明营卫即是气血，气血运行失常则营卫运行失常。营气主内属阴而具荣升之性，故体阴用阳，卫主外属阳但含肃降之势，故体阳用阴[1]。营卫、气血互根互用、交感气化，同源于中焦土气，是人体生命活动的重要成分[2]。卫气顺应昼夜变化出阳入阴的过程是营卫之气气化的过程，是营卫之气相互为用的过程，也是气血相互转化的过程。卫气依赖于营气为其提供营养物质，营气依赖卫气的推动，运行于周身和五脏经脉。因此五脏及其经脉功能失常，常影响气血运行，营卫功能亦随之失常，而导致阳不入阴，造成不寐。

从营卫之气的生成和运行规律分析，营卫运行失常的原因有二：一为营卫化生不足。《灵枢·营卫生会》言：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。老年人出现不寐是由于年高体衰，气血衰，肌肉不得气血濡养则枯，气道不得气血濡养则涩。营气衰少，卫气亦化生不足，气道涩加之卫气不足，使得卫气运行受阻，无力入阴携营气循行于经络和脏腑膜原之间，营血少不能涵敛神气，神气浮越，而夜不寐，或睡卧不宁，烦躁不安，梦多纷纭。可见，气血充足对营卫运行通畅、睡眠节律正常的重要意义[3]。二为病邪阻滞营卫运行。气的运行依赖气机的调畅，营卫运行同样也依赖气机，无论何种原因导致机体气机失调都会影响营卫之气的升降出入。气机失调时气机阻滞是重要环节，随之气滞血瘀、气滞痰阻、气滞湿停等，最终产生瘀血、痰浊、湿热等病理产物阻滞营卫运行通道，使得卫气不得入阴而不寐。

3 从调理气机着手恢复营卫正常运行

关于不寐的治疗。《灵枢·邪客》：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而泻其邪，饮半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”“此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳得和也”。补其不足，补营卫生化之不足；泻其有余，泻经脉气血之壅塞；调虚实者，调内外之虚实，通其道路，大通经络，阴阳和病得愈[4]。寓意气机通畅便可调和营卫。

3.1 健脾气 充养营卫《灵枢·五味》曰：“谷始于胃，其精微者，先出胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道”。脾胃主运化，为气血生化之源，也为营卫生化之源。脾主升，胃主降，脾胃健运，气血充足，营卫充盈，脾升则肝肾亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，金火不滞，脾胃斡旋功能正常，才能心肾相交、水火既济，所以在治疗不寐的时候要注意保证脾胃枢机功能的正常。如脾胃虚弱，生化乏源，营卫衰少，营卫之气升降出入不利，卫气不得出阳入阴，营血不得周于五脏，五脏失养，气机失常，神不得安故昼不精，夜不寐。故而通过健脾气恢复脾胃枢机功能，充养营卫之气，使得营卫运行正常，便可安眠。如归脾汤之类，以补益心脾，养血安神。

3.2 祛邪气 调畅气血气机郁滞，会产生病理产物，如痰、火、湿、食、瘀，反过来痰、火、湿、食、瘀等病理产物作为邪气客于人体，也会阻碍气机流畅，防碍气血运行，导致营卫之气升降出入失调，卫气不得入阴，故而难眠。气机郁滞后气血郁滞，痰湿内阻、郁而化热，形成湿热、痰热，瘀热，热扰心神，更加夜寐难安。应分清病邪性质，分因论治以祛之，使气机通畅，恢复营卫正常运行，则夜寐安和。如食积化热应消食化积，健脾清热，用保和丸加减治疗；肝火上炎应清肝泻火，用龙胆泻肝汤加减治疗；痰热内扰应化痰清热，用黄连温胆汤治疗；瘀热扰心应化瘀清热，用血府逐瘀汤加减治疗。

3.3 疏肝气 调节情志《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣。悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣”“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。指出“悲”则上焦不通，营卫不散，“恐”则下焦胀，“思”则气留而不行，悲、恐、思可明显地导致气的运行受阻[5]。情志不遂，气机受阻，营卫之气运行不利，卫气不得入阴而不寐。肝的生理功能既有主疏泄的功能，又有调情志的功能，因此对于因情志因素影响气机调畅时，当从肝论治，疏肝理气，调节情志。这一类的方剂如：柴胡疏肝散、丹栀逍遥丸、柴胡龙骨牡蛎汤等。

3.4 通腑气 推陈致新由于五脏藏精气而不泄，实而不满，六腑传化物而不藏，满而不实。六腑不断受纳水谷，转化精微，滋养五脏和气血经络。张子和在《黄帝内经》一书气血和而为贵的思想下提出“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌”[6]。认为血气壅滞是许多疾病的主要病机，疏通气血则是治疗疾病的核心问题。六腑受纳水谷，化生气血津液，以助人体气机运转。六腑又为痰湿食浊所据之处，若转化异常，则水湿停聚，痰浊阻滞，容易出现腑气不通，进而影响气机流畅。譬如饮食不节导致肠胃受伤，积食停滞，腑气不降，气机受阻；外邪、情志内伤导致胆腑郁热，胆失疏泄，气机不利；下焦湿热导致膀胱失约，开合不利；都说明六腑通畅对气机调畅的重要性，六腑不通则气机不畅，营卫之气运行失常，卫气不得入阴而不寐。故而应当通腑利气，以养正气。这类方剂如：木香槟榔丸、枳实导滞汤、大承气汤等。贾跃进主任通腑气常用炒枳实和炒莱菔子这个药对，在治疗不寐的方药中也常常应用，并告诫学生，惟腑气不通者不论寒热虚实，都可用之，旨在邪去肠净，气机通畅，气血调和，则营卫畅利。

4 验案举例

王某，女，38岁，失眠5年，加重半年。入睡困难，多梦，易醒，既怕冷又怕热，肩背冷，手脚热，情绪急躁，纳可，疲乏，小便正常，大便不畅，月经时痛经，有血块，舌尖红苔白腻，脉细弦。中医诊断：不寐(枢机不利)；西医诊断：失眠。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减(柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏9 g，党参10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，桂枝10 g，白芍15 g，合欢皮20 g，莪术10 g，炒枳实10 g，炒莱菔子30 g)。

按：患者失眠，总的病机为阳不入阴，阴虚阳亢，营卫运行失常。卫气属阳，营气属阴，卫气在外不得入阴，则阳亢兴奋，营阴在内不得养心，则阴虚难眠，故表现为入睡困难，多梦，易醒。营卫运行失常，气血运行失调，导致气机郁滞。气机郁滞则脾虚气滞，脾虚气血不得化生而疲乏，脾虚易痰湿阻滞而舌苔白腻。气机郁滞则肝气郁滞，情绪急躁，脉细弦。气机郁滞易郁而化热，卫气郁滞于四肢末端则手脚热。卫气不行，温分肉，充皮肤功能减退，则肩背冷，表现为气不足为寒，气有余为热，患者会既怕冷又怕热。气机郁滞则气血郁滞，形成瘀血痰浊易发痛经，并见血块。气机郁滞易腑气不通，故大便不畅。方中柴胡、黄芩疏肝气，清郁热；清半夏、党参健脾气，化痰浊；桂枝、白芍调和营卫；合欢皮疏肝理气，调节情志，祛郁滞，安五脏；莪术活血化瘀，理气疏肝，与清半夏配和共祛痰瘀；炒枳实、炒莱菔子通腑利气，以降而升，故浊气降，清气升，调节气机升降。全方可健脾，祛邪，疏肝，通腑，从而调畅气机，恢复营卫气血运行，治疗失眠。

总之，营卫运行失常，阳不入阴、阴虚阳亢是失眠的基本病机，营卫乃气血所化生，是人体气机运行的一部分。贾主任擅长通过健脾气、祛邪气、疏肝气、通腑气等方法调理气机，恢复营卫的正常运行而治疗失眠，并运用调理气机法治百病，其学术思想及学术价值值得我们继续学习和传承。