癌症患者缓和医疗需求筛查研究进展*

周娅楠 李 丽

据2020年世界卫生组织国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer，IARC)发布的全球最新癌症负担数据显示，2020年中国新发癌症病例457万人，癌症死亡病例300万人，分别占全球新发癌症总人数的23.7%及全球癌症死亡总人数的30.0%，均位居全球第一[1]。癌症患者在癌症诊断、治疗和照护计划等方面经常遭受严重的生理和心理困扰，面临许多困难的决策[2]。缓和医疗(palliative care)是一种通过早期识别、积极控制疼痛和其他痛苦症状，包括身体、心理、社会和精神困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而改善面临威胁生命的疾病患者及其家属生活质量的方法[3]。已有研究表明，将缓和医疗与肿瘤标准治疗相结合可以改善患者的生活质量、情绪、症状负担，提高患者对疾病及预后的理解，帮助患者做出更符合个人价值观、偏好的决策[4-6]。美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology，ASCO)、欧洲临床肿瘤学会(European Society of Clinical Oncology，ESCO)、美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)提倡缓和医疗应在病程早期与积极的癌症治疗相结合，纳入标准肿瘤治疗中；所有癌症患者都应在他们初诊时或在适当的时间间隔，根据合适的指征筛查缓和医疗需求，以确保癌症患者能及时获得缓和医疗支持[7-9]。因此，本文从缓和医疗筛查概述、筛查时机、筛查指征、评价方式及筛查结果处理方式5个方面进行综述，以期为我国开展癌症患者缓和医疗需求筛查提供参照。

1 癌症患者缓和医疗需求筛查概述

美国NCCN的《缓和医疗临床实践指南》从缓和医疗的筛查、评估、干预、再评估和死亡后干预 5 个方面对相关证据进行了系统检索、评鉴和汇总，并制作成流程图，指导癌症患者缓和医疗的临床实践。NCCN的《缓和医疗临床实践指南》建议肿瘤治疗团队在癌症患者每次就诊时进行筛查，符合筛查指征的患者或主动提出缓和医疗需求的患者，需要进一步进行完整的缓和医疗评估[9]。英国黄金标准框架(gold standards framework,GSF)针对需要缓和医疗的终末期患者提出了识别、评估、计划三个关键步骤，即早期识别，通过讨论预先护理计划评估患者需求和愿望，根据患者选择安排照护计划[10]。GSF还发布了《主动识别指南》(proactive identification guidance,PIG)用于指导医护人员早期主动识别有缓和医疗需求的患者。卡塔尔肿瘤专科医院的一项研究显示，通过缓和医疗需求筛查，有缓和医疗需求却未得到缓和医疗支持的患者比例由68%降至16%，有强烈缓和医疗需求也未得到支持的患者比例由32%降至3%[11]。实践表明，使用通用的缓和医疗需求筛查标准或筛查工具，除了能提高癌症患者缓和医疗需求的识别率，让更多患者获得缓和医疗支持，还能促进不同医疗护理团队的协作和医、护、患三方之间的沟通，提高医疗质量[12-14]。因此，需要对癌症患者进行缓和医疗需求筛查，落实早期识别的关键第一步，做到早发现、早评估、早支持。

2 癌症患者缓和医疗需求筛查时机

癌症患者缓和医疗需求筛查时机一般分为两种：门诊患者在每一次就诊时筛查[9]；住院患者在入院时进行常规筛查，还可在主任医生查房、患者住院期间病情发生变化或家庭发生重大变故或出院时进行筛查[15]。

3 癌症患者缓和医疗需求筛查指征

癌症患者缓和医疗筛查指征可分为10类：癌症轨迹、癌症并发症、共病、功能状态、预后、症状、医疗资源使用情况、信息及决策支持、家庭社会支持、其他。综合考虑上述指征，评估患者对缓和医疗的需求强度，为缓和医疗的临床实践提供科学依据。

3.1 癌症轨迹

患者确诊为晚期癌症是缓和医疗需求筛查最常用的指征。晚期癌症患者的临床治疗方案有限，治疗效果相较于早中期患者更差；晚期癌症患者面临更多的并发症，共病对患者的影响也更为显著，这些都将进一步影响患者的功能状态，加剧患者的身心负担。这个阶段的癌症患者对缓和医疗可能有更高的需求。目前，缓和医疗需求筛查对晚期癌症的定义还没有统一的标准，癌症Ⅳ期、转移性癌症、局部晚期癌症、激素治疗无效的乳腺癌或前列腺癌等，均可被认为是晚期癌症，但更为精准的定义还需要进一步深化，以期为不同类型的癌症定义晚期标准[4,6]。

3.2 癌症并发症

一般而言，癌症患者出现相关并发症意味着病情进展，患者可能面临巨大的身心压力，需要缓和医疗支持。美国NCCN的《缓和医疗临床实践指南》[9]及高级缓和医疗中心(Center to Advance Palliative Care，CAPC)的缓和医疗转诊标准[16]建议将以下癌症并发症纳入筛查：脑或脑脊液转移、癌性脑膜炎、持续性高钙血症、谵妄、脊髓压迫、恶病质、恶性胸腔积液、恶性心包积液、恶性腹水、恶性肠梗阻、上腔静脉综合征等。

3.3 共病

共病(comorbidity)是指同时合并2种或2种以上慢性疾病的状态[17]。共病会增加临床治疗的复杂性,癌症患者也有可能面临多种药物联合使用而增加药物不良反应和药物间相互作用的风险，影响癌症患者的抗癌治疗和生活质量。因此，建议对癌症患者的共病进行评估筛查[9-10]。目前，相关文献报道癌症患者纳入筛查的共病情况包括:中晚期慢性阻塞性肺疾病、中晚期肾病、中晚期心脏病、终末期肝硬化、功能丧失50%以上的中风、痴呆、艾滋病、糖尿病、压疮等[18-22]。

3.4 功能状态

癌症患者功能状态是缓和医疗需求最基本的筛查内容。功能状态除了可以衡量癌症患者总体幸福感和日常活动能力，更重要的是还能预测癌症患者对化疗的耐受性和反应性，以及疾病无进展生存期和总生存期。功能状态主要通过卡式评分(Karnofsky performance status，KPS)、东部肿瘤合作小组评分(eastern cooperative oncology group，ECOG)、姑息功能量表(palliative performance scale，PPS)、日常生活自理能力(activities of daily living，ADL)进行评估。NCCN的《缓和医疗临床实践指南》及CAPC的缓和医疗转诊标准以KPS≤50分(生活部分自理，常需人照料)或ECOG≥3分(日间一半以上的时间卧床或坐轮椅)作为筛查指征，也有研究以PPS≤60%[23]进行筛查。此外，还有研究者将ECOG评分(0分～4分)[18]，或自行设立的ADL分值(0分=能够在没有任何限制的情况下进行所有日常生活活动；2分=患者部分活动受限，需要1种 ADL的帮助；3分=患者完全失能，需要1种以上ADL的帮助)[21]，与其他筛查指征的评分相加，然后通过筛查总分进行患者的缓和医疗需求筛查。

3.5 预后

预后作为缓和医疗筛查的常见指征，通常通过预估癌症患者的生存时间来进行筛查。不同类型的癌症，即使在晚期阶段，疾病进展也不同，预后差别较大，所以需要结合预后对晚期癌症患者进一步评估。现有的癌症患者缓和医疗筛查方案，对患者预后的纳入标准存在较大差异，从1个月到24个月不等；但参考大多数相关文献，可将预后小于12个月作为筛查指征[10,18,20,24-28]。此外，关于预后的评估也没有标准化或通用的预测工具。目前，比较常用的预后预测工具有姑息预后指数(palliative prognostic index，PPI)、姑息预后评分 (palliative prognostic score，PaP)、PPS等[29-32]。然而，PPI、PaP、PPS可预测的生存期范围一般不超过6个月[33]。临床医生还可结合癌症患者的临床数据和自身经验来预估患者生存期。医生一般通过惊讶问题来识别生存时间可能小于12个月的患者[10,20,24]：如果你的患者在1年内死亡，你会感到惊讶吗?

3.6 症状

癌症患者会经历疾病本身和治疗引起的多种症状，症状会影响患者的功能状态、生活质量、治疗方案、生存期等，因此，症状负担是癌症患者缓和医疗需求筛查中的重要评估内容。癌症患者缓和医疗筛查评估的症状一般包括躯体症状、心理症状以及营养状况，比较全面地反应了癌症对患者的影响，症状负担越重，患者对缓和医疗的需求越强烈。目前，缓和医疗中应用较广的多症状评估工具是埃德蒙顿症状评估量表(Edmonton symptom assessment scale，ESAS)[25,27-28,34]和用埃德森症状评估量表(Anderson symptom inventory,MDASI)[35]。ESAS评估症状包括：疼痛、疲劳、恶心、抑郁、焦虑、嗜睡、呼吸困难、食欲下降、幸福感下降、其他症状。MDASI评估症状包括：疼痛、疲劳、恶心、睡眠不安、苦恼、气短、健忘、食欲减退、瞌睡、口干、悲伤、呕吐、麻木感。两个量表均采用0分(无)～10分(能想到的最严重程度)对每一症状进行评分，当任一症状评分≥7分，说明患者有难以控制的症状，需要介入缓和医疗[25,27,34-35]。对于疼痛症状，除了评估症状强度，还应当评估对患者疼痛的控制效果。当患者存在疼痛控制效果差的风险或常规止痛措施无效时，也应当考虑患者存在难以控制的疼痛症状[9]。

除多症状评估工具外，有研究采用NCCN推荐的心理痛苦温度计(distress thermometer，DT)对患者的心理痛苦程度进行评估，DT评分为 0分(无痛苦)～10分(极度痛苦)[36]。目前，在患者缓和医疗需求筛查中，用于识别患者需要介入缓和医疗的DT界限分值没有统一，NCCN的《缓和医疗临床实践指南》推荐采用DT>4分[9]，Morita等[35]推荐采用DT≥6分。

营养状况的筛查，主要是通过评估患者体重是否存在持续性下降来筛查，已有文献对患者体重下降的持续时间和程度进行了明确：过去6个月内，患者体重下降超过10%[10,15,37]。除体重持续性下降外，还可通过低体重、低肌肉量或肌肉萎缩、进食困难、血清白蛋白<25g/L、恶病质等指征对癌症患者的营养症状进行筛查[10,36,38]。

除上述症状评估标准外，也有研究以下列标准进行评估：尽管得到了最佳的治疗和支持，但患者的症状仍持续存在[28,39]。这一筛查指征，没有对要评估的症状进行明确，使得更多的症状可以被考虑进来，但也对筛查者指出了更高的要求和挑战。

3.7 医疗资源使用情况

患者非计划入院预示着患者癌症恶化或出现难以控制的症状或遭受突发意外事件等。因此，患者多次非计划入院是医疗资源使用情况的重要参考指标[10,40]。但对于患者多次入院也有不同的评估标准：Ouchi等[41]使用6个月内住院或急诊≥2次、CAPC缓和医疗转诊标准使用3个月内住院≥2次[16]、Wang等[42]使用30天内因为同一疾病或症状住院或急诊>1次。除了多次住院，部分文献还通过住院时间延长及ICU入住经历评估医疗资源使用情况[16,18,42-44]。同样地，住院时间延长也有不同的标准，有以超过平均住院时间为标准[17]，有以住院时间超过14天为标准[45]，有以住院时间超过30天为标准[42,46]。此外，除了ICU入住经历，还有文献将长期护理机构入住经历作为医疗资源使用情况的筛查指征[43-44]。

3.8 信息及决策支持

在患者与癌症抗争的过程中，无论是对癌症的认识和理解、科学合理的决策，对长期照护目标的规划，乃至对自身临终事宜的安排，提供相应的信息及决策支持一直十分重要。在癌症患者缓和医疗需求筛查中，信息及决策支持主要通过以下指征进行筛查：患者或家属在癌症诊断、治疗、病程、预后等方面有中重度困扰；患者或家属需要对治疗目标进行说明和解释；患者或家属对于不施行心肺复苏(do not resuscitate，DNR)、拟定预立医疗照护计划(advance care planning,ACP)或设定长期照护目标需要提供适宜信息支持，从而提高决策准备度和自我效能，调解决策冲突，做出更符合患者价值观和偏好的决策[9,18]。

3.9 家庭社会支持

良好的家庭社会支持能帮助患者更好地应对癌症带来的心理、经济、生活等方面的困扰。家庭社会支持主要是对患者的家属或主要照顾者进行评估。目前，仅NCCN的《缓和医疗临床实践指南》对这一方面内容的筛查进行了较为细致的描述，包括：家属或照护人员短缺；家属极有可能遭受持久复杂的丧亲之痛；患者有未成年孩子或需要在家照顾的老年家属，担忧家属的幸福；家庭不和睦；家庭经济状况不佳[9]。CAPC的缓和医疗转诊标准也提到当患者无家可归、没有家人或朋友以及家属不堪重负时，应及时提供缓和医疗支持[16]。

3.10 其他评估

除了上述9类筛查指征，癌症患者缓和医疗需求筛查还可通过以下内容进行筛查：患者存在危机，甚至要求加速死亡；积极的癌症治疗不再有效；患者及家属要求“无效治疗”；患者或家属要求缓和医疗支持以及临终关怀相关信息支持也是缓和医疗筛查的重要指征[9-10,16,25]。除了针对患者、家属及照顾者的筛查，NCCN的《缓和医疗临床实践指南》还特别提到应该将肿瘤科治疗团队纳入筛查：治疗团队内部面临复杂的治疗、照护协调问题，以及成员出现同情疲劳、倦怠(筋疲力尽)、道德困扰或伦理担忧。如果肿瘤科治疗团队遭遇以上问题，也应及时获得更专业的缓和医疗支持。

4 筛查指征评价方式

筛查指征评价方式通常采用筛查模式和评分模式[47]。筛查模式即无需为每一筛查指征设立分数，筛查人员在对患者进行缓和医疗筛查时，患者一旦出现筛查指征涉及的情况，即认为该癌症患者需要缓和医疗，采取相应的处理。评分模式即对每一个筛查指征设立一个分数，不同指征的分数可以累积，并根据筛查总评分对癌症患者实施相应的处理。评分模式常采用两级评分法和分级评分法，两级评分一般情况下为“否/无”为 0分，“是/有”为 1分或者根据筛查目的及权重另设分值；分级评分主要对有程度差异的筛查指征进行分级评分，如功能状态、症状等[48]。

5 筛查结果处理方式

通常情况下，筛查结果处理方式取决于筛查指征评价方式。采用评分模式的筛查工具，一般按照患者的筛查得分进行处理。美国学者Glare等[18]将筛查得分≥5分的患者向缓和医疗专家转诊。法国学者Molin等[39]将筛查得分>3分的患者转介给指定的缓和医疗团队。除了单一的分数界限，美国学者DiLello等对患者的筛查得分进行了分级处理：筛查得分2分，无需干预；筛查得分3分～5分，观察再评估；筛查得分6分～7分，考虑进行缓和医疗咨询；筛查得分≥8分，安排缓和医疗咨询[20]。采用筛查模式的筛查工具，以PIG和支持和缓和医疗指标工具(supportive and palliative care indicators tool,SPICT)为例。PIG包含惊奇问题、一般指标以及与疾病轨迹相关的临床指标三部分内容，筛查过程分为3个阶段，如果“惊讶问题”回答为“否”，患者将纳入缓和医疗支持；如果回答为“不确定”，则继续进行第2和第3部分指标评估进行筛查，当任一部分筛查为“是”，患者也将纳入缓和医疗支持[10]。SPICT包括一般指标、疾病临床指标两部分，如果每部分的评估指标中有一项筛查为“是”，患者可识别为需要缓和医疗[49]。

6 讨论

6.1 关注早中期癌症患者的缓和医疗需求

缓和医疗涉及身体、心理、灵性、社会多个层面，目前对如何评估癌症患者缓和医疗需求还没有达成共识。本文从癌症轨迹、并发症、共病疾病、功能状态、预后、症状、医疗资源使用情况、信息及决策支持、家庭社会支持及其他10个筛查维度归纳总结了癌症患者缓和医疗需求的筛查评估指征。虽然ASCO、ESCO、NCCN建议在疾病早期将缓和医疗与积极的癌症治疗相结合，纳入肿瘤的标准治疗方案。然而，部分癌症患者缓和医疗需求筛查指征，如癌症晚期、预后和癌症并发症，可能主要针对晚期癌症患者，存在一定的局限性。临床实践中，部分癌症患者因为自身的教育程度、对疾病的理解和接受程度、挫折应对能力、家庭社会支持等，虽然处于癌症早中期，但对缓和医疗也有强烈需求。所以，在癌症患者缓和医疗需求筛查过程中，除了关注癌症患者的疾病进展情况，我们也要关注患者的需求，将基于疾病和基于需求的筛查指征灵活结合，让那些虽然处于疾病早期阶段、症状负担较轻，但也有复杂、强烈需求的癌症患者能及时获得缓和医疗支持。

6.2 立足临床高效利用缓和医疗资源

目前，我国缓和医疗尚处于起步阶段，缓和医疗资源有限，且癌症患者数量庞大，缓和医疗提供者不可能服务所有癌症患者。因此，首先需要进一步研究探讨癌症患者缓和医疗支持的适宜时间、适宜指征，制定科学、合理、有效的缓和医疗筛查方案，确保那些有复杂的缓和医疗需求的患者，在理想的时间获得缓和医疗支持，同时也不会出现过度识别的情况，避免浪费缓和医疗资源。此外，将缓和医疗需求分为初级和专科缓和医疗需求，即由肿瘤治疗团队提供初级缓和医疗支持，缓和医疗专家提供专科缓和医疗去解决更复杂和更高层次的缓和医疗需求，这将有利于加强肿瘤治疗团队和缓和医疗专家的协作，合理分配缓和医疗人力资源，让癌症患者获得更加高效的、专业的缓和医疗支持[50-51]。

6.3 研制本土化筛查方案并提升缓和医疗照护能力

缓和医疗很大程度上受文化背景、医疗技术和人文关怀理念影响，我们需要结合我国文化背景和临床需求去研制更符合医院实际情况的癌症患者缓和医疗筛查方案，为医护人员提供一个“起点”去关注癌症患者缓和医疗需求。此外，不同癌症类型的患者疾病进展不一，预后不同，症状也有差异(如肝胆肿瘤患者的黄疸、肺癌患者的刺激性干咳)，缓和医疗需求的程度、侧重点不同。因此，针对特定的癌症种类研制相应的缓和医疗需求筛查方案，具有一定的临床现实意义。更为重要的，我们需要加强医护人员的缓和医疗相关培训，提高医护人员对癌症患者身、心、社、灵全方位的关注和照护的能力。同时，组建专业的缓和医疗多学科支持团队，实施“四全照顾”，即全人、全家、全程、全队照顾，帮助患者和家属更好地应对癌症带来的各种挑战，真正提高癌症患者的生活质量，更好地拥抱生活[52]。