《手术安全核查表》在手术安全应用中的实践探讨*

殷德涛 刘益豪 丁 欣 王子芃

纵观外科学的历史，手术安全一直是无法避开的话题。虽然在外科手术漫长的发展过程中，人类利用无菌术、止血技术和麻醉学三大“基石”，逐步解决了术后感染、出血和疼痛等困扰外科领域几百年的问题，但是与外科技术发展不甚相关的安全问题——外科手术中的“无能之错”却一直没有得到合理重视。

何为“无能之错”？美国医师、最年轻的白宫公共卫生政策顾问阿图葛文德在《清单革命》一书中指出，人类的错误可以分为两大类型，一类是“无知之错”，我们犯错是因为没有掌握相关知识；另一类是“无能之错”，即我们犯错并非是没有掌握相关知识，而是因为没有正确使用这些知识。换句话说，在医疗领域的“无能之错”，是那些没有随着医疗技术发展而解决，反而随着技术和知识复杂程度的增加而愈加凸显的，在诊疗过程中由于疏漏而造成的错误。

事实上，患者安全(patient safety)这一概念在20世纪后期才被确立。因为当时的卫生从业者们发现医疗卫生领域陷入窘境：虽然技术在不断发展，但是患者安全却未见显著改善。1999年，美国医学研究所在其报告《人非圣贤孰能无过：建立更加安全的卫生体系》中毫不留情地指出患者安全的整体状况：在美国医院内每年有多达9.8万名患者死于可预防的医疗差错。紧随其后，美国国会通过了一项立法，要求医疗保健研究与预防机构每年提交发布一次医疗安全质量报告，引发了全社会的广泛讨论。患者安全运动的序幕就此拉开。

在患者安全运动的浪潮下，世界卫生组织(World Health Organization,WHO)注意到，每年在全球范围内约有50万例与外科手术相关的死亡是可以避免的[1]；2006年有研究显示，美国每年大约发生1 500例～2 500例手术部位错误事件；2007年，WHO牵头成立了“安全手术、拯救生命全球挑战”组织，并在同时大规模开展“安全手术拯救生命计划”(Safe Surgery Saves Lives Program)，经过世界各地专家及患者的讨论，确定了外科手术安全质量关注的核心：外科感染、安全麻醉、安全手术团队和外科服务量化[2]。以此为基础，WHO联合哈佛公共卫生学院的患者安全专家阿图葛文德制定并推荐将《手术安全核查表》(Surgical Safety Checklists，SSCs)纳入外科工作日常之中，以期通过外科医师、麻醉科医师以及手术室护士三方人员进行程序化的安全核对，降低外科诊疗过程中非技术性失误的发生率。国内对外科安全的响应相当迅速。2009年，北京协和医院麻醉科便将SSCs翻译为中文，根据中外手术流程的不同做出适当修改后率先使用。2010年3月，原卫生部办公厅将《手术安全核查制度》印发给全国各级医疗卫生机构，SSCs正式被引入国内。2016 年 11 月，原国家卫生计生委法制司颁布了《医疗质量管理办法》，将《手术安全核查制度》列为保障医疗质量安全的十八项核心制度之一。现如今，SSCs作为手术安全核查制度的灵魂，已走进全国各级医院的手术室内，成为保障医疗质量安全核心制度之一。

1 SSCs的基本内容与意义

SSCs的执行包括患者麻醉诱导前、切皮前、离开手术室前三个方面的信息确认，这是基于手术医师、麻醉医师以及手术室护士三方人员共同推进的过程，所以又称为《三方核查表》。结合我国国情，现如今推行的《三方核查表》与WHO颁布的版本略有差异，各级医院之间也因其不同的诊疗特点而略有不同，但大致思路是一致的：在麻醉诱导前由医、麻、护三方对患者基本信息、知情同意、术前准备、麻醉方式等方面进行确认；手术实施前，对患者基本信息、手术部位及方式、麻醉及手术风险等方面进行确认；患者出手术室前，对患者基本信息、实际手术方式、术中用药输血情况、手术标本及手术用物、引流管、动静脉通路及患者去向进行确认。在所有项目确认完成后，由三方人员在核查表上签字。这样一个序贯过程，将原本松散的安全质量控制措施统一纳入到严密的机制之中，对手术安全质量管理提供了制度性的保障，有利于患者在接受外科治疗期间得到稳定可靠的医疗服务，也使得在医疗事故中的准确合理追责成为可能。

国外学者发表的多项研究成果令人振奋。一项横跨高、中、低收入国家8家大型医院的多中心大样本研究显示，SSCs的有效执行使非心脏手术相关死亡率由1.5%降至0.8%，将术后并发症的发生率由11%降至7%，手术相关感染的发生率也明显下降[3]。而另一项多中心前瞻性队列研究也指出，SSCs的引入使急诊手术相关的死亡率由3.7%降至1.4%，并发症的发生率由18.4%降至11.7%[4]。此外，无论是来自麻醉、外科还是护理专业的多项高质量荟萃分析都表明，SSCs的应用可以有效降低术后并发症的发生率和患者死亡率[5-6]。

可以说，SSCs的出现是外科安全领域的分水岭。一方面，它大大提高了手术室团队的纪律性和效率，使患者接受到更加安全的外科医疗服务,显著降低了手术相关死亡率；另一方面，它有效淡化了外科手术中“冷酷无情”的“大男子主义文化”，充分肯定了手术团队中每一个成员的重要性，对埋藏了几百年的外科手术系统性风险提出了革命性的解决方案。更重要的是，SSCs使“患者安全”的概念深入每一位医疗从业者的内心，成为构建外科安全文化的基石。但是，一张表就够了吗？SSCs的出现能够让医患双方皆大欢喜了吗？并非如此。SSCs作为有大量循证医学研究支持的工具，在理想状态下，只要严格执行并落实，效果是稳健的。但是在外科手术这样复杂精细的医疗过程中，作为执行者的人，往往因为自身的局限性而成为不稳定因素。因此，笔者将对外科安全核查执行过程中存在的问题做出相关论述。

2 外科安全核查执行中存在的问题及应对措施

在核查过程中，三方人员身份模糊、核查内容落实不足、核查人员交流缺失、核查过程中的纠错失灵、患方主观能动性受限往往会成为阻碍SSCs顺利发挥作用的隐患，可能给患者带来无法逆转的生命健康财产损失。

2.1 三方核查人员身份模糊

原卫生部2010年发出通知明确指出，三方核查中的“三方”，指的是具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士。这一叙述有两层意思，第一层是三方核查的执行者必须是具有相关医学背景的职能人员；第二层是他们必须取得执业资质。但是在繁忙的日常工作中，手术医师因为忙于查房、医嘱和医疗文书等工作而无法按时到场，为了避免发生“延迟开台”等不良事件，有时会指示尚未取得执业资质的规培医师或实习医师前往手术室代替其进行首轮安全核查。但是，规培医师或实习医师由于业务能力的限制，往往无法对患者的基本病情和术前准备等有全面的掌握，在处理各种突发情况时也缺乏经验。例如，一些参与核查的进修医师或实习医师对患者术前在病房的准备工作一问三不知，对相关的基础疾病和手术风险也不甚明确，这就成为手术安全的潜在威胁。

虽然WHO在SSCs使用指南中并没有对于核查人员身份的具体规定，甚至并没有强调在患者入手术室后的核查必须有外科医师参与。但笔者认为，手术医师作为手术的实施者，在整个外科诊疗过程中起着极为关键的作用，他们作为手术患者的第一责任人，对患者病情的把握往往比麻醉医师和护士更加全面且精准。因此在第一轮核查中，由手术医师或者有执业资质的第一助手来发起并主持是必要的。相应的，安全核查中的其他两方也应该是取得执业资质、有一定经验且执业注册单位在施行治疗医院者，这不仅能使三方核查过程的质量得到保障，也方便相关部门在医疗事故中的追责工作。

2.2 SSCs内容落实不足

SSCs力求简洁，但是对手术患者基本信息、手术部位和手术方式的确认却在三轮核查中均有明确要求。诚然，患者是外科手术的主体，错误的患者、手术方式和手术部位是完全不可原谅的“红线事件”，也是极为恶劣的手术安全事故，对于这些内容再重视也不为过。但是，过分对该部分的强调可能会导致三方人员在核查内容上有所侧重，甚至有的医务人员会认为患者身份、手术方式和部位是三方核查内容的全部，对其他项目一概而过或直接省略[7]。这样一来，三方核查就失去了意义，没有真正提高手术团队的安全意识，也无法从根本上改善手术安全问题。因为即便没有SSCs的存在，医务人员也会为避免出现“红线事件”而严格核对患者及手术信息。相关案例是血淋淋的。例如，三方人员没有核对患者是否留置尿管，患者术后转移至转运床时，因尿管仍悬挂在手术床另一侧而被强行暴力拔出，导致患者的全尿道损伤；在甲状腺全部切除术中，也有个别情况下手术医师和巡回护士没有严格核对标本信息，导致甲状旁腺被当作淋巴结送检快速冰冻病理，错过甲状旁腺自体移植的最佳时机，造成术后患者暂时或是永久性低钙。

结合日常工作体会，笔者认为，现行的SSCs已经足够精炼，严格逐项核查并不会给临床工作带来负担，不能厚此薄彼。无论手术大小、病情轻重，在手术室工作过程中，三方人员共同对SSCs中的项目逐个落实是专业性和责任感的体现，也是发挥手术安全核查制度精神内涵的必然要求。

2.3 三方核查人员交流缺失

交流是任何团队推进工作的基石。手术安全核查者包括外科、麻醉以及护理三方，这是一个要求多专业交流的过程。三方人员各自的工作并非相互独立，他们属于同一个手术室团队，因此核查工作必须通过多专业之间的有效交流有机统一起来。这在多家医院所修订的手术安全核查制度标准流程中有明确要求，也是SSCs所承载的安全文化的精神内核之一。但是，三方人员属于不同部门，职能和专长的差异造成的一些割裂会体现在三方核查的过程中：例如，外科医师更加注重手术方式和过程而忽略手术对患者生命体征可能造成的影响；麻醉医师更加关注患者的心肺耐受和气道管理而缺乏和主刀医师手术过程的交流；护理人员则更加关注患者的各种管路和器械问题，对手术信息和麻醉风险不甚敏感。又如，多次输血的患者在术中再次接受输血，由于三方人员没有对其输血史进行共同确认，手术即将结束时麻醉医师在不知情的情况下调快滴速，导致患者出现严重过敏反应；在甲状腺全部切除术中，手术医师在使用喉返神经探测仪前未与麻醉医师就肌松药的用量和使用时机进行沟通，因肌松药物会使环甲肌过度松弛，不应期延长，导致不能迅速明确喉返神经是否损伤等。

在安全核查中明确分工是必须的，各司其职有利于提高工作效率，但是在外科手术中，安全而非效率才是我们追求的唯一目标。如果在手术团队中缺乏有效交流，即便是经过了严谨的核查，三方人员所掌握的信息也是割裂的，为手术安全带来了极大的安全隐患。但是，“机械化”的照本宣科是不够的，形式上的交流不等于有效交流。如何才能促进有效交流？一方面，鼓励手术团队成员适当采用问答式的核查方式，从被动的陈述变为主动的问答：例如，麻醉医师可以询问预计出血量和手术预计需要的时间，以便于控制麻醉程度的深浅和用药时机；洗手或巡回护士可询问手术医师在关键步骤对体位和手术器械有无额外要求，以便于保证手术的流畅性；在患者出手术室前，手术医师可询问麻醉医师患者在全麻过程中生命体征是否稳定，以便于对高危患者术后的重点监测。另一方面，手术室团队应当增加业余生活中的沟通机会，增强成员之间的熟悉程度：相关部门可鼓励医、麻、护三方人员的工作之余联谊，积极鼓励新加入手术团队的成员在工作开始前进行自我介绍，熟悉的环境和人际关系可以有效促进三方人员在核查工作中的交流。

2.4 核查工作中的纠错失灵

在三方核查中，出现疏漏难以避免，因此手术团队成员之间的纠错也十分重要。虽然“循证医学”已逐渐进入现代医师的视野，但医务工作者的成长过程仍然依赖于师徒、上下级间的“传帮带”，经验在医学教育中仍然不可或缺。有较高职称和年资的医务人员是临床技术和经验的传授者，其威严不言而喻。年轻医务人员出于对上级的信任和敬畏，或是毫无思考地盲从其错误指示，或是出于对其威信的维护而不愿意揭露其不足甚至错误[8-10]。例如，一些较高资历的外科医师不愿发起或配合安全核查，而手术室其他人员采取默许态度；一些主刀医师在手术完成后便离开手术室，将患者交给麻醉医师和巡回护士来管理，术后核查便无下文。在这样的基调下所进行的安全核查，质量难以保证。三方核查本就是三方人员相互交流合作的过程，绝不是某位权威的“一言堂”，其追求的目的，是保证患者的手术安全和提升医疗质量，这是独立于医院森严的“等级制度”之外的至高存在。

在三方核查中建立在手术团队成员平等地位上的纠错非常重要[11]。一方面，这要求下级医务人员不仅仅满足于机械式化的流程，更要对日常工作进行思考，勇于向上级提出自己的疑虑，指出错误；另一方面，作为上级，要将自己和其他团队人员放在平等地位，以身作则，勇于展开“自我批评”，这是承担教学活动的上级的义务，也是三方核查的保障。但是，仅仅通过对个人行为的调节并不能从根本上解决“纠错失灵”的问题。我们必须明确的是，纠错也是一种交流。在手术团队中建立平等互信的纠错机制，整个团队不断进行自我反思和改进，才是规避风险、保障安全，最终构建安全文化的必经之路。

2.5 患方主观能动性受限

外科患者是手术治疗的接受者，也是手术安全事故中最大的受害者，医患沟通十分重要。但在手术室中，医患双方似乎是割裂的。Corina等[12]曾分享过这样一个真实的案例：一名住院医师在对孕妇玛琳实施硬膜外麻醉之前，要求她的丈夫离开产房，虽然他并没有意识到她的妻子正在接受麻醉，但出于对医师的信任，他照办了。站在产房外面，他听到妻子说：“为什么我的头有点不舒服？”但产房内没有人回答。在麻醉实施后，玛琳失去了知觉，7天后，她被宣布脑死亡。为何会出现这样的悲剧？笔者认为，一方面，一些患者会认为他们从权威的医师那里获得了恰当的治疗，自己仅仅充当一个配合治疗的角色，或是出于对手术的无知和恐惧，怯于提出自己的疑问或表达自己的不适；另一方面，手术团队自以为进行了规范的核对就可确保万无一失，忽略了与患者的沟通和人文关怀。

手术安全的责任由医患双方共享，因此患者不应被孤立在手术安全核查之外。在核查过程中，患者为参与者而非被动的接受者，鼓励他们勇敢说出自己的担忧和不适，利用良好的沟通来增强患者的依从性；医学知识不能成为医患间的壁垒，而是双方沟通的依托，医务人员应当主动询问患者的主观感知，耐心地解答患者的问题，重视患者的特殊不适，而不仅仅满足于在核查表上打勾。在三方核查中发挥患者的主观能动性，将“三方核查”升级为“四方核查”，这是手术室人员人文关怀和责任心的体现，也是构筑安全文化的必然要求。

3 外科手术安全的未来

一张表就够了吗？答案是否定的。随着医学技术的飞速发展，现代医学特别是外科领域已经今非昔比。新仪器、新理念、新方法、新手段，无时无刻不在推动现代外科复杂化，外科医师需要接受和学习的知识越来越多，所要掌握的技术也更加精细，手术安全所面临的挑战也更加严峻。在外科诊疗行为中，一切活动都以患者的切身利益为导向。技术水平决定了诊疗质量的上限，而手术安全则起到兜底作用。外科技术和手术安全相辅相成、密不可分：一方面，手术安全规范引导并限制着外科技术发展和应用；另一方面，外科技术的日新月异也在不断促进手术安全规范的发展。展望未来，手术安全将走向何方？

3.1 在手术室中引入“黑匣子”

虽然三方核查制度通过外科工作流程标准化成功减少了对患者的伤害，但它不能防止可能导致伤害的手术失误或未遂过失。“黑匣子”是飞机专用的电子记录设备，在飞行事故的调查分析中起着重要作用。外科手术和航空业的最大共同点在于极低的容错率和极高的试错成本。因此，将“黑匣子”结合手术室设备适当改进后引入手术室有着广阔的前景[13]。例如，加拿大手术安全技术公司的“手术室数据记录系统”包含了多个模块：放置在手术室的腹腔镜摄像头和麦克风，基于对麻醉机数据收集建立的分析以及对外科医师手术操作过程中手术方法和器械使用的记录等。该系统通过对术者、麻醉、护理、患者四方数据的收集，建立精细、客观的手术安全数据库，既有利于手术不良事件术后的精准追责，也有利于相关人员在利用数据复习工作流程时进行自我反省和改正。此外，由于“黑匣子”这样客观公正的第三方存在，手术团队成员进行核查和操作时可能更加审慎，这将进一步减少“无能之错”给手术安全带来的威胁。

3.2 在手术室中引入人工智能

“黑匣子”在传统意义上是追溯性质的，它避免了手术室成员在回忆不良事件时的主观判断和利益回避，但是无法纠正未遂的工作失误。完全仰仗人为监管的手术仍有局限性。人工智能(artificial intelligence，AI)与医疗的结合为精准识别和提示可能造成不良事件的行为提供了更大可能。目前，AI已经在网络问诊、远程手术、医学影像、检查检验方面有了深入发展，在手术安全领域的应用令人期待。通过利用智能机器人持续稳定对手术患者病历的学习、术中各项核对和手术操作的监管、术中患者生命体征和风险信息的监测，迅速识别风险、做出预警，将可能导致严重后果的不当行为扼杀在摇篮里。AI与外科安全领域的深度融合大有可为。

4 问题与展望

求得手术安全的最优解绝非一日之功，仅仅通过技术手段或者改变人的行为产生的效应往往是有限的。除了重视SSCs的作用，做到严谨核对、严格执行之外，我们还应该做些什么？笔者建议如下：(1)相关部门建立健全手术安全质量监督管理体制，制度化手术安全的监管体制；(2)增强领导力建设，领导者重视并参与到手术安全核查中来；(3)开展以问题为导向的全员培训，增强手术团队的自我感知和反思，营造安全文化；(4)强调多学科参与和有效沟通，分享关键信息，排除安全隐患；(5)鼓励患者及家属发挥主观能动性，主动参与手术安全工作；(6)加强手术安全跨领域技术的结合，增强信息化和循证实践。

对于任何一个手术的安全而言，最重要的因素并非来自技术或工具，而是来源于医务人员自身的强烈的责任感。“以人为本”，过去、现在、将来都会是医务人员的根本宗旨。以患者利益为导向，基于工具和人相结合构筑安全文化，任重道远。