论新兴科技时代医学与哲学的界面*——为《医学与哲学》杂志40周年而作

邱仁宗 雷瑞鹏

1 医学与哲学之间界面

医学与哲学之间自古以来就是相互促进的。不管是在中国还是在西方，在现代科学兴起以前，古代的医生往往利用哲学理论的框架来整理他们积累的越来越多的临床观察和干预的经验。正如希波克拉底指出，“医学没有哲学的普遍真理不行，哲学没有提供给它的医学事实也不行”[1]。医学和哲学两大学科群之间形成的交接面[简称为界面或接口(interface)]日益扩展也促进了这两门古老的学科群的发展和应用。这种情况其实也适用于其他的科学和技术，笔者在本文中要顺便提到。

在医学与哲学界面的形成和发展之中，新兴的生命科学和生物技术在医学中应用，尤其是生殖医学、生命维持技术和新型遗传学(即以DNA为基础的遗传学，尤其是研究性和治疗性克隆、干细胞研究和基因编辑等基因干预技术)的发展以及生命伦理学的诞生和发展本身提出的要求，形成一系列重要的问题需要解决。例如，生殖医学(包括生育控制和辅助生殖)提出了一系列新的不是医学本身能解决的概念(本体论)和规范性(伦理学)问题，如“胎儿是人吗？”“谁是孩子的父母？”“技术上能做的都该做吗？”等等。生命维持技术提出了“人的死亡的定义、标准和判断”问题，脑死亡的标准只能解决什么情况是脑死亡，并没有解决脑死亡就是人死亡的哲学问题。新型遗传学提出了可以或应该将人归结为“人的基因组”的基因本质主义问题，以及如何看待基因、身体与环境的相互作用问题。现今的生物医学或其他科技的研究和应用提出了应该编辑人类基因组，应该编辑生殖系基因组，应该为了增强编辑基因组，但怎么防止发生第二个贺建奎？艾滋病的防治目前已经拥有有效检测和治疗办法，而且艾滋病病毒携带者一经检测和治疗，就不可能再进一步传播(即“治疗就是预防”)，为什么高危人群不去接受检测？应该或允许未婚女性冷冻卵子吗？应该合成生物吗？合成生物有内在价值吗？应该使雌性伊蚊(传播寨卡、疟疾、登革热等)不孕，消灭这一物种吗？应该发展强人工智能或研制智能机器人吗？如此等等，等待我们去研究、解决。

在医学与哲学界面的形成和发展之中，社会的要求是另一重要推动力。从《纽伦堡法典》颁布之日起，医学发生了一个范式上的转换，这也是生命伦理学与原来的医学伦理学之间一个核心的差别：到了生命伦理学阶段，医学的中心已经从医生转移到病人了[1]。自这种转移之日开始，生命伦理学也由此诞生了。《纽伦堡法典》后经过多年发展，国际组织以及各国法规和伦理规范普遍要求实行知情同意，从研究到临床，从临床到公共卫生。但在这以前没有一本医学书籍或一篇医学论文，也没有一篇哲学文献讨论过“知情同意”(informed consent)。1982年，当中国医学家应邀访问美国疾病预防和控制中心亚特兰大总部，并准备签订与中国合作进行临床试验协议的时候，中国医学家刚开始拒绝在要求执行知情同意的协议上签字，因为“同意”(consent)这一术语对于中国医学来说完全是外来的、不熟悉的概念。但经过充分地讨论，最后，中国医学家在知情同意的协议书上签了字[2]。他们之所以拒绝就是因为他们进入了一个他们不熟悉的界面，而那时对这个界面里的问题还没有人去研究。知情同意概念的提出以及进入法规和形成伦理规范，提供了一块广阔的问题空间，让我们的创造性思维能力驰骋。

在临床决策中贯彻知情同意的伦理要求时，医生会遇到这样一个难题，即在医患关系中医生是掌握医学专业知识的一方，而且在传统上医生握有自由裁量权，即处于医患关系中，专业医生有权利按照自己的专业知识做出他认为符合病人最佳利益的决策，甚至可以不受医院领导以及医疗管理部门的约束。而病人不掌握医学专业知识，他们如何能够做出符合自己最佳利益的决策呢？这样知情同意与医生专业义务之间就有可能发生冲突。医生有专业义务为病人最佳利益做出决策是对的。但有一个问题可能医生没有注意到，就是临床决策不仅体现了医生的价值，也体现病人的价值，医生的价值与病人的价值不一定是一致的，也就是说，什么是病人的最佳利益，其中包含着价值观的因素。例如，对老年癌症病人的治疗，价值观的因素更为突出，其中可以有两种价值观：一种价值观是认为“好死不如赖活”，年轻医生可能容易持有这种价值观，他就可能建议病人忍受侵入性疗法，尽可能延长病人的生命，能延长一天就延长一天；另一种价值观则是“赖活不如好死”，长期遭受疾病痛苦的老年病人可能容易接受这种价值观，因而更容易建议医生采取姑息疗法。因此，医生在做出决策时要考虑到病人的价值观，包括病人的意愿和病人对生活质量的看法等。这样，对病人治疗的判断中就不仅仅是一个单纯技术性的医学问题了，其中包括着伦理学甚至人生观的问题。可是，这样可能就会产生医患之间各执一词的情况，如何对病人进行双方都满意的治疗呢？正是在医学与哲学的界面，一些医学伦理学家提出了“共同决策”的概念，要求医患之间尽可能进行有效沟通达成一致的临床决策，不管这个决策最初由医生还是病人提出的，也不管在沟通过程中进行了多大修改[3]。但可能有这种情况：经过努力沟通之后，医患之间仍不能达成一致，按照西格勒的意见，医生和第三方都不能强迫病人放弃决定，即使医生认为是“糟糕的”决定，这就是“自由的悲剧”，否则我们就会回到“权威主义”和“家长主义”。这一点笔者不敢苟同。在临床上甚至在公共卫生上，有限的家长主义仍然是可以得到辩护的。我国有不少案例，病人或病人家属因无知而拒绝输血或手术，在强制输血或手术后挽救了病人生命，家属对医生和医院表示了由衷的感谢。在新冠肺炎大流行的紧急状态下，一些经过长期的经验证明有效的疫情防控措施(如戴口罩、保持社交距离、避免聚集性疫情、检疫和隔离等)，就是要强制执行的，这就是在特殊情况下的家长主义。美国目前灾难性疫情已经严重到难以收拾的地步，难道还不足以证明这种“自由的悲剧”已经够了吗？

六部委的《关于利用死刑罪犯的遗体或遗体器官的暂行规定》也是社会对医学的要求，提出了一系列规范性问题，这一决策在伦理学上能否得到辩护？我们应该做什么？这些问题的提出扩大了医学与哲学之间的界面：我国的医学文献和哲学文献都没有讨论过这些问题，这就是属于医学与哲学界面的典型问题。最后《医学与哲学》杂志发表了我国所有医学文献和哲学文献都没有发表过的质疑这一决策在伦理学上不可辩护的文章[4]，对这一问题的解决做出了贡献。实际情况是利用死刑犯器官供移植造成的问题比这篇文章揭示的严重得多，这一决策导致死刑犯死前的强制性同意、变相的器官买卖，以及国际间的器官移植旅游，在我国决策者得知真情后立即禁止这种做法。

不管是先进科技应用于医学引起的问题，还是社会要求医学实施的问题，既是医学中的问题，又是哲学问题，其中有些是本体论或形而上学问题，有些是伦理问题，但都是原来的医学和哲学没有研究过的问题。因为这些问题是产生于医学与哲学界面中的问题，这些问题与临床、基础研究、公共卫生以及新兴科技创新、研发和应用的管理、监管和治理问题息息相关。这些问题诱发并激励了医生(尤其是受过伦理学训练的医生)、科学家(包括自然科学家和社会科学家)、哲学家(包括研究本体论、伦理学、政治哲学及对政策的哲学和伦理学研究的哲学家)一系列的创造性的思维过程，形成并日益扩大医学与哲学的界面。这个界面正是医学哲学家、医学伦理学家或生命伦理学家用武之地。在医学与哲学的界面中，真正做到帮助医生、研究者和公共卫生专业人员做出合适的决策[5]，就要潜心研究设法解决在这界面中的问题。笔者看到有些作者的文章，游离于这个界面之外，或者讨论纯粹医学决策的科学技术或临床经验问题，或者试图从这界面以外引进某个哲学理论(或者康德理论或者儒家理论)，企图通过演绎的办法解决界面中的哲学和伦理学问题，结果往往使人感到不是隔靴搔痒，就是流于空谈。

2 解决医学与哲学界面问题的主要任务

笔者认为，作为医学哲学家或生命伦理学家，在解决医学与哲学界面中问题的主要任务有下列若干方面。

2.1 概念的哲学分析

2.1.1 “人”的概念

在科技的政策和治理中，对概念的哲学分析很重要。概念的意义具有规范性，有时被称为概念性伦理问题；也涉及我们所做的正当性的问题，如“人”这个概念。2005年在联合国讨论禁止一切形式的克隆人声明草案时，外交部征询笔者的对策意见，笔者就指出关键是不同的政府对人这个概念有不同的理解：即受精卵和胚胎是否是人，所以笔者建议外交部在政策上必须将人的生殖性克隆与人的研究性和治疗性克隆区分开来：在前者是将克隆胚胎植入妇女子宫，从而生出一个克隆人；而后者是在胚胎初期就取出，获取干细胞，将来用来研究和治疗疾病。这样人的胚胎毁坏了，但它们还不是人。笔者坚持这样的人的概念：“人始于生而卒于死”，科学业已证明，胎儿的脑是一块“白板”，唯有出生后新生儿的脑与自己的身体及其环境相互作用才建立自己特有的神经结构和心理结构。外交部接受了笔者的意见，在联合国大会上与英国、日本、新加坡等国一起，投票反对这个草案，明确表示支持人的研究性和治疗性克隆，而反对人的生殖性克隆。

在是否可以用人的胚胎在体外进行基因编辑的基础研究问题上，人的概念问题又一次提了出来。《纽约时报》记者Tatlaw错误地认为中国与西方的科学伦理学之间存在裂沟，也错误地认为西方人都认为人的胚胎已经是人，而中国人都认为人的胚胎还不是人[6]。其实一个国家内部对这个问题有不同的看法，而作为理性和规范性的伦理规则应该帮助决策者做出决策，将人的胚胎与人区别开来，它们具有不同的道德地位。

对“人”的概念可分解为：(1)Human life，即人类的生命(生物学意义)：受精卵、胚胎、胎儿；(2)Human being，即人：出生后至死以前，包括植物人；(3)Human person：具有人类基因组和人体、自我意识及社会关系能力的人。可以有non-human person，例如，具有自我意识的灵长类动物和猫、狗、马等动物；人造的生物有机体，不是以碳氢氧为质料，如以硅为质料；金属电子结构的身体但拥有自我意识和社会关系能力(目前还没有做到，只能做到“仿佛”是一个人的行动，因为它是无意向的、无意识的、无责任的，即使它能战胜人类棋手或解决蛋白质的折叠问题)；也可能包括具有智能的外星人。

对“人”的概念分析和哲学讨论具有规范性意义。如果像笔者那样认为，“人始于生而卒于死”，那么使用人的胚胎进行干细胞研究及其临床应用、对人的胚胎进行基因编辑的基础研究、在各方面条件成熟时也可以进行可遗传基因编辑的研究、利用人的胚胎进行有益的研究，以至因医学或非医学的理由进行人工流产都应该在伦理学上得到允许，当然需要符合一定的条件和程序。但如果认为只要在受精卵内形成一套新的基因组，那就是人了，那么以上这一些都不允许做，因为这就是“杀人”。

2.1.2 “生命” 的概念

另一个重要的概念是“生命”的概念，“生命”的概念已经不仅具有理论意义，而是影响到合成生物学这门新兴科技的正当性问题。合成生物学的伦理和治理研究涉及“生命”的概念。2010年5月，美国科学家克瑞格·文特尔(Craig Ventor)在宣布他的团队创造了合成生命时，科学家和哲学家一片哗然[7]。一周后，他在《新科学家》杂志的社论中说：“我们没有从无到有创造生命。我们是将现存的生命转化为新的生命。”[8]

许多科学家梦想从无生命的分子制造出一个有生命的细胞，而且得到了基金会和大学领导的支持。欧洲用巨额(2 500万欧元)资金启动了建造一个合成细胞的项目，美国准备启动称之为“建造一个细胞”(Build-A-Cell)的项目。这些努力有一个共同目的，就是构建具有细胞某些特性的有机体，如分裂和将信息传递给后代的能力。最有趣的是，他们可能会制造出某种符合我们对“活的”(living)定义的东西，但看上去与现有细胞完全不同：也许它有一个不同于DNA的信息存储分子，或者它不是由脂质而是由蛋白质包裹着。创造和研究这样一个东西可能有助于回答一个基本的问题：说东西是活的，是什么意思？换句话说，生命是什么？[9]

至今没有一个满意的生命概念。恩格斯[10]在《反杜林论》一书中指出：“生命是蛋白体的存在方式，这个存在方式的基本因素在于和它周围的外部自然界的不断地新陈代谢，而且这种新陈代谢一停止，生命就随之停止，结果便是蛋白质的分解。”这个定义因基因的发现而遭到质疑，在生命中不可或缺的是基因还是蛋白质？有没有可能用另一种形式的基因复制出另一种形式的类似蛋白质的东西，它们与其周围的外部自然界不断地新陈代谢，并且能繁殖自己？这是否也是生命，但不同于现存的生命？一些科学家想做的是这样的工作：创造一种类似DNA和蛋白质的东西，但与目前的DNA和蛋白质的构成完全不同。它们可以新陈代谢，也可以繁殖，那是不是生命？如果回答是生命，那么就可以定义生命是“可以与其周围的外部自然界不断地新陈代谢，并且能繁殖自己的东西”。它们可能是DNA和蛋白质，也可能是其他的物质构成物。如果是这样，那么从无到有地制造生命，在逻辑上是有可能的。

另一个问题是生命的不同含义。2009年，欧洲委员会下属的一个科学和新技术伦理学研究组提出了合成这种新的能独立存活的有机体对生命概念的可能后果。从生物学观点看，生命是区分活的有机体与无机物的条件。但生物学意义的生命与社会意义中的生命是不同的。例如，在希腊文中Zoe用于所有生物共有的生命过程(类似中文的“生物”)，而Bios是社会和文化层面的人类生命(类似中文的“生活”)。从语义学看，前者是“作为客体的身体”(bodies-as-objects)，后者是“赋体的存在”(embodied beings)，与个体的、不可归约的自我经验相联系的身体。且不说制造高级动物或人的生命，即使制造或变更简单生命体，对人类社会和文化层面的生命会有什么影响？例如，我们制造生命后，会不会肆意对待所有生命，包括人类生命？据此，一些生命伦理学家认为，不应该将人体归结为生命科学和生物技术的生命概念，因为人体也是我们社会和文化生活的一种表达，理应受到特别的关切和尊重，这是人的尊严的核心。欧洲委员会研究组报告指出，“生命”与“生活”之间在概念上的区别是有意义的。这对合成生物学家可以起告诫作用，但对他们在具体研究上的决策没有直接的作用。目前，合成生物学家的工作还停留在合成基因组和修改细菌或细胞的阶段，距离社会和文化的生活尚有很长的距离要走[11]。对生命的概念分析会对合成生物学的发展战略有重要影响，例如，是遵循“从上到下”还是“从下到上”发展战略；如何防止或避免因人类能够制造生命而造成对生命，尤其是对重要的生命形态不严肃的、轻率的态度[12-13]。

2.1.3 “机器人”的概念

概念分析不仅对医学(包括新兴科技如合成生物学)与哲学的界面有重要意义，而且对所有新兴科技与哲学的界面都有重要的规范性意义。例如，当被邀请参与研究“制订机器人伦理标准”时，首先遇到的是“机器人”的概念分析问题。“机器人”这个术语是来自捷克语“robot”，这个词首先出现在捷克作家写的一篇剧本里，这个词的原意以及它在这篇剧本里的意义是指“人造的人”，它是机器，但与人一样具有自我意识和社会关系能力，它们受人压迫剥削，最后起来造反。显然，目前中文里“机器人”这个词的意义不是指“人造的人”，在中国目前或不远的将来制造和使用的“机器人”没有一个可称为“人”或“人造的人”。因此，我们的“机器人”不是“人”。也许未来会制造出“人造的人”，即有自我意识和社会关系能力的机器(即使不是生物有机体，而是电子、机械的身体)。但我们也可能通过合成方法制造出拥有自我意识和社会关系能力的非人的生物体(不是由碳氢氧分子为基础的生物有机体)，那么它们虽然也是“人造的人”，但不是“机器人”。我们还有可能通过转基因或基因编辑使高等动物具有与人一样的自我意识和社会关系能力，那么称它们为“动物人”也许更为合适，而不称它们为“人造的人”，因为它们本来就拥有动物的身体，更不称它们为“机器人”。

关键的问题是：机器人不是一个行动者(agent)。“行动”(action)一词有其特定的意义，与行为(behavior)有区别。行为是自动的、反射性活动，而行动则是有意向的、有目的的、有意识的和对行动主体有意义的活动。例如，有人走近窗，把双手上举，你问他干什么？他说“我要开窗”。那么可以说，根据这样的描述(“我要开窗”)说明他的走近窗把双手上举这一行动是有意向的。另外，有意向地行动与由于某个理由而行动之间存在密切的联系，甚至认为二者是一回事：有意向地行动“举手”就是由于某个理由而行动。迄今为止的机器人不过是可编程的机器，它们并不具有意向和理由，因为它们没有意识，没有自主性，没有自由意志。它们所作所为不过是按照人给它们编制的程序进行的动作，不能称之为行动，因此它们不是行动者。如果机器的动作不是一个有意向、有目的、有理由、经过思考的行动，它们怎样对它们的所作所为负责呢？

机器人不是行动者，更不是一个道德行动者(moral agent)。道德行动者是一个有能力来辨别是非并对他的行动及其后果负责的人。道德行动者负有不对他人造成得不到辩护的伤害的道德责任。道德行动者具有道德行动的能力，仅仅是那些能够对他们的行动及其后果负责的人才有这种能力。儿童和某些智障成人没有或只有一点儿成为道德行动者的能力。具有完全心智能力的成人仅在极端情况下丧失道德行动能力，如被扣为人质时。通过期望人们作为道德行动者行动，笔者认为人们要对他们引起他人伤害的行动负责。那么机器人拥有道德行动能力吗？迄今为止没有。如果没有，那么如果它们的动作伤害了人，能够要求它们负责吗？那么出了差错事故，谁负责呢？是目前那种不过是可编程的机器还是设计、制造它们的人？因此，是人，不是机器人是负有责任的行动者。设计和操作机器人时应该尽可能符合伦理规范和现行的法律。这项原则突出了人需要接受对机器人动作的责任。

认为是人而不是机器人是负有责任的行动者不仅基于生物有机体与机械机器之间的区别，还基于道德的生物学基础。高级哺乳动物和灵长类动物经过数千万年的进化，通过群居并发展出更为复杂的社会关系，发展出自我意识，培养出关心自己，并且推己及人关心他人。与之相对照，机器人并不关切它们自己的保护或避免痛苦，更不要说其他人的痛苦了。一台机器人的零部件可从一台机器人的体内摘除而不感到痛苦。更不要说去关切给一个人造成的损伤或痛苦了。当然，人们可以争辩说，我们可以给机器人编程，使它的行为仿佛它在关切自我保护或关切他人，但这只有通过人的干预才有可能，顶多做到“仿佛”。

对机器人概念进行哲学分析的结论：(1)目前我们的机器人不是人；(2)如果要制订伦理标准，那不是给机器人制订伦理标准，而是应该给设计、制造和使用机器人的人制订伦理标准；(3)对实践中的问题不能就事论事，必须提高到哲学高度进行分析，否则不足以服人[14]。

对于人工智能与哲学的界面，也同样如此。实际上，哲学对人工智能的发展方向起着非常重要的作用。例如，有关机器能否思维以及人的思维是否就是计算，尤其是认为人心(human mind)就是一部计算机的认知的科学哲学理论支配了20世纪六七十年代的人工智能研究。而强调人心或认知是脑与身体及环境相互作用的产物的认知科学哲学开启了境遇人工智能(situated AI)研究。研究人工智能的哲学家往往并不在人工智能与哲学之间的界面内思考问题，因此他们往往不能对“智能”“思维”“认知”“人工智能”等概念进行分析。如“智能到底是什么？”“人的思维就是计算吗？”“我们有可能制造与人的智能一样的人工智能(强人工智能strong AI或通用人工智能artificial general intelligence)吗？”“还是应该在某些特殊任务上设计和制造出比人的智能的某些特殊方面更优的程序(狭义人工智能artificial narrow intelligence)？”的确，深蓝战胜了卡斯帕罗夫，AlphaGo战胜了李世石，因为计算机以及这些程序比人计算速度快不知多少倍，也能更周密考虑棋盘态势，但能说深蓝或AlphaGo拥有人的智能吗？它们能理解国际象棋或围棋的意义吗？我国古人说围棋能使人“修身养性、明大局、胸有沟壑”，甚至说“上有天地之象，次有帝王之治，中有五霸之权，下有战国之事”，AlphaGo能理解吗？设计和制造AlphaGo的DeepMind公司企图挟AlphaGo余威，进入医疗领域，设计一个优于现实医生的计算机医生，结果铩羽而归。因为现实的医生拥有意会知识、因果性思维、对环境变化的应变能力以及想象力，而计算机程序则没有！结果，DeepMind公司2016年损失了1.54亿美元，2017年损失了3.41亿美元，2018年损失了5.72亿美元，而没有丝毫的成功。首先提出智能必须赋身和嵌入环境的美国哲学家格雷福斯(Hubert Dreyfus)指出，计算机没有身体，没有童年，没有文化熏陶，根本无法获得智能。这些哲学家有一句名言：“计算机不是在世界之中。”[15]由于篇幅关系，笔者不拟在此详加讨论，但以上所述足以说明，概念具有规范性，对“智能”概念进行结合实际的分析，关系到发展人工智能科技的战略和方向，例如，应将人工智能的发展重点置于解决特定任务的弱的狭义的人工智能，而不应放在强人工智能或弱的通用性人工智能。有关人工智能的炒作和噱头有商业动机，我们必须保持警惕。波普尔[16]警告过我们，他说：“金钱越多，创意越少。”(Too many dollars may chase too few ideas.)

2.2 有关决策的论证分析

对于新兴科技的创新、研发和应用有许多思想上的“拦路虎”，处于医学与哲学界面的哲学家和伦理学家有义务批判那些在本体论和伦理学上站不住脚的企图对新兴生物医学科技的论证，以及那些企图支持新兴生物医学科技的错误论证，为发展新兴生物医学科技(或其他与医学有关的新兴科技如人工智能和机器人)的正当性(legitimacy)辩护。笔者在这里要批判下列四类论证，希望我们的哲学家不要利用这些站不住脚的无效论证来反对新兴科技的创新、研发和应用。

2.2.1 “不要扮演上帝的角色”的论证

哲学/伦理学在治理科技研究和应用中的一个重要作用是探究有关决策的论证。例如，在西方甚至在我国，往往人们用“不要扮演上帝的角色”的论证来反对新的科学、技术和医学成就的应用。“扮演上帝角色”(playing God)这一说法的最初来源是：希腊某一地区的国王伊克西翁要扮演赫拉性伴的角色，于是遭到上帝即宙斯的惩罚。1931年，神权保守主义者用“扮演上帝角色”这一说法来反对《弗兰肯斯坦》电影中的人造人。此后，在讨论临终病人的生死决策、基因工程以致最近的合成生物学问题，人们往往用“扮演上帝的角色”进行反对的论证。然而，“扮演上帝角色”论证本身存在不可克服的困难。一个有效的论证应该具备哪些条件？第一个条件是一个有效的论证应该是普遍的，适用于所有参加论证的人。但扮演上帝角色的论证不具备这个条件。因为这个论证的前提是承认上帝的存在，但对于认为上帝的存在并无充分的证据的人，这一论证就不适合他们了。第二个条件是一个有效的论证应该是理性的，即应该既符合逻辑推理的规则，又不违背目前科学证据的支持或由科学证据证明的常识或科学知识的支持。这一论证也不符合这个条件，许多人认为不但逻辑推理推不出上帝的存在，断言上帝存在也无法获得科学证据的支持或用科学方法获得的证据的支持。对上帝的存在及其扮演的角色主要靠非理性的信仰来支持。第三个条件是论证中所使用的概念应该是清晰的、明确的。但在扮演上帝角色的论证中对什么是“上帝扮演的角色”的意义往往是不明确、不清晰的，人们对此的诠释有许多的歧义。

“扮演上帝角色”论证的困难在哪里呢？就字面上说，这种说法基于三个假定：假定1：是上帝存在着。假定2：是上帝要或命令某种决定不应该做出或某种行动不应该做。假定3：我们应该做上帝想要的，或服从上帝的命令。这就牵涉到我们被要求一种接受上帝命令的理论，即上帝下了命令要做的就是对的，上帝禁止做的就是错的。

可是在世界人口中只有一部分(虽然是很大一部分)相信上帝的存在，对于大多数不相信上帝存在的人，这种说法就失去意义，也不可能在相信上帝存在的人与不相信上帝存在的人之间就这个说法进行富有成果的讨论。从隐喻的角度看，这种说法基于这样的假定，即人们不应该仿佛是上帝那样去做出决定或采取行动。在这种情况下，说“仿佛是上帝那样去做出决定或采取行动”是什么意思，就要做出界定。人们通常用傲慢或越出正常约束范围以外行动来界定这个意思。但对为什么人们不应该做这种事，是必须加以辩护的。在这种情况下，人们往往意会地或潜藏地去诉诸上帝命令理论之外的一种道德理论。例如，认为人们扮演上帝角色会有可怕的后果，此即一种后果论的立场。可是这样一来，使用“扮演上帝角色”这一说法就显得没有什么必要了，人们可直接诉诸后果论就行了。

从方法论角度看，“扮演上帝角色”这一说法可包含三个步骤：步骤1：论证做出有关X的决策或做Y一事是扮演上帝的角色。步骤2：论证人们不应该去扮演上帝的角色。步骤3：结论是人们不应该做出X的决定或去做Y一事。

完成这三个步骤需要相当的工作量：其一，完成第一步要求充分显示所说的决策或行动是在扮演上帝的角色。要做到这一点就要求对什么是扮演上帝的角色和这一具体的行动或决策是怎样扮演上帝的角色提供充分的解释。第二，第二步也具有挑战性，因为它要求对为什么人们不应该扮演上帝的角色提供一个合适的论证。做到这一点可以论证说，人类应遵守一定的限制，违背这一点，跨越了一条线，就进入了只有上帝才能决定的道德领域。其三，一旦完成了前两个步骤，第三步就容易了，即可合乎逻辑地推出结论。问题是这前两步很难完成[17]。

2.2.2 “不自然”(unnaturalness)的论证

人们往往利用“不自然”的论证来反对应用新的科学、技术和医学成就。但这个论证也是无效的：首先，什么是“自然的”与“不自然的”，其界限颇为模糊；其次，区分什么是“自然的”与“不自然的”缺乏规范性，它们之间不存在道德上有重要意义的区别。因此这也是一个在哲学上和伦理学上无效的论证[18]。

2.2.3 “敬畏生命”的论证

还有些文献轻易地用“敬畏生命”这一组短语作为反对某项新技术的论证，笔者认为这种论证也是无效的，“因为什么是生命，什么是敬畏”均未进行哲学的分析。尤其是“生命”这一概念，最低生命形态是病毒(如目前正在肆虐全球的冠状病毒)和细菌(如每年夺去300万人生命的结核杆菌)，传播疾病的苍蝇、蚊子，也都是生命，我们如何敬畏它们？另外，什么是“敬畏”？“敬畏”意味着“不干预”，还是“敬而远之”“畏而惧之”，意义很不清楚。这个短语只是表示人们对自己不了解的东西的一种感情，本身不具有指导行动的规范性。虽然，许多非哲学专业的人或媒体广泛应用这一术语，作为对科学家和监管科技发展的人员的一种警告，鼓励他们对生命的操纵甚至设计制造采取审慎态度，但我们哲学家不能不加分析地使用这一术语，对人们起误导作用。

2.2.4 哈贝马斯的人性论证

德国著名哲学家哈贝马斯(Jürgen Habermas)引用人性论来反对基因的增强性干预，认为基因的增强干预可能改变人性，必须禁止，因为它改变了孩子本来是谁的本性或本质。问题是：其一，一个人的本性或本来是谁，并不取决于人的基因组，而是基因组与内外环境相互作用的结果。否则，如何解释同卵双生子可以如此的不同，甚至可以一个具有异性性取向，而另一个具有同性性取向。其二，人性或human nature是“实然”，不能与“应然”混为一谈。人们对人性的理解和解释如此不同，很难达成一致意见。人性有好有坏。人性在自然和社会演变过程中也会发生变化。因此，哈贝马斯的论证实际上是一个自然主义谬误(naturalist fallacy)。其三，增强的干预有些是以治疗或预防疾病为目的，要修饰的是生殖细胞本来有缺陷的异常基因，这并没有改变人的本性。

因此，虽然目前不应对基因进行增强的干预，因为未知的、不确定的因素太多，无法确保增强的风险-受益会有利于人，也无法对接受者提供充分的信息，这是目前反对即使是医学目的的基因增强的理由，笔者的理由不是基于“增强要改变人性”，因而应该禁止。增强不一定会改变人性，改变有缺陷的人性(如不能预防艾滋病)不一定是坏事。这里也反映即使是权威哲学家在讨论科技问题时不知道自己处于科技与哲学的界面内，不对科技本身情况进行具体分析，例如，增强有不同目的的增强，增强的效应可能是什么，人性怎么形成，其中基因与环境之间的相互作用起什么作用等，而是在这界面外仅仅依据演绎推理将不合适的结论强加于科学家和科技决策人员[19-20]。

2.2.5 支持新兴科技正当性的错误论证分析

在支持新兴科技正当性的论证中也有一些是错误的。例如，在支持合成生物学的论证中，有人用合成生物的内在价值来论证合成生物学的正当性。内在价值本是康德提出的概念，意在论证作为拥有理性的人与世界上其他实体具有独特的不同之处，因此人有尊严，人本是目的，不能仅仅当作手段对待。后来一些环境伦理学家，尤其是霍姆尔斯·罗尔斯顿三世(Holmes Rolston Ⅲ)断言物种有内在价值，因此一些支持合成生物学的学者断言合成生物(如合成细菌)也具有内在价值，而其具有内在价值的标准则是自身生存和繁殖。

这样一种论证是颇有问题的：其一，他们将“内在价值”的意义歪曲了，在原来的意义上一个实体的“内在价值”是与理性联系起来的。如果仅仅因一个实体能够自身求生存和繁殖而拥有“内在价值”，那么这种“内在价值”不是原来意义上的术语，而只是“生物学价值”。其二，说自然的或人造的生物或物种有内在价值是没有意义的。说物种或生物有内在价值是什么意义呢？难道因为它们有内在价值而人类应该保护它们免遭淘汰吗？即使在人没有干预的自然界中，每年都会有一些物种或生物因生存竞争的压力而被淘汰，难道我们有义务去挽救它们吗？对于人类，要尽力帮助一些原居民群体免遭灭亡，也要努力救助弱势群体使他们脱贫，尽可能过上体面的生活，那就是因为人有内在价值。的确，现在努力挽救一些濒临灭亡的物种，那并不是它们拥有内在价值，而是它们的生态价值。如果说所有的物种或生物，不管是自然的还是人工的，都有内在价值，那么艾滋病病毒、冠状病毒有不容人们干预的内在价值吗？传播疟疾和寨卡病毒(也是一种冠状病毒)的伊蚊每年致数百万人死亡，利用基因工程和合成生物技术使雌蚊(传播病原体的是雌蚊不是雄蚊)不孕，从而可能导致伊蚊灭绝，难道因为伊蚊物种有内在价值而不容采取灭种的干预措施吗？因此用合成生物自身有内在价值来为合成生物学的正当性辩护是无效的[21-23]。

2.3 决策背后的预设或假定问题

实际上，重要的决策背后都有哲学和伦理学的预设或假定。决策的正确与否往往取决于其预设或假定是否正确的问题。20世纪80年代，当生命伦理学在我国刚刚诞生时就遇到了严重的挑战，甘肃省人民代表大会通过了《甘肃省人大常委会关于禁止痴呆傻人生育的规定》，辽宁省人大则通过了《辽宁省防止劣生条例》，这些省的条例背后的假定是：(1)智障主要是遗传因素引起的。而实际上在全国遗传因素引起的智障只占17%，而甘肃省的智障主要是克汀病病人，克汀病不是遗传因素引起，是孕妇饮食缺碘，影响胎儿大脑发育。(2)智障者人数较多是甘肃国民经济落后的原因。而实际上智障者人数较多是甘肃国民经济以及医疗卫生落后的结果。去甘肃做调查的生命伦理学家问甘肃省有关官员，为什么江苏、浙江智障人数很少，他们无言以对。(3)智障者没有内在价值，因此被称为“劣生”。他们认为人仅有外在的、工具性的价值，所以智障者没有价值。这是纳粹医生、科学家和法学家的看法，因为智障者对社会没有价值，所以应该绝育、义务“安乐死”，而根本无需征求他们本人的意见。(4)智障者与常人不处于平等的道德地位，所以不享有知情同意或代理同意的权利。(5)他们的目标是要在人口中消除智障者。实际上，由于有可能引起智障的隐性基因的存在以及在人口中平均可发生3%～5%的基因自然突变率，心身障碍是无法消除的，社会有义务和责任每年分配一定的资源照顾他们[24-25]。

这是生命伦理学家在现场进行调查研究后发现的，在象牙塔里靠语义分析发现不了其预设或假定中的大部分问题。这就是我们身处医学与哲学界面的义务所在。不能仅仅满足于“谈”哲学，而且必须“做”哲学，让哲学参与社会实践和人类生活。

揭示决策中的预设或假定的重要性莫过于这次新冠肺炎大流行。分析一下我国行之有效的防控政策与某些国家的“自然免疫”或放任自流政策，可以清楚地看到这两种政策背后的明显不同的预设或假定。在我国，人的生命重于泰山，这意味着，在疫情肆虐期间人的生命的价值重于人的自由。这就是在human left(人死)与human right(人权)之间哪一个更重要？如果人死了，他还有什么自由可言？而在那些采取“自然免疫”或放任自流的政策的国家，人们喊出来“要自由，不要口罩”的荒谬口号！自由也是我国的核心价值，但不是唯一的价值，我们还有其他的核心价值，如平等、公正、民主、法治等。其他国家想必也是，不可能将自由作为一个社会或国家的唯一价值。既然价值是多元的，那必定会发生相争或相冲突的情况，那么就有一个给这些价值以不同的权重以及优先次序排列的问题。人的生命虽然没有列在核心价值之中，但生命应该是所有价值的前提。如果生命不存在，价值还有什么意义？另外自由本身不是目的，我们要自由，是为了或者不受他人干扰或者接受他人的帮助去追求自己的人生目标，实现自身的价值。新冠肺炎大流行给哲学家提供一个机会来重新审视对自由的理解和论述是否存在什么问题。一种片面的自由哲学，经过媒体的宣传，放大了它的消极面，是否起了污染公众心灵的作用，值得哲学家反思[26]。

3 结语

笔者这篇文章的结论是：对哲学有兴趣的医学家与对医学有兴趣的哲学家，充分利用医学与哲学之间的界面探讨新兴科技时代医学发展提出的或社会向医学提出的哲学问题，在《医学与哲学》杂志以及其他平台上进行广泛而深入地讨论，但我们要注意避免纯粹是医学的问题以及纯粹是哲学的问题，即在这个界面以外的问题。这样可使我们避免浅薄和空谈。