行气破瘀合剂治疗肋骨骨折合并血胸的临床研究*

郭 剑 覃连花 黄海明 乐海浪 涂淑强 帅永明

肋骨骨折是骨科及胸外科较为常见急诊之一，常见原因是交通事故、坠落挤压等所致，骨折断端对肋间神经刺激出现胸痛，挤压肺组织导致创伤性肺损伤，使患者呼吸困难，气道分泌物以及痰液积聚，肺部感染和肺不张发生率显著增高[1]。肋骨骨折断端及骨碎片刺破胸膜、肺脏或肋间血管，出现血胸、血气胸，导致胸腔内压力增高，呼吸困难，严重威胁患者生命安全[2]。而祖国中医药在骨折愈合治疗方面具有独特的优势，笔者采用行气破瘀合剂治疗肋骨骨折合并血气胸，改善了肺的呼吸功能，促进胸腔积血、积气的吸收，减轻局部疼痛等方面,取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料总共70例，均为2017年10月—2018年10月收治的新鲜肋骨骨折患者，随机分为治疗组和观察组各35例。治疗组中男24例，女11例；年龄18～70岁，平均(45.20±5.32)岁；单侧骨折21例，双侧骨折14例；积血量200～1100 ml，平均(580.22±65.40)ml；手术8例。观察组中男25例，女10例；年龄19～72岁，平均(44.56±6.10)岁；单侧骨折20 例，双侧骨折15例；积血量200～1100 ml，平均(572.25±60.80)ml；手术10例。2组患者年龄、性别、肋骨骨折情况、血胸量等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法对照组接受西医常规治疗：①入院后心电监测、监测胸腔出血、常规吸氧、静注广谱抗生素等对症支持治疗；②另外行骨折治疗、胶布肋骨带固定骨折部位；③定期复查，观察骨痂生长状态；④对于多发性肋骨骨折并错位明显的,予以手术处理；⑤凝固性治疗：少量血胸者自行吸收，中量以上血胸者(超过500 ml)采取闭式胸腔引流手术治疗。治疗组：在对照组治疗基础上每日行气破瘀合剂(自制制剂，赣药制字(2004)第Z0050号，规格：100 ml/瓶；具体药物组成为当归12 g，川芎12 g，桃仁12 g，红花12 g，大活血9 g，三棱9 g，莪术9 g，独活6 g，乌药6 g，桔梗9 g甘草6 g)。25 ml/次，7～14 d为一个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度评价治疗前后采用视觉模拟评分(VAS)[3]对患者疼痛程度进行评价，患者根据自身疼痛感受评分，0分为无痛、1～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛、7～9分为重度疼痛、10分为剧痛，无法忍受；分数越高，疼痛程度越重。

1.3.2 胸部症状评分参照《中药新药临床研究指导原则》[4]制定评分。①胸部疼痛评分(0分：活动自如，呼吸咳嗽无疼痛；1分：活动稍受限，呼吸咳嗽时疼痛轻微；2分：活动明显受限，呼吸咳嗽疼痛明显，有时要求使用止痛药物；3分：不能活动，动则疼痛难忍，必须应用止痛药物)。②咳嗽咳痰(0分：无咳嗽咳痰；1分：轻度咳嗽咳痰，24 h咳痰 5～10 ml；2分：中度咳嗽咳痰，24 h咳痰 20～50 ml；3 分：重度咳嗽咳痰，咳痰量多并伴有脓血痰，昼夜咳痰 50 ml 以上)。③胸闷气短(0分：无胸闷气短；1分：活动后有轻微胸闷气短，休息后好转，不影响睡眠；2分：轻微活动就出现胸闷气短，休息后无明显好转，但不影响睡眠；3分：胸闷气短明显，不能从事任何活动，严重影响睡眠)。④呼吸困难(0分：无呼吸困难；1分：正常活动后有轻微呼吸困难；2分：轻度活动后即出现呼吸困难，休息后可以明显缓解；3分：呼吸困难持续发作，休息后不能缓解)。

1.3.3 胸部 CT 检查指标采用CT 观察2组患者治疗前后胸部 CT的变化。主要观察胸腔积液、胸腔积气、胸壁损伤情况、肋骨骨折情况、肺部挫伤情况。根据胸部 CT 片制定评分标准：0分：无胸壁挫伤，无胸腔积气积液，无肋骨骨折，无肺挫伤，无胸壁挫伤；1 分：有胸壁轻度挫伤，肋骨骨折少于 3根，有胸腔积气但患侧肺压缩低于10%，胸腔少量积液(少于500 ml),轻度肺挫伤(局部小面积)；2分：有胸壁中度挫伤，肋骨骨折3～4根，有胸腔积气但患侧肺压缩低于30%，胸腔中量积液(少于1000 ml),中度肺挫伤(面积较大)；3分：有胸壁重度挫伤，肋骨骨折 5 根，有胸腔积气且患侧肺压缩大于 30%，胸腔大量积液(少于 1000 ml),重度度肺挫伤(大面积)。

1.4 疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]和《中医病证诊断疗效标准》[5]制定。①临床控制：胸部患处肿痛消失，咳嗽或者深呼吸无明显疼痛，胸部 CT 检查胸腔无气体，无积液，无肺部炎症及渗出，心肺功能检查正常，证候积分减少大于90%；②显效：胸部患处肿痛基本消失，咳嗽或深呼吸时有轻微疼痛，胸廓挤压痛弱阳性，胸部CT 检查胸腔有极少量积液，无肺部炎症及渗出，心肺功能明显改善，临床症状、体征明显改善，证候积分减少大于 70%；③有效：胸部患处肿痛好转，但呼吸或咳嗽时仍有疼痛，胸廓挤压征阳性，胸部CT 检查胸腔有少量气体或积液，有少许肺部炎症及渗出，临床症状、体征均有好转，证候积分减少大于30%；④无效：局部肿痛明显，呼吸或咳嗽时加重，胸部CT 检查胸腔有大量气体或积液，肺部炎症及渗出明显，较入院时无明显改善或明显加重，证候积分减少小于30%。

2 结果

2.1 疼痛VAS评分治疗组疼痛VAS评分与对照组比较，P<0.05。见表1。

表1 2组患者疼痛VAS评分比较 (例，

2.2 相关时间治疗组疼痛消失时间、血肿吸收时间、住院时间与对照组比较，P<0.05。见表2。

表2 2组患者相关时间比较 (例，

2.3 临床疗效治疗组总有效率与对照组比较，P<0.05。见表3。

表3 2组患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

肋骨骨折非常常见，是一种较为严重胸部外伤；因骨断筋伤，筋脉受损，患者一般有较为强烈的疼痛感。由于肋骨靠近心肺、胸壁，所以一旦肋骨骨折外伤，就会对附近的脏器、组织、血管造成严重的损伤，肋骨骨折常常伴有血气胸、肺部感染等并发症[6]。若治疗处理不及时可直接威胁患者生命安全[7]。在传统中医古典文献中对于肋骨胸部损伤的病因记录较多。中医理论“肺为娇脏”；《黄帝内经》中就有指出“击仆”(击倒)、“坠堕”(坠落)、“举重用力”(体力活动)、“五劳所伤”(劳动活动)等均是损伤的致病因素。中国历史悠久，古代伤科医家在内外兼治方面积累了众多经验，流派众多，各有所长，虽然各有所长，但多数为是以中医骨科思想“活血以化瘀，瘀去则折续”和“瘀去、新生、骨合”作为理论指导的。肋骨骨折合并血胸治疗中主要有2个关键性问题：①散瘀血胸吸收处理，②缓解疼痛,促进骨折愈合[8]。内外兼治用药已成为临床上治疗外伤所致肋骨骨折的两种常用手段，院内自制制剂行气破瘀合剂是活血化瘀的代表方，是内外兼治用药的代表方。该活血化瘀药方的合理运用内治法与外治法对促进骨折愈合及疼痛缓解均有较好作用[9]。行气破瘀合剂化裁于中医古方血府逐瘀汤[10]，现在行气破瘀合剂是活血化瘀、止血养血的经典用方，是由院内建院骨科名医集体智慧的结晶,经过60多年的临床病例实践，证实了其活血消肿的显著作用。主要用来治疗胸腹中瘀血证及四肢骨折损伤，方中桃仁、红花药组合成为君药；现代药理研究也证实桃仁、红花等活血化瘀类中药均可改善血流变状况，利于水肿的吸收，这对于胸腔内出血的治疗具有显著意义。《正体类药》谓：“肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和”。《素问·至真要大论》中写道：“留者攻之”。胸胁为肝经经脉偱行之所，此处疼痛，按脏腑经络辨证，故辨证病在血分,病位在肝。此证由跌打损伤引起，气滞血瘀是造成疼痛的主要病机，血府逐瘀汤主之[11]，法当活血祛瘀，病位在肝，又宜疏肝通络。根据中医学理论 “不通则痛、不荣则痛”，行气破瘀合剂不仅可以通过活血通瘀而止痛，还可通过止血养血而活络。本研究结果显示，治疗组治疗后疼痛程度VAS评分、胸部症状评分、胸部血肿吸收时间、临床疗效明显好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，改善效果明显优于对照组，说明与常规治疗相比，加用行气破瘀合剂不仅临床疗效更为理想，而且治疗时间缩短、患者症状缓解明显。由于该课题没有进行多中心、大数据、大跨度研究，关于行气破瘀合剂对机体机能的影响未做深入研究，为下一步研究目标。

综上总结，行气破瘀合剂治疗肋骨骨折合并血胸，在改善患者呼吸功能、加快血肿吸收、减轻疼痛程度、缩短治疗时间、提高患者预后方面疗效显著，值得我们在临床上推广应用。