《临证指南医案》便秘用药规律分析

彭志坚

便秘又称便难、便闭、大便不通等，为临床常见症状，可出现于各种急慢性病证过程中。《临证指南医案》此书立论精要，用意精研，为医界所推崇，笔者归纳该书各卷、门医案中凡涉及便秘的医案86案，对方中155味中药的用药频次、功效、气味和归经进行统计，分析叶氏治疗便秘的用药规律。结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料《临证指南医案》各卷、门医案中以便秘为主症或兼症的医案共86案。

1.2 研究方法

1.2.1 纳入与排除标准纳入标准：《临证指南医案》中各卷、门医案中以便秘为主症或兼症，且以中医药辨证治疗为主的医案。排除标准:①有案例而无方药者；②有方名无药物可考者；③以中医外治法或针灸治疗为主者；④医案有明显错误或重复者；⑤经治疗便秘症状无明显改善者。

1.2.2 数据规范化①按照《中药学》[1]第五版教材和《中药大辞典》[2]内容，对药物名称进行规范，如处方中“元参”则规范为玄参，“川连”规范为黄连；②若炮制方法不同而取其不同功效者则分列之，如“炙甘草”与“生甘草”等；③水(泉水、河水、秋露水等)不作药统计；④有些药物未列在处方中，但在制备或服法中提及，也视作该方组成，一并计入，如以汤送成药者，两者皆计，惟以蜜制丸者，蜜概不计；⑤因金汁(1次)、新绛(2次)前及两书均未收列，故未计入。

1.2.3 分析方法全书医案经排除后纳入86案，对中药的用药频次、功效、气味和归经进行统计，并用Excel软件进行数据统计分析。

2 结果

2.1 用药频次、功效的统计与分析在86案医案中，有关处方101方，选药155味，648药次，平均每方用药6味，方简药纯。前20味共计用277药次，占42.7%，趋势比较集中，见表1。运用统计学方法，将叶氏治疗便秘的155味中药中功效相近的中药归类，共分14类，具体功效和使用率见表2。叶天士治疗便秘使用最多的是补益药，共用药31味，139药次，占用药总数的21.5%，独冠于他药之首。其中当归(含当归尾)31次、甘草13次、人参11次、白芍11次。当归，甘辛温，归肝心脾经，具有补血、活血、润肠之效，是叶氏治疗便秘的首选药物。《本草纲目》曰：“当归，治头痛、心腹诸痛，润胃肠筋骨皮肤”。其次是清热药，共用31味，129药次，占用药总数的19.9%，其中黄连19次、生地黄14次、知母10次。其次是理气药，共用16味，97药次，占用药总数的15.0%，其中川楝子14次、香附10次、青皮10次。其次为泻下药，共用9味，75药次，占用药总数的11.6%，大黄并未夺魁，可见叶氏不独用大黄。

表1 便秘的常用药物统计

表2 药物功效统计 (%)

2.2 药物气味的统计与分析四气、五味、归经是中药药性的主要内容，也是分析中医治病用药规律的重要依据。本文对《临证指南医案》便秘使用药物的气味、归经进行统计，具体内容与使用率见表3、表4。药物气味归经的统计分析显示，在药物四气的选择上以寒性药为最多，占用药总数的36.6%，寒能泻热，常用以治疗脏腑热结的实秘及热结气滞的气秘。其次为温性药，占用药总次数的35.3%。《济生方·大便门·秘结论治》指出：“平居之人，五脏之气，贵乎平顺，阴阳二气，贵乎不偏，然后精液流通。肠胃益润，则传送如经矣。摄养乖理，三焦气涩，运掉不行，于是乎奎结于肠胃之间，遂成五秘之患”。温为气药，能补虚，可以平顺“三焦气涩”，故叶天士治气虚便秘、冷秘或血虚便秘常以温药为主。药物在五味的选择上，以甘味药为多，占用药总数的35.6%，与温药相合，共奏甘温益气补虚之功；其次是苦味药，占用药总数的33.0%，苦能燥湿通降，又可泻火存阴，常用以治疗热秘和湿秘；其次是辛味药，占用药总数的25.1%，辛能发散，行气行血。均衡的使用温苦辛三味，体现了叶氏辛开苦降的用药特点，起到平调寒热、燮理阴阳、调畅气机的作用。《医学纲目》曰：“药有寒、热、温、凉之性，酸、苦、辛、咸、甘、淡之味，各有所能，不可不通也。凡同气之物，必有诸味，同味之物，必有诸气。若用其味，必明其气之可否，若用其气，必明其味之所宜”。药物的性味相合，使之用于临证各具其特异性。综合上述性、味的统计结果，进一步分析归纳，可以看出叶氏便秘治疗用药以苦寒、辛温、甘平为多。见表5。

表3 药性统计 (%)

表4 药味统计 (%)

表5 药物性味统计

2.3 药物归经的统计与分析在药物归经上，首选脾胃经的药物，占用药总数的29.6%；其次是肺大肠经的药物，占用药总数的20.6%。脾胃不足，便秘由生，脾胃虚则气机升降失常，气血津液化生无源，胃肠失于润滑，因而大便不通，中焦脾胃气机升降和上焦肺的肃降功能影响下焦大肠的传导作用。药物归经的统计具体内容与使用率见表6。

表6 药物归经统计 (%)

3 讨论

本文对《临证指南医案》治疗便秘的155味药物的用药频次、功效及气味归经进行统计和分析，揭示叶氏便秘用药规律。结果显示，叶天士治疗便秘使用最多的是补益、清热、理气和泻下药物，分别占用药总数的21.5%、19.9%、15.0%和11.6%。按使用频次排列在前五位的药物分别是：当归(含归尾)、桃仁、黄连、半夏和柏子仁。在四气的选择上，以寒和温性的药物为多，分别占用药总数的36.3%和35.3%；在五味的选择上，以甘、苦和辛味的药物为多，分别占用药总数的35.6%、33.0%和25.1%；在性味上以苦寒、辛温、甘平为多。而在归经上则多选入脾胃经和肺大肠经的药物，分别占用药总数的29.6%及20.6%。

仅从便秘医案中便感叶氏师古而不泥古。如医案101方中用小温中丸就有6方，叶氏方取丹溪，理气为首，对气郁便秘，治从肝胃，气行便自通。《类证治裁·二便不通论治》曰：“有小肠气痹者，小温中丸”。丹溪小温中丸，功可疏肝理气、清热除湿，原用于治疗黄疸及积聚痞块之属于湿热蕴滞而病涉肝脾者。叶氏用于治疗便秘，亦收良效。药物统计前20味药中疏肝理气药占有一席之地，姚梅龄临床治疗便秘亦有相似经验，认为足厥阴肝经闭阻是导致大便不通的主要原因,用疏肝理气法治疗便秘能起很大作用[3]。亦如久病便秘，叶氏治重于血，法东垣通幽意，用药多于辛润(以当归等为主)之中加用温经通阳之品(如桂枝之属)；或于理气活血(归尾、桃仁、香附等为主)中加化痰散结通降之品(如半夏之类)。此实为仲景桃核承气汤的灵活变用。更值得注意的是，对于久病体弱者，叶氏常制以丸膏，峻药缓用，似慢而快。

案中大黄与芦荟均有11药次，出现于10.9%的处方。历代医家对于热结便秘，多从仲景之法，方用承气辈之属，叶桂并不专用大黄，而常选芦荟，方用更衣丸(朱砂五钱研，芦荟七钱研，好酒和丸)，占含芦荟处方的36.4%。笔者认为热结便秘，虽在大肠，但临床表现却常见脐腹两侧胀痛，肝经“抵小腹、挟胃、布胁肋”，证见肝经所过之处，此乃叶氏选芦荟之缘由。芦荟苦寒，归肝、大肠经，因其气味稍秽恶，功力主消不主补，诸苦寒药无出其右者，医家多畏，但倘若用量配伍适当恰妥，清热通腑确有良效。现代药理研究[4]亦提示芦荟蒽醌衍生物可以刺激大肠黏膜，促进黏液的分泌，起到泻下的作用。况且更衣丸以好酒和丸，酒性辛温，养脾扶肝，一者能除芦荟味苦气寒伤脾损胃之弊，二者味辛行气，调达肝气，有助通腑。

对于湿热便秘，治疗最为棘手，“治湿不利小便，非其治也”，然则恐小便利而大便实，用苦寒通腑之剂快下难除黏腻湿邪，且又易损脾伤胃。对此，叶氏常采用宣通之法，治从肺肠，肺与大肠相表里，下病上取，宣肃有节则水道通调，则腑气能下，华按：“先生但升降上焦肺气，上窍开泄，下窍自通矣”。叶氏亦用此法祛风化湿，以栀子、淡豆豉、杏仁宣降肺气，枇杷叶清郁热降肺气，瓜蒌皮、紫菀、郁金化痰散结。值得一提的是历代袭用的肺痈专方叶氏用于治疗便秘，方药用“苇茎汤去瓜瓣加滑石、通草、西瓜翠衣”，湿去腑气自通，真令人叹服。熊磊等[5]有将之用于治疗小儿食积便秘的经验。

对于肝肾脾胃阴虚，液枯肠燥便秘，治当增液行舟无可厚非。但“肝风木横，胃土必衰”，病若及肝肾，只养胃阴恐难见良效，故多以白芍益阴柔肝，生地黄补养阴血，而肝肾精血本为同源，虽入肾经药仅有8.4%，但是临床时肾阴切不可忽视，对此，叶氏多以天冬等药滋补肝肾之阴，但天冬等略为厚腻，叶氏故配桂酒之辛温，枸杞子及麦冬炒用，使其滋腻之性减，以防甘寒腻胃滞隔，阻遏脾脏清阳升发之气。脾阴亦不可忽视，因为脾阴胃阴相互滋渗，胃阴少则脾阴化源不足，脾阴不足则不能为胃行其津液，致胃津匮乏，肠燥失濡而便秘。简而言之，阴虚便秘，治之肝肾，顾之脾胃，胃阴复则胃气得降，大便亦通。孟德霞等[6]临证认为老年习惯性便秘病位在大肠,虽属大肠传导失职,但内应五脏,与肺脾肾关系尤为密切，遂用补脾益肾滋阴宣肺法治疗老年习惯性便秘，疗效可靠持久。

此外，叶氏还非常重视温通胃阳，脾宜升则健，胃宜降则和，胃阳不足，通降失司。叶氏以大半夏汤为温补胃阳的基本方，常加干姜、高良姜温中散寒(温热药249药次中入胃经的药物达110药次，占44.2%)。若肾阳虚者加附片、桂心，若阳不下行，上不得入，下不得出，上热下寒的，则加黄连上清郁热，干姜下温脾土，使阴得阳而升、阳得阴而降，深得仲景治疗寒热错杂证之精髓。其他如《类证治裁·二便不通论治》之论述：府阳不行，常用玉壶丹；阳虚风秘，常用半硫丸；阳窒阴凝，常用来复丹。李敏等[7]亦报道老年功能性便秘患者以平和质、气虚质及阳虚质多见。

便秘之病机责之于阳明的通降失司。其因虽多，其治虽繁，但其目的都是为了恢复阳明的通降之职，气机通则下窍通。