我院2015-2017年儿外科围手术期营养治疗分析

王盼，张文锐，金芳，王锐

(吉林大学第一医院，吉林长春 130021)

围手术期营养支持可改善营养不良患者的生理储备，纠正营养不良，从而降低患者术后并发症的发生率和病死率[1]。有研究[2]显示，重度营养不良患儿病死率明显升高。本研究回顾性分析了吉林大学第一医院2015-2017年儿外科围手术期使用全肠外营养(TPN)的处方，为进一步促进临床合理用药提供参考。

1 资料和方法

选取我院2015-2017年儿外科围手术期接受TPN治疗的928例患儿，共6 000张肠外营养处方，参照《临床诊疗指南肠外肠内营养学分册(2008版)》、《临床肠外营养支持治疗(2011-2012)》、《中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南》及药品说明书和相关文献等，对TPN处方的电解质配比、糖脂比、热氮比、维生素等使用情况进行统计分析。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共选取928例患儿，排除重复处方，共6 000张肠外营养处方，其中男542例，女386例，年龄23 d～15岁，其中≤3岁446例，4～10岁380例，11～15岁102例。

2.2 疾病种类及TPN使用时间

928例患儿疾病种类主要包括肠梗阻、肠套叠、腹股沟斜疝、急性化脓性阑尾炎、巨结肠、肝胆疾病等，患儿TPN使用时间为1～19 d。见表1。

表1 疾病种类及TPN使用时间

2.3 TPN组成成分

我院儿外科TPN主要针对无法正常进食或肠内营养不能满足机体正常所需的能量或蛋白质的患儿，对于儿童的TPN，不仅要满足身体的正常机能所需，还要满足儿童的生长代谢需要。因此我院儿外科TPN成分主要包括葡萄糖类、脂肪乳类、氨基酸类、电解质类、维生素类及微量元素类药品。见表2。

表2 TPN成分

2.4 TPN处方中电解质浓度

我院儿外科围手术期所使用的6 000张肠外营养处方中，添加Na+处方5 407张，添加K+处方4 966张，添加Ca2+处方1 284张，添加Mg2+处方122张，见表3。

表3 TPN处方中电解质浓度

2.5 TPN处方糖脂比

本研究中糖脂比为<1∶1的TPN处方共326张(5.43%)，糖脂比为1∶1～2∶1的TPN处方共5 463张(91.05%)，糖脂比为>2∶1的TPN处方共211张(3.52%)。

2.6 TPN处方热氮比

本研究中热氮比<100∶1(kal∶gN)的TPN处方共12张(0.20%)，热氮比为100∶1～200∶1(kal∶gN)的TPN处方共5 552张(92.53%)，热氮比>200∶1(kal∶gN)的TPN处方共436张(7.27%)。

2.7 维生素遴选不适宜

根据患儿的年龄限制及药品特殊属性，本研究调取的6 000张肠外营养处方仍存在遴选药品不适宜情况，其中注射用脂溶性维生素(Ⅰ儿童用)处方144张(2.40%)，注射用12种复合维生素处方172张(2.87%)，注射用脂溶性维生素(Ⅱ)/水溶性维生素处方36张(0.60%)。

2.8 TPN处方糖速及糖浓度情况

本研究TPN处方中糖速和糖浓度情况见表4。

表4 TPN处方糖速及糖浓度情况

3 讨论

3.1 适应证

胃肠道外营养(PN)疗法是指部分不能或完全不能经口摄取营养物质的患者，经胃肠道外给予包括碳水化合物、氨基酸、矿物质、微量元素等营养品的一类营养支持疗法[3]。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)、欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)均建议对住院患者在入院24 h内进行营养风险筛查，及时对存在营养风险及营养不良的患者实施营养干预[4-5]。不同疾病的住院患儿营养风险筛查结果显示，肠梗阻、肠套叠、肠粘连和肝胆疾病患儿居于高度营养风险发生率前位[6]。本研究中928例患儿疾病类型及围手术期病程记录均显示，患儿均不能正常进食或进食不能满足机体的营养需求，因此应用TPN治疗基本合理。

3.2 TPN成分

本研究结果显示，TPN成分包括氨基酸类、脂肪乳类、葡萄糖类、电解质类、维生素类及微量元素类药品。部分氨基酸注射液使用了儿童专用制剂，药品使用更具有针对性。脂肪乳类的渗透压较低，可有效降低氨基酸、葡萄糖的渗透压[7]，且中/长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂[8]。我院儿外科使用中/长链脂肪乳注射液，相比长链脂肪乳而言更易被吸收利用，有利于患儿身体健康。维生素类的加入是TPN在治疗过程中不可缺少的措施，在维生素的选择上，5.9%的处方存在遴选不适宜情况，如注射用脂溶性维生素(Ⅰ儿童用)的适用人群为11岁以下患儿，但仍有2.4%的处方中患儿年龄超出适用人群。我院儿外科肠外营养在脂肪乳类和氨基酸类的使用方面是合理的，在维生素类的遴选方面基本合理，但仍需调整。

3.3 电解质浓度

根据相关文献和指南制定TPN处方中各电解质离子所能添加的“最高浓度”：Na+<150 mmol/L、K+<150 mmol/L、Mg2+<10 mmol/L、Ca2+<5 mmol/L[9]。本研究所调取的6 000张处方中，含一价阳离子Na+、K+的处方最多，浓度<150 mmol/L的处方分别占99.68%和98.82%；含二价阳离子Ca2+的处方1 284张，浓度<5 mmol/L的处方占98.96%；含二价阳离子Mg2+的处方122张，浓度<10 mmol/L的处方占100.00%。同一处方中同时含有Na+、K+共3 105张，浓度<150 mmol/L的处方占100.00%；同一处方中同时含有Ca2+、Mg2+共31张，浓度均小于最高浓度的占99.92%；同一处方中同时含有Na+、K+、Ca2+共422张，浓度小于最高浓度的占98.94%。6 000张处方中电解质的浓度基本在合理范围内，有效降低了电解质紊乱风险，维持水电解质代谢平衡和酸碱代谢平衡，保持患儿体内环境稳定。

3.4 糖脂比

TPN处方中糖和脂肪是主要的能源物质，不合理糖脂比会增加患儿代谢并发症发生率。一般情况下，脂肪乳所提供的能量应占非氮能量的30%～50%[10]。糖脂比过高，会导致糖代谢紊乱，增加脏器功能损害发生的风险；糖脂比过低，机体内部糖原分解及糖异生会增强，易导致反应性高血糖，过多的脂肪还可引起免疫抑制、肝功能受损、血脂升高、血栓形成及增加心血管疾病发生风险[11]，影响儿童生长发育。6 000张处方中糖脂比<1∶1和>2∶1处方共537张，占8.95%，糖脂比1∶1～2∶1处方5 463张，占91.05%，基本合理。

3.5 热氮比

热氮比在合理范围内可减少机体蛋白质分解，促进蛋白质合成，使机体达到正氮平衡[12]。通常TPN处方中非蛋白热卡与氮之比为100∶1～200∶1[13]，在不同的疾病状态下，应根据患儿病情调整热氮比。本研究调取的病例多为10岁以下患儿，年龄偏小，疾病种类复杂，热氮比范围相对放宽。其中436张热氮比>200∶1，占7.27%，表明有非蛋白热卡过高或氮量补给不足情况，需增加氨基酸使用量。热氮比<100∶1的处方12张，占0.20%，表明能量供给不足，氨基酸将成为主要能量来源。92.53%处方中热氮比为100∶1～200∶1，处于合理范围。

3.6 糖速及糖浓度

葡萄糖是主要能量来源，葡萄糖的使用既要保证提供足够的能量，也要保证合适的浓度及输注速度。间歇输注TPN时，最大葡萄糖输注速率不能超过20 mg/(kg·min)，周围静脉输注葡萄糖的浓度应<12.5%，中心静脉输注葡萄糖的浓度可达25.0%[14]。本研究调取的处方中，糖速<11.2 g/(kg·h)的处方5 711张，占95.18%。周围静脉输注时糖浓度<12.5%的处方4 917张，占81.95%；中心静脉输注时糖浓度<25.0%的处方1 083张，占18.05%。TPN处方基本按照患儿实际病情合理配备葡萄糖，葡萄糖的使用基本合理。

综上所述，我院儿外科围手术期TPN处方基本合理。在TPN治疗中需在确保TPN处方的合理性、稳定性、配伍科学性等基础上，对患儿病情进行全面分析，增加风险筛查，并考察适应证、用药合理性以及经济适用性，开具合理、科学、个体化的TPN处方，使其在使用过程中发挥出最佳的治疗作用。营养药师应积极与临床医师、护师沟通，通过宣教、科普或开展儿童营养专项课程等形式给予临床医师或护师更专业、实用及适用的建议，积极参与营养会诊，通过患者的临床诊断、检查指标及病情变化情况，在TPN使用的同时加强TPN处方的审核工作，依托静脉用药调配中心的无菌环境，保障患儿的用药安全。