372例先天性心脏病合并社区获得性肺部感染患儿痰培养及药敏试验结果分析

黄小娟，林超，刘斌，刘东，张华

(西南医科大学附属医院，四川泸州 646000)

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是儿童常见的心脏病，易反复发生呼吸道感染、肺部水肿、心功能不全，严重影响生长发育，特别是出现严重下呼吸道感染时，易合并心力衰竭、肺动脉高压等，病死率较高[1]。随着抗菌药物的广泛使用、抗菌谱的变迁及细菌耐药的出现，临床上二重感染率明显升高，故对CHD合并肺部感染的患儿，根据痰培养及药敏试验结果合理选择药品具有重要意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院儿科2014年1月至2018年8月收治住院的CHD合并肺部感染患儿共372例，患儿入院后经体格检查、心脏彩超、胸片或胸部CT确诊[2]。其中，男197例，女175例，年龄(1.5±0.5)岁；房间隔缺损102例，室间隔缺损111例，动脉导管未闭(PDA)83例，法洛四联征18例，肺动脉瓣狭窄15例，大动脉转位8例；合并2种及以上心脏畸形35例，包括房间隔缺损合并室间隔缺损7例，房间隔缺损合并PDA 5例，室间隔缺损合并PDA 6例，房间隔缺损、室间隔缺损合并PDA 8例，房间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄3例，室间隔缺损合并大动脉转位4例，房间隔缺损、室间隔缺损合并大动脉转位 2例。排除标准：(1)新生儿或年龄>14岁；(2)未完成痰培养检测或标本不合格。

1.2 方法

患儿入院后于应用抗菌药物前，经严格口腔及鼻咽部清洁后，用一次性无菌吸痰管吸取气管深部痰液，密闭后立即送我院检验科微生物室行细菌培养和药敏试验。采用德国西门子全自动细菌鉴定及药敏分析仪行细菌鉴定及药敏试验。我院检验科行痰培养检查，主要依据镜下细菌数量结合血常规、降钙素原(PCT)等相关检查结果及临床症状、体征综合判断：若患儿临床症状及体征较重，感染指标水平较高，所培养检出细菌为病原菌；反之，则可能为污染及定植菌。对于多重感染，统计毒力较强的病原菌。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患儿病原菌分布情况

372例患儿中，痰培养细菌阳性181例，阳性率48.7%；共检出病原菌27种，包括G-菌16种、G+菌 6种、真菌5种。G-菌主要是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等，G+菌主要是金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌等，真菌主要是白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌等。见表1。

表1 181例痰培养阳性患儿病原菌分布情况

2.2 主要病原菌药敏试验结果

药敏试验提示主要病原菌对碳青霉烯类、第三代头孢菌素、氟喹诺酮类敏感性较高，对青霉素类、第一代头孢菌素及第二代头孢菌素敏感性较低。金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、第三代头孢菌素、喹诺酮类敏感，对青霉素的耐药率较高。见表2。

表2 主要病原菌药敏试验结果

3 讨论

CHD已成为婴幼儿死亡的重要原因，而合并肺炎易并发心功能衰竭，是导致小儿CHD死亡的主要原因[3-5]。CHD合并肺部感染的治疗关键是抗菌药物的合理应用，而痰培养是指导临床合理用药的重要依据。本研究显示，CHD合并肺部感染患儿痰培养阳性率(48.7%)低于其他报道[6-8]，可能与患儿院外使用过抗菌药物治疗、地域差异及病原菌变异等有关。

本研究结果显示，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及肺炎链球菌对碳青霉烯类、第三代头孢菌素、喹诺酮类较敏感，对第一代头孢菌素、第二代头孢菌素及青霉素类敏感性较低，甚至耐药。碳青霉烯类抗菌谱广、价格昂贵、长期大剂量应用可使细菌不同程度耐药，在临床诊疗中不推荐作为首选；喹诺酮类可能引起儿童关节软骨病变，不推荐作为儿童一线用药，但在一定条件下，如严重感染、多重耐药感染、耐碳青霉烯类肠杆菌感染等可酌情使用[9-13]。因此，CHD合并肺部感染患儿可首选第三代头孢菌素，若临床效果欠佳，可酌情使用碳青霉烯类抗菌药物，必要时可选用喹诺酮类。此外，金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、第三代头孢菌素、喹诺酮类较敏感，对青霉素的耐药率较高。但万古霉素不仅价格昂贵，还对儿童可能产生皮疹、听力损害、肝肾功能损害等严重不良反应[14]。有Meta分析[15]显示，利奈唑胺组的临床治愈率高于万古霉素组，且不良反应发生率远低于万古霉素组，提示利奈唑胺临床疗效更优及安全性更高。因此，若为金黄色葡萄球菌感染，可首选利奈唑胺。