Ⅱ型呼吸衰竭患者使用无创机械通气治疗并发腹胀的高危因素

黄金莹 彭 博 徐 蕤 许 军

北京丰台医院重症医学科，北京 100070

Ⅱ型呼吸衰竭属于呼吸系统危急重症，是由各种因素所致的肺通气换气功能障碍所致，表现为二氧化碳分压（PaCO2） 水平升高和动脉血氧分压降低（PaO2），长期处于该种状态下会引起体液pH 值降低和生活系统张力改变，对患者心、脑血管功能造成严重影响[1-3]。Ⅱ型呼吸衰竭者肺功能恶化明显，死亡率较高。无创机械通气是治疗Ⅱ型呼吸衰竭的重要手段，能够迅速纠正患者低氧血症、二氧化碳潴留等症状，减少呼吸肌疲劳，不会增加院内感染、气道损伤风险，安全性较高[4-5]。但治疗过程中患者易出现多种并发症，其中腹胀较为常见，轻者表现为腹部饱胀不适，重则可引起窒息、恶心呕吐、膈肌上抬等，对肺通气造成直接影响，降低患者治疗易出现，也会增加护理风险[6]。本研究旨在分析Ⅱ型呼吸衰竭患者无创机械通气治疗后并发腹胀的高危因素，为临床制定针对性的预防措施提供相应指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2020年11月在北京丰台医院行无创机械通气的118 例Ⅱ型呼吸衰竭患者临床资料。纳入标准：①符合无创机械通气指征；②符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[7]中Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准，表现为呼吸困难、憋喘；③临床资料完整者；④意识清楚，可配合完成调查；⑤病情稳定。排除标准：①既往接受无创机械通气治疗者；②存在基础胃肠疾病；③腹部手术恢复中；④电解质紊乱；⑤语言交流障碍或精神疾患。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

经医院病历系统收集、整理入组患者资料，包含年龄、鼻饲、性别、自主进食、胃肠减压、张口呼吸、24 h通气总时间、呼出正压支持、吸入正压支持、肺部感染、是否并发腹胀等。患者主诉上腹部有压迫感、饱胀感，并符合以下≥2 项，即可判定为腹胀：①触诊中上腹部压力增高；②视诊上腹部膨隆；③听诊未闻及肠鸣音或减弱；④叩诊腹部鼓音范围加大。

1.3 观察指标

分析Ⅱ型呼吸衰竭患者无创机械通气治疗后并发腹胀的高危因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，组间比较用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，Ⅱ型呼吸衰竭患者使用无创机械通气治疗并发腹胀的相关影响因素采用logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1Ⅱ型呼吸衰竭患者无创机械通气治疗后并发腹胀情况

无创机械通气治疗后，并发腹胀的Ⅱ型呼吸衰竭患者52 例（44.07%），未并发腹胀66 例（55.93%）。

2.2Ⅱ型呼吸衰竭患者无创机械通气治疗后并发腹胀的单因素分析

单因素分析显示，年龄、自主进食、胃肠减压、张口呼吸、24 h 通气总时间、电解质变化、胃肠功能改变与Ⅱ型呼吸衰竭患者无创机械通气治疗后并发腹胀有关，差异有统计学意义（P＜0.05）；性别、鼻饲、呼出正压支持、吸入正压支持、肺部感染与Ⅱ型呼吸衰竭患者无创机械通气治疗后发腹胀无关，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 Ⅱ型呼吸衰竭患者无创机械通气治疗后并发腹胀单因素分析[n（%）]

2.3Ⅱ型呼吸衰竭患者无创机械通气治疗后并发腹胀的多因素分析

多因素分析显示：年龄≥60 岁、张口呼吸、24 h通气总时间≥10 h、电解质变化、胃肠功能改变是Ⅱ型呼吸衰竭患者无创机械通气治疗后并发腹胀的高危因素（P＜0.05），自主进食、胃肠减压是Ⅱ型呼吸衰竭患者无创机械通气治疗后并发腹胀的保护因素（P＜0.05）（表2、3）。

表2 Ⅱ型呼吸衰竭患者无创机械通气治疗后并发腹胀的影响因素变量赋值情况

3 讨论

Ⅱ型呼吸衰竭治疗的关键在于维持肺泡通气、保持呼吸顺畅。无创机械通气无需建立人工气道，保证患者正常进食、吞咽、排痰等，减少呼吸肌做工，提高肺间质静水压和肺泡内压，防止肺泡渗出，减轻肺间质水肿，改善气体交换功能，同时可避免血流灌注和通气与血流比例失调，改善氧分压和肺功能，也能尽早改善患者机体缺氧症状，缩短患者处于低氧状态的时间，能为临床救治原发病争取时间，是治疗Ⅱ型呼吸衰竭的常用手段，疗效肯定[8-10]。但部分患者治疗后易并发腹胀，其是气道内压力超过食管贲门括约肌压力，促使气体进入为胃部所致，影响疾病治疗和预后恢复[11-13]。

本研究结果显示，年龄≥60 岁、 张口呼吸、24 h通气总时间≥10 h、 电解质变化、 胃肠功能改变是Ⅱ型呼吸衰竭患者无创机械通气治疗后并发腹胀的高危因素。①年龄≥60 岁。随着年龄不断增长会逐渐降低咽反射敏感性，加上面罩正压通气会阻碍声门、会厌关闭与吞咽功能的协调性，可能会引起吞咽反射亢进，致使气体咽入胃肠道，导致患者并发腹胀。另外，老年人易合并高血压等多种基础疾病且身体机能会随着年龄增长而逐渐削弱，降低机体抵抗力，缩短康复进程，长期接受上面罩正压通气，加上声门丧失生理性关闭功能，易造成气体大量反复吸入，而诱发腹胀。②张口呼吸。呼气末气道内压一般波动范围至±5 cmH2O 内，此时食管贲门括约肌处于闭合状态，当其压力＞5 cmH2O 时，会打开食管贲门，当患者做吞咽动作时会造成气道压力增加，打开食道。患者张口呼吸会造成鼻部对食管贲门括约肌的调控降低，每次呼吸运动时均会有部分气流进入胃肠道，当气流进入过多且难以顺利排出时，则会诱发腹胀。张口呼吸还会造成气道稳定性降低，促使上气道塌陷，使气道阻力增加，而气道阻力增加易使患者用力张口呼吸，最终形成恶性循环[14-15]。针对此类情况，可指导患者用鼻吸气，嘴呼气，必要时可用三层无纺布和三层无菌纱布制成复合方巾，浸入温水后覆盖口部，使患者口部呈被动闭口状态，其存在一定的透气性，指导缓慢调节呼吸，确保与呼吸机同步，一定程度上可避免张口呼吸时气体进入胃内。③24 h 通气总时间≥10 h。研究显示，夜间睡眠带机、白天间歇带机，确保每日带机时间约为10 h，则能获得良好的疗效。但长期带机易增加气体经口咽部进入胃肠道风险，诱发胃肠道胀气，增加患者并发腹胀风险。同时接受无创机械通气治疗者需卧床休息，长期卧床会减慢胃肠道蠕动，或因无力排便或床上排便不习惯而延长粪便停留于肠管内时间，使粪便干燥，易诱发便秘、腹胀等不良情况。合理安排通气时间，防止过度使用呼吸机，每次连续通气时间为4 h 及以内，两次通气间指导患者实施闭口腹式呼吸，确保患者有正常的自主呼吸功能。通气间隔期间，叮嘱家属帮助患者翻身、 拍背和饮水，将呼吸道内积痰清除，确保呼吸道通畅。针对此类患者，可协助患者更换体位，营造舒适的排便环境。④电解质变化。机械通气后随着二氧化碳潴留或缺氧纠正，钾离子会进入细胞内，诱发电解质紊乱，若不及时纠正可能会引起低钾性肠麻痹，增加腹胀发生风险[16-18]。⑤胃肠功能改变。无创机械通气易诱发胃肠动力学紊乱，临床多是由H2 受体拮抗剂或制酸剂等药物治疗，以预防消化道应激性溃疡发生，其会改变胃液pH 值，引起腹内压增加、胃内细菌繁殖，阻碍静脉回流，导致胃肠道瘀血，易诱发腹胀[19-20]。针对已并发腹胀患者，可顺时针按摩腹部，每日3 次，每次15 min，刺激肠道入定，必要时可使用肛管排气、胃肠减压、莫沙比利等胃动力药，以改善患者腹胀。本研究中，自主进食、胃肠减压是Ⅱ型呼吸衰竭患者无创机械通气治疗后并发腹胀的保护因素。分析原因在于：①自主进食。自主进食能够经体液调节途径刺激、神经刺激肠道蠕动，促使多余的气体随着蠕动逐渐下行，直至排出体外，促使患者腹胀减轻。②胃肠减压。胃肠减压能够维持减压装置的有效和胃管通畅，维持胃肠道蠕动功能良好，一定程度上可缓解腹胀。

表3 Ⅱ型呼吸衰竭患者无创机械通气治疗后并发腹胀的多因素分析

综上所述，年龄≥60 岁、张口呼吸、24 h 通气总时间≥10 h、电解质变化、胃肠功能改变是Ⅱ型呼吸衰竭患者无创机械通气治疗后并发腹胀的高危因素，自主进食、胃肠减压是其保护因素，针对上述因素制定相应的护理措施干预，一定程度上可减少腹胀发生。