裸支架联合覆膜支架TIPS治疗门静脉高压并上消化道出血的疗效比较

曾敬科 赖小欢 肖慎荣 叶建敏 王水根 黄春华

1.江西省赣州市第五人民医院肝病科，江西赣州 341000；2.江西省万安县人民医院肝病科，江西万安 343800

经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是治疗门静脉高压合并上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）的介入治疗方法[1]。TIPS 治疗门静脉高压合并UGIB具有微创、安全的优势，尤其对于肝硬化所致的药物治疗无效的食管胃静脉曲张出血、 顽固性腹水等，可通过颈内静脉途径，建立肝静脉、下腔静脉与门静脉分流通道，将部分门脉血引入体循环，达到降低门静脉压力、止血及促进腹水吸收的作用[2-3]。而TIPS 的治疗效果受到不同支架的影响，其中裸支架能改善门静脉端入肝血流，但定位较难，临床应用存在一定局限；而覆膜支架与血管支架相似，能够将分流道内渗漏的胆汁阻断，精确到达定位处[4-5]。基于此，本研究探讨裸支架联合覆膜支架TIPS 治疗门静脉高压并UGIB 的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年1月江西省赣州市第五人民医院收治的60 例门静脉高压合并UGIB 的患者作为研究对象，按照交替分组法将其分为观察组与对照组，每组各30 例。观察组中，男17 例，女13例；年龄35～50 岁，平均（43.28±2.73）岁；肝功能Child-Pugh 分级：A 级5 例，B 级8 例，C 级17 例； 病因：肝硬化17 例，门静脉血栓形成9 例，其他4 例。对照组中，男18 例，女12 例；年龄35～49 岁，平均（43.31±2.86）岁；肝功能Child-Pugh 分级：A 级6 例，B 级6例，C 级18 例；病因：肝硬化19 例，门静脉血栓形成8 例，其他3 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经江西省赣州市第五人民医院医学伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。纳入标准：①患者符合门静脉高压、UGIB 的诊断标准[6]；②患者为首次发病，既往无消化道出血史；③患者的预计生存期≥1年。排除标准：①合并瓣膜性心功能不全、充血性心力衰竭者；②存在全身性感染、感染性休克等者；③合并重度肺动脉高压者；④合并肝肾功能异常、消化系统恶性肿瘤者；⑤凝血功能异常及血红蛋白≤70 g/L 者。

1.2 方法

对照组患者采取常规综合治疗，包括静脉推注特利加压素（辉凌制药有限公司；生产批号：20181025；规格：1 mg）1 mg，每4～6 小时1 次，治疗至出血停止后24 h 停止； 持续24 h 内静脉持续泵入生长抑素（江苏海岸药业有限公司；生产批号：20180716；规格：3 mg）6 mg；行三腔管气囊压迫止血：测量插管长度，充分润滑三腔管后，经鼻腔插入至胃内，确认胃管端在胃内，将空气注入气囊内，将患者胃内容物抽出，用生理盐水冲洗。

观察组患者采取裸支架联合覆膜支架TIPS 治疗：完善相关检查后，通过患者右颈内的静脉入路把RUPS-100 穿刺系统（美国COOK）送进患者肝右静脉，通过肝实质进行门静脉穿刺，穿刺成功后将0.038 inch 的亲水膜导丝送到脾上静脉，选择5F 的C2 管对门静脉的主干实行测压，再沿着导丝将RUPS-100 的4 部件推进门静脉，将超硬导丝送至患者肠系膜上静脉处，使用球囊导管（长6 cm，直径6.0 mm）扩张穿刺道；明确门静脉与肝静脉的刺穿点后，放入fluence 覆膜支架（长8 cm，直径8.0 mm），再次测压。维持压力低于术前15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）左右最佳。肝内分流道建立后，对于胃短静脉和胃冠状的静脉血流较明显者，使用6～16 枚不锈钢圈栓塞巩固疗效。术后常规预防感染、降氨与抗凝治疗。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者治疗前、治疗24 h 时门静脉参数、24 h 内止血有效率、并发症发生情况、分流道再狭窄率、复发出血率及病死率。①门静脉参数：治疗前、 治疗24 h 后，经超声引导行门静脉穿刺测压，测定门静脉压力（portal venous pressure，PVP）、门静脉流速（Portal vein velocity，PVV）。正常值：PVP 13～24 cmH2O，PVV 约20.5 cm/s。②止血有效率、并发症：统计两组患者24 h 内止血有效率，以呕血、黑便消失、粪便隐血试验阴性为止血有效，止血有效率=止血有效例数/总例数×100%； 记录两组并发症情况，包括胃黏膜出血、食管溃疡、急性胆道损伤、肝性脑病。③分流道再狭窄率、复发出血率、病死率：随访至治疗后1年，统计患者分流道再狭窄率、复发出血率及病死率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后门静脉参数的比较

治疗前，两组患者的PVP、PVV 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗24 h 时，两组患者的PVP 低于治疗前，PVV 高于治疗前，且观察组患者的PVP 低于对照组，PVV 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后门静脉参数的比较（±s）

表1 两组患者治疗前后门静脉参数的比较（±s）

组别 PVP（mmH2O） PVV（cm/s）观察组（n=30）治疗前治疗后t 值P 值对照组（n=30）治疗前治疗后t 值P 值31.85±4.95 21.84±3.25 9.259＜0.001 18.54±0.73 20.62±0.95 9.509＜0.001 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值31.72±4.88 25.25±3.76 5.752＜0.001 0.102 0.919 3.758＜0.001 18.51±0.69 19.42±0.84 4.585＜0.001 0.164 0.871 5.183＜0.001

2.2 两组患者止血有效率、并发症总发生率的比较

观察组患者24 h 内止血有效率为96.67%（29/30），高于对照组的73.33%（22/30），差异有统计学意义（χ2=4.706，P=0.030）。两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

2.3 两组患者分流道再狭窄率、复发出血率、病死率的比较

随访至治疗后1年，观察组患者的分流道再狭窄率、复发出血率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者分流道再狭窄率、复发出血率、病死率的比较[n（%）]

3 讨论

门静脉高压多为肝硬化引起，也可见于肝静脉梗阻、慢性右心衰竭等，可引起食管静脉扩张、腹水，甚至导致食管胃底静脉扩张，一旦发生破裂则可引起UGIB，危及患者生命[5]。传统的治疗以药物、三腔管气囊压迫治疗为主，虽然能起到降低门静脉压、止血的作用，但对于出血量多、病情危急的患者，效果并不理想。

单一支架进行TIPS 治疗部分患者易发生分流道功能障碍，尤其是早期单独使用裸支架支撑，由于肝内胆管损伤，引起分流道内胆汁渗漏，导致假性内膜过度增生；或术中支架位置放置不佳或操作技术不娴熟等，易对肝静脉造成损伤，引起内膜增生；加上术中肝内创面与血液接触后，可促使凝血系统激活，而术后抗血小板、抗凝治疗不规范，可引起的分流道血栓形成，进一步导致支架狭窄、阻塞，降低术后通畅率，从而导致复发性出血、腹水，影响患者预后[7-8]。本研究结果显示，治疗24 h 时，观察组患者的PVP 低于对照组，PVV 高于对照组，止血有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示支架联合覆膜支架TIPS治疗可提高门静脉高压合并UGIB 患者止血有效率，降低门静脉压力，促进腹水吸收。覆膜支架由2 mm的静脉端裸区及覆膜区组成，支架呈直筒状，在置入时能够直观、精确地进行定位，且该支架具有较好的柔顺性，可较好地与肝内弧形穿刺道顺和，对门静脉侧支血流影响较小，有利于肝脏血流的改善[9-10]。但单独使用覆膜支架时易受肝硬化程度及自身弹性回缩力的影响，导致支架两端覆盖血管壁，引起分流道闭塞[11]。而覆膜支架联合裸支架使用，先将裸支架释放后，再根据门静脉端裸支架的压迹释放覆膜支架，肝实质段定位精确度更高，能够减少支架影响门静脉血流流入肝内，两种支架重叠放置，不仅能够提高分流道通畅率，还能预防覆膜支架单独使用时与血管壁形成的成角狭窄[12-13]。

本研究结果还显示，两组患者的并发症总发生率、病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者的分流道再狭窄率、 复发出血率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示裸支架联合覆膜支架TIPS 治疗可降低门静脉高压合并UGIB 患者远期分流道再狭窄、复发出血风险，未增加并发症的发生，且病死率略低。传统的三腔管气囊压迫止血易对患者胃黏膜、食管造成损伤，引起溃疡、出血等并发症。而裸支架联合覆膜支架TIPS 治疗，能够延长肝实质分流，降低血栓素A2、前列腺素等水平，抑制血栓形成，改善静脉端血流动力学，保证肝脏的血供，降低肝性脑病的发生风险[14-15]。同时在透视下进行操作，对机体损伤较小，通过支架支撑改善了门静脉血流，从而降低了分流道再狭窄的发生风险，预防了复发出血的风险，降低了患者病死率。本研究中有1 例患者出现了分流道再狭窄的情况，考虑虽然支架在早期对分流道的适应性较好，但在自身回弹力的作用下，逐渐由弧形变直，若支架位置不理想或长度较短，可导致门静脉壁、肝实质对近心或远心端分流道造成阻塞，使分流道两端狭窄，形成“盖帽”，导致再狭窄的发生。

综上所述，裸支架联合覆膜支架TIPS 治疗可提高门静脉高压合并UGIB 患者的止血有效率，并降低门静脉压力，且未增加并发症发生风险，远期分流道再狭窄、复发出血、病死率较低。