浅谈基层医疗机构全面预算管理——基于内部控制视角

杨赟妍,徐俐霏

(1．上海市杨浦区延吉社区卫生服务中心,上海 200093;2．杨浦区卫生和健康委员会财务管理中心,上海 200092)

1.建立健全全面预算内部控制的意义

1.1 建立基层医疗机构内部控制的意义

内部控制已成为现代企业治理不可或缺的手段，COSO报告丰富了内部控制的实践活动，对我国内部控制建设具有广泛而深刻的借鉴意义，完善基层医疗机构内部控制，可以有效防范和管控经济活动的风险：完善组织治理结构，改善以往部分工作人员内控管理意识不足的现象，有效防范舞弊和预防腐败，有效控制机构运营成本，减少资源浪费，保障财产安全。完善的内部控制制度完善有效的控制措施，能提高公共卫生服务的效率和质量，使医疗卫生可持续地良性发展，扩大医疗卫生资源的公平性和可及性[1]，是推动健康中国建设的强力保障之一。

1.2 全面预算管理的意义

全面预算管理是将单位的目标进行量化分解，是对有限资源进行有效配置的工具，是贯穿于预算单位业务和财务的整个运行流程。有效的预算管理体系构建，对于基层医疗机构而言，能够推动基层医疗机构的运行走向更加规范化的发展方向，有利于推动预算更加透明、高效地实施和开展，有利于促使基层医疗机构的治理能力，提高公共资源的有效配置，为人们提供更加优质的公共卫生服务奠定了基础。[2]

全面预算管理通常都是应用在现代企业管理会计中的一种方法，往往需要结合绩效目标体系进行，通过各个部门分别呈报自身的预算情况，根据部门以往的实际经营和预算使用效果，对单位的预算进行全面系统的管理，进而提高单位预算的使用效率，达到更佳的生产效果。在当前的基层医疗单位中，全面预算管理的体系建设还相对欠缺，尤其是对于经济发展程度较低的地区，单位会计还停留在基本的会计职能层面，没有建设相对应的管理会计体系，所以全面预算管理的实施就会更加困难，但是随着我国基层医疗单位的改革，全面预算管理体系必然会和管理会计一起作为基层医疗单位的重要工作内容，直接作用在基层医疗单位的资源配置中，实现高质量的继承医疗单位发展。

1.3 内部控制与预算管理的相互促进作用

预算管理和内部控制作为组织治理的两大工具，内控对预算管理具有推动作用。修订后的《中华人民共和国预算法实施条例》第六条，各部门所属单位的预算、决算及报表，应该在部门批复后20日内由单位向社会公开。修订后的预算法促进了预算公开，推进绩效预算管理，加大存在信息公开力度。这就对事业单位的预算管理质量提出了更高的要求：及时性、公开化、透明化。良好的内部控制运行机制，有利于提高预算信息质[3]，有利于预算的全过程管理，有利于提升绩效目标的实现，有利于战略目标的实现。同时预算管理是实施内部控制措施的重要手段，使内部控制措施能够得到有效落实。

2.内部控制视角下全面预算管理存在的问题

2.1 内部控制环境缺陷

2.1.1 基层医疗卫生机构组织框架设计不科学。

基层医疗卫生机构根据“三定”方案（机构主要职责、机构设置、人员设置）和内控的要求设计内部控制工作机制，成立预算管理委员会，并在该委员会下设预算管理办公室。但在实际操作中，由于基层医疗卫生机构的管理层对全面预算管理的认识不充分，认为预算是财务部门的事情，使预算管理委员会流于形式，并未发挥其统领协调沟通的作用，造成预算责权利的界限不清，导致预算在执行过程中和实际的结果间存在较大的差异。为了弥补这一部分缺陷，很有可能出现人为隐瞒的情况，导致预算管理的实施透明度和规范性都不够，容易造成组织资源的耗丧：例如各个科室部门之间的职责权限设置不明确，在实际的工作中出现各种推诿现象，使问题不能够得到快速有效地解决，进而出现各种纠纷现象。

基层医疗卫生机构的监督机制也有待完善，有了具体可行的内控制度之后，做好相关的监督工作，使制度得到具体的落实是必要工作之一。但是在实际情况中，部分单位的监督机制缺失或者是形同虚设，没有起到真正的监督控制作用，而具体工作中监督的缺失，会导致部分违规操作、谋取私利现象，长久如此为之，影响医疗机构的财产和资金安全，导致单位资金出现重大纰漏，影响单位的良好运营。

2.1.2 基层医疗卫生机构信息化建设薄弱

基层医疗卫生机构信息化发展经历了五个阶段，但其功能定位与建设重点始终在医疗卫生业务管理及数据的交换[4]，信息化建设未涵盖到机构所有业务。内部控制信息化环境存在缺陷：预算是一个独立的系统，账务平台是一个独立的系统，区域医疗信息化系统是一独立的系统，彼此之间无法实现数据共享，造成的现状是预算与执行，绩效与反馈，不能通过信息化手段进行实时反馈与控制。

2.2 预算业务流程控制缺陷

首先，目前部分基层医疗机构的预算编制基础存在不同程度的问题。新的预算法的颁布，建立了跨年度的预算编制平衡机制，而以往的预算编制过程，大部分采用增量编制法，这一编制方法对于基层医疗的发展要求来讲具有一定的阻碍影响。其次，预算编制时间紧，通常财政部在当年8月下达次年预算编制口径，在9月上旬就要完成以上的编报工作，财务部门缺乏和其他业务部门的有效沟通，导致编制粗糙，与单位战略脱节，项目编制不细，与实际执行环节产生脱节，不利于后续及对资产管理、政府采购等业务的控制。再次，内部批复分解指标不科学，导致内部部门之间财权与事权不匹配。最后，缺乏对预决算的整合利用，决算分析未能得到有效利用，对绩效评价结果缺乏重要性认识，导致全面预算管理未能形成有效闭环，没有达到预算管理所要发挥的作用。

3.优化预算控制策略

3.1 重视风险管理

基层医疗卫生机构应成立风险评估小组，对单位的经济活动风险采用定性定量结合的方法进行评估。对预算业务进行关键风险点识别，形成风险清单进行评级，运用风险量化矩阵进行风险分析，采取应对策略，最后形成风险报告。具体路径：与各部门建立有效的沟通协调制度，对资源进行充分合理的配置，夯实编制基础，做到真实性、科学性[5]和合理性；前置预算编制会议召开时间，预留充裕的时间进行预算编制；完善编制方法，对重大项目采取立项评审，一次性项目可采取零基预算编制方法；强化预算批复与控制，对定额标准及大额支出业务采取与预算相结合的事前审批制度，严格内部预算调整流程[6]，对于万元以上资金调整经预算管理委员会讨论通过后，上报三重一大会议审议；定期开展预算纠偏工作，财务部门会同业务部门形成预算执行差异分析报告；强化决算分析结果的应用，建立健全单位预算与决算相互反映、相互促进的机制。通过对预算风险控制，做到预算有管理，管理有结果，结果有评价，评价有反馈，形成一个全闭环管理，使预算管理贯穿于单位经济活动的全过程。

3.2 完善治理结构,形成归口管理

要保证预算控制工作的有效实施，管理层必须对预算管理工作的开展重视起来，从单位发展的战略角度看待预算，成立相应的归口管理部门，以矩阵组织结构替代传统直线式职能组织结构模式，形成多部门的横线联动工作机制；同时预算管理委员会应充分发挥其组织协调的作用，对预算管理的工作进行编制和落实，执行监督与控制，使预算执行与职工考核相挂钩，提高预算的执行率。

全面预算管理不同于一般的单位财务管理，而属于管理会计的内容，管理会计最大的特点就是财务会计工作和单位的管理工作与决策制定结合起来，这就意味着全面预算管理将直接进入到单位的管理系统中，影响单位的经营管理效果，所以就需要建立完善的管理体系，从而避免在全面预算管理的过程中出现偏差，及时修正全面预算管理存在的问题。

3.3 与EHR系统相结合

利用现代信息技术，加强推动预算管理信息化发展进程，对业务流程进行重组和关键点控制[7]，使预算管理与EHR系统有机结合，解决预算管理中由于数据孤岛造成的低效和内部控制缺陷问题。

3.4 树立财务人员业财融通的意识

培养综合型的、具备业财融通素养的专业人员，预算管理工作的开展，不仅仅需要财务方面的信息和知识，所以要培养能够用财务管理的手段结合业务经验去引导预算编制和发展的综合型人才，在具体的预算编制工作中，能够通过业财融合给预算编制工作指明方向，同时在做好预算编制的工作之后，又能够做好相关的财务监督工作。

3.5 建立全面预算管理考核机制

在内部控制视角下的基层医疗单位全面预算管理中，对预算的考核机制也是重要的建设内容，考核机制是保障全面预算制度落实的关键，在基层医疗单位，由于内部控制机制的不成熟和全面预算管理基础薄弱，所以在实施的过程中，如果不建立完善的考核机制，那么必然会导致全面预算管理制度实施过程中，出现疏漏或者执行不到位的情况，使得全面预算管理不能有效开展，所以需要根据内部控制的目标需求，结合医疗单位的实际情况和全面预算管理的要求，制定合适的考核机制，并且建立奖惩机制，以保障全面预算管理的制度能够落实到位，激励工作人员认真落实相关的全面预算管理。

4.结语

综上所述，内部控制与全面预算管理在主体目标和关键风险点等方面具有高度相似性，内部控制风险关注的重点也是预算管理的关健控制点，有效的内部控制有利于预算的编制、执行、分析和控制。而预算管理作为贯穿于单位经济活动的全过程有效的管理工具，可以有效降低基层医疗卫生机构在经济活动中的风险，使预算符合战略设定，预算执行与职工考核关联，从而利用隐形激励形成良好的单位文化，避免组织资源的无效耗丧，防范舞弊和腐败，提高医疗卫生服务的目标。