护理不良事件管理的研究进展

陆国园(大化瑶族自治县人民医院护理部,广西 河池,530800)

医疗工作质量和患者安全属于医疗服务管理工作当中的一项核心和永恒的主题[1]。从上世纪的九十年代初期，哈佛大学的一项研究首次提出，在实施诊疗的过程中，医疗差错和失误的发生，会对患者造成一定的伤害，如何能够使医疗安全提高，已经成为各国广泛关注的一个重要问题[2]。本文从护理不良事件定义与分类、发生率和报告现状、影响报告的相关因素、护理不良事件报告管理等几个层面入手，对护理不良事件管理的研究进展情况实施综述。

1 护理不良事件定义与分类

1.1 定义其定义各国的观点不一，美国学者认为其指的是与护理工作有关的一些伤害性事件，指疾病治疗期间，任何可能对治疗效果造成影响，及延长治疗时间、增加经济负担或痛苦，可能导致纠纷或事故发生的事件。国内的学者则认为，其指的是在护理服务工作过程中发生的、不在计划范围内的、没有预料到或不希望发生的一些事件[3、4]。

1.2 分类根据事件的实际结局分为不可预防和可预防两种类型。前者指的是医护人员通过正确的行为，仍然会出现的一些不可预防性的损失事件；后者则指的是护理人员由于使用不正确的护理方法，或没有能够防范差错、设备出现故障等因素造成的一些损伤[5]。根据发生的原因可以进一步具体分为以下几种：① 住院期间有跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等护理意外事件；② 诊断或治疗工作的失误，出现的严重并发症、非正常死亡、功能障碍、住院时间延长、费用增加等；③ 严重的药物原因导致的不良反应，或由于输血导致的不良反应；④ 医疗器械或设备原因造成的损害；⑤ 医务人员或陪护人员原因造成的损害；⑥ 程度严重的院内感染；⑦ 门诊、急诊、保卫、信息等其他不良事件[6、7]。

2 护理不良事件的发生率和报告现状

发生率的调查包括观察法和病历回顾审查法两种形式。前者由于所需消耗的时间较长，样本量较小，对参与研究人员的要求较高，目前在临床上很少使用；而后者由于操作方法简单易行，对于大样本研究更为适用，在国内外得到了较为广泛的应用[8]。然而，由于研究方法、背景存在较大的差异，各国不良事件的发生率水平也相差较大[9]。建立完善的报告系统，能够保证及时发现潜在医疗隐患，鼓励医务人员在工作中能够更加主动的上报安全缺陷，通过不同层级系统管理，分析原因、实施干预措施、评价效果，使医疗损害在最大程度上得以降低，避免此类事件再发生，不断优化医疗流程，改进服务质量，充分保证广大患者的安全[10]。

3 影响因素

3.1 机构因素报告机制不完善：我国对于护理不良事件，目前多数情况下实施逐级上报流程，即：发生不良事件，立即采取有效措施补救，并对相关的记录、标本、药品、器械进行保管，当事人报告值班医生、护士长、科室主任，护士长负责向科护士长进行报告，而科护士长则负责向医院护理部报告；当事人填写报告单，护士长调查，科室内讨论，分析并总结风险因素，提出改进措施，将讨论结果提交科护士长。科护士长针对结果提出意见，填写报告表上交护理部，后者组织相关成员讨论，定期跟踪改进[11]。由于报告流程复杂，需要填写的材料较多，保密性高，耗时长，使临床的具体施行存在较大难度。虽然通过建立网络报告系统，可简化报告流程，但目前还没有建立起统一、规范化、制度化的报告系统，有待于进一步研究。有研究者指出[12]，很多护理差错的发生并非是人的粗心，而是护理体制的疏忽造成的。将所有差错的发生都归咎于个人的这种处理方法对问题的解决并无益处，相反可能会造成当事人产生抵触情绪。护理人员更加希望能在一种更人性、更宽容、无惩罚的环境中工作。惩罚性文化：由于存在惩罚性文化，医院的管理者在对不良事件进行分析的时候，往往会最终将具体的责任归咎于个人，以责备或处罚的形式进行处理。护理人员一方面担心承担责任，另一方面考虑颜面，使不良事件的有效上报受到极大的限制，有时候甚至还会出现瞒报或漏报等情况[13]。

3.2 个人因素报告认知：报告认知包括不良事件定义、报告作用、报告流程等几个方面。认知属于行为发生改变的一个重要前提和基础，只有护理人员对报告的意义和重要性有所了解，产生报告意向才是有可能的，也才会最终实施上报行为。护理人员是护理工作不良事件报告的一个重要主体，而其对报告的认知情况，将会对报告态度和行为造成直接影响[14]。教育程度：研究显示相关人员的学历越高，其报告不良事件的意向往往越低，究其具体原因，还有待于进一步的探讨[15]。职称：研究显示，护理人员的职称越高，也就会越倾向于上报不良事件，护士长、科护士长等管理者报告意向要高于普通护士，其原因可能是由于其身处具体的管理岗位，工作满意度高，安全意识强，促进报告行为[16]。工作年限：临床护理工作年资越久的护理人员报告不良事件的意向越高，可能是由于其实际工作经验丰富，沟通能力相对较强，报告认知度较高。

4 报告管理

4.1 建立和健全报告系统完善报告系统，保证具备非惩罚性、保密性、独立性、专家分析、时效性、针对性、有响应性，使不良事件能够及时、有效、无任何后顾之忧的报告。目前国内已有医院开始构建电子化、网络化报告系统，使报告流程得以简化，减少人力、物力、财力等多方面的消耗。虽然还在探索当中，存在缺点和不足，但广泛应用前景非常理想[17]。蒋旭华[18]的研究主张利用统一的护理不良事件报告表的形式对问题发生的经过进行记录，以便记录发生问题的经过，以及患者造成的影响、造成事件的原因、相应的改正的措施等，主动上报护士长。经统计发现，护理不良事件报告表的应用产生了明显的警示作用，充分调动了护士的自我质量管理意识，对正确掌握护理质量安全标准起到了促进作用。

4.2 倡导人文关怀，缓解护士压力护理工作中出现差错，相关人员承受的心理压力会加大，还会担心自己颜面尽失，不愿意再次面对。医院需要针对上述问题，积极开展人文关怀干预，给予报告者以情感支持和心理疏导，使心理压力能够得到充分缓解，能够以正确的态度面对不良事件，更多关注不良事件的控制和改进，而非个人的得失[18]。

4.3 开展教育和培训全员接受专题培训，主要内容涉及到，不良事件定义、分类等，还要讲解不良事件发生时报告流程、紧急处理预案、上报单填写规范等，提高报告的认知，使“患者安全”的文化理念得到充分强化，提高团队整体素质[19]。

4.4 提倡激励文化，提高报告积极性原有的“惩罚文化”必须进行纠正，使护理人员能够在非惩罚性的医疗的人性化环境当中工作，鼓励报告不良事件，定期组织讨论，从错误中总结经验和教训，提高风险评估和安全管理的能力，在最大程度上避免此类的不良事件再次发生[20]。