程为平教授对大肠俞穴性的认识及临床应用经验浅析

王雪晴 程光宇（指导） 程为平

1.黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学附属第一医院

程为平教授系黑龙江中医药大学博士研究生导师、黑龙江省名中医、全国优秀中医人才、留日医学博士，从事针灸临床和教学工作四十余年，积累了丰富的临床经验，对众多穴位的认识和应用兼具传承与创新。大肠俞位居背腰部，为足太阳膀胱经经穴之一，因其内应大肠，为大肠腑气转输之所而得名，历代医籍载其临床多用于治疗脾胃病、肛肠病等疾患。程老临证之时，揆度穴性，别具匠心地拓宽了大肠俞的临床应用思路，单用大肠俞或配伍其他穴位治疗脑系疾病与消化系统疾病，每获捷效。本文追溯古代医家之经论，结合现代对大肠俞的临床应用及机制研究，系统总结程老应用大肠俞的临床经验，以供同道参考。

1 穴名及含义

大肠俞，别名裂结俞，穴名首见于《脉经》：“在背第十六椎。”[1]《会元针灸学》解：“大肠俞者，在左回叠积十六曲，直肠在右，长七寸，系于十六椎之两旁，足太阳之所过，故名大肠俞。”[2]国家卫生健康委员会十三五规划教材《经络腧穴学》载其定位：“第4腰椎棘突下，后正中线旁开1.5寸。”[3]大肠俞即大肠之背俞穴，为大肠腑气输注与汇聚之所，具醒脑宁神、息风开窍、疏调肠腹、舒筋通络、理气导滞之功，临床常用于治疗肠腑病证、肢体经络病证、肾系病证、气血津液病证等。

2 穴性及应用

2.1 宁神醒脑 《灵枢·经脉》载：“膀胱足太阳之脉……其直者，从巅入络脑。”膀胱经循行主干由巅顶内络于大脑，脑为诸神之会，总统神明，主宰人体一切生命活动。据“经脉所过，主治所及”的理论，大肠俞具有调整元神之效。脑为髓海，脑髓、脑神之充盈离不开五脏六腑之精、津的渗注与濡养，而大肠“主津”，在全身津液代谢过程中发挥着不可或缺的作用。《灵枢·决气》曰：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”又曰：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”针刺大肠俞通过调整津液代谢，使脑髓得充、脑神得养，既而调整脑腑气机，以达宁神定志、益髓通窍之功。

现代研究表明，脑肠轴为脑-肠之间存在的复杂神经内分泌网络，起到双向调节中枢神经系统与胃肠道神经系统功能的作用[4]。随着对脑肠互动研究的不断深入，原癌基因c-fos逐渐成为关注热点。c-fos为存在于中枢神经系统与肠道中的即刻早期基因之一，为神经元激活的标志。王强等[5]研究发现，电针大肠俞可降低功能性腹泻小鼠下丘脑c-fos蛋白表达水平；另有研究显示，肠易激综合征患者负性情绪和内脏高敏感性与脑肠轴径路中的c-fos高表达相关[6]；Grassizucconi等[7]研究证实，低c-fos表达与睡眠状态电活动相关。基于上述研究，针刺大肠俞可通过脑肠轴，调节神经系统内c-fos蛋白表达，从而改善负性情绪，调整机体睡眠状态。脑源性神经营养因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）广泛分布于中枢神经系统和肠道系统中，具有促进神经细胞生长、调节睡眠状态、促进肠道动力的作用。研究显示，脑内BDNF表达下降可引发多种精神障碍类疾病，如抑郁症患者皮质与海马区内BDNF的表达和功能均有降低[8]。黄活石[9]研究发现，电针大肠俞可显著提高功能性腹泻小鼠海马组织内BDNF水平，从而能够改善症状。上述研究提示，针刺大肠俞可调节脑肠轴中的神经体液等途径，提高脑内BDNF表达水平，激活c-fos蛋白表达，进而发挥调节情绪、促进睡眠稳态的作用。

医案一 张某，女，68岁，因“间断性失眠2年余”于2019年10月20日初诊。现病史：该患2年前患脑梗死，送当地医院急诊救治后左半身偏瘫基本好转，生活可自理。现症：入睡难，寐后易醒，醒后复入睡尤难，自服安定2片，一夜方可入睡4～5 h，伴多梦，平素昼日精神倦怠，胸闷气短，纳差，大便秘，小便尚可。舌红，苔黄，根部略黄厚，右脉寸长而大，余脉缓。阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）评分12分，汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）评分32分，汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）评分45分。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐，辨证：肠热上扰、脑神失司。治宜宁神醒脑、清肠导滞。操作：嘱患者俯卧位，穴位常规消毒，取0.3 mm×40 mm一次性毫针直刺双侧大肠俞0.8～1.2寸，行针以泻法，至患者自感“得气”后留针30 min。针后配合大肠俞刺血拔罐，留罐15 min，隔日针罐结合治疗1次，5 d为1个疗程。持续3个疗程，该患者AIS评分8分，HAMA评分26分，HAMD评分32分。 自述睡眠质量明显提高，日服安定1片，一夜睡眠可持续近6 h。随访半年，症状稳定未复发。

按语：本症患者系中风后便秘日久，肠腑气机不畅，浊气不降，肠热内蕴，一则循膀胱经“入络脑”，上扰清空致脑神失司；二则肺与大肠相表里，肠病及肺致肺魄不宁引发不寐、抑郁等症。程老言，于大肠俞处施针罐结合治疗可充养脑窍、清肠活络、调畅脑肠气机，起宁神定志、通腑调肠之效。

2.2 息风止泻 《素问·五脏生成篇》言：“十二俞皆通于脏气。”《难经·六十七难》曰：“阴病行阳……俞在阳。”[10]105脏腑功能失调，可调节背俞穴以平衡脏腑异常状态，达阴平阳秘之功。大肠俞为大肠腑气输注之处，内应大肠，为治疗肠腑疾病之要穴。作为六腑之一，大肠生理功能体现在传导、排泄糟粕与主津两方面，肠腑机能失调，则津液不被吸收，与糟粕俱下，出现泄泻、腹痛、肠鸣等症。《灵枢·邪气脏腑病形》言：“大肠病者，肠中切痛而鸣濯濯，冬日重感于寒，即泄，当脐而痛，不能久立。”程老言大肠俞为息肠风之要穴，具息风止泻、通络调肠之功。《备急千金要方》载：“大肠中风者，卧而肠鸣不止，灸大肠俞百壮。”[11]153又载：“大肠俞治风，腹中雷鸣，肠澼泻利，食不消化，小腹绞痛，腰脊疼僵或大小便难。”[11]161《外台秘要方·卷第三十九》载大肠俞：“主大肠转气，按之如覆杯……暴泄，腰痛。”[12]苏志维等[13]通过收集先秦至清末针治腹泻的文献数据，总结发现大肠俞的使用频次位居第四，为众多医家临证治疗腹泻之要穴。研究证实，大肠俞是腹泻型肠易激综合征（diarrhea predominant irritable bowel syndrome，D-IBS）疾病状态下的敏化穴位，电针大肠俞可有效减轻D-IBS大鼠肠运动功能紊乱[14]。 张狄等[15]采用温和灸大肠俞等穴位，治疗D-IBS患者疗效显著。王渊等[16-17]发现，电针功能性腹泻大鼠大肠俞等穴可明显降低血清中胃泌素、P物质含量，提高血管活性肠肽等的含量，从而能够减轻腹泻症状。

医案二 张某，女，70岁，因“经常腹泻3年余”于2019年11月19日初诊。既往有糖尿病病史20年余，脑梗死病史8年余。现症：经常腹泻，日行4～6次，遇风寒阴雨天气加重，泻前腹胀伴肠鸣不止，面色萎黄，形体消瘦，平素倦怠，恶风，尿少，舌淡，苔微腻，脉沉细。大便常规无异常，肠镜检查无器质性异常，X线钡剂灌肠检查示结肠有激惹征象。IBS病情严重程度量表（IBS symptom severity scale，IBS-SSS）总分275分，IBS生活质量量表（IBS quality of life，IBS-QOL）总分42.17分。 西医诊断：IBS；中医诊断：泄泻，辨证：脾虚失统。治宜健脾益气、调肠止泻。操作：嘱患者俯卧位，穴位常规消毒，取0.3 mm×40 mm一次性毫针直刺双侧大肠俞1～1.2寸，补法行针至患者自感“得气”后留针30 min。针后配合大肠俞隔姜灸，20 min/次，隔日针灸1次，5 d为1个疗程。持续3个疗程后，复查IBS-SSS评分172分，IBS-QOL评分26.34分。 患者自述泄泻次数明显减少，随访半年，症状稳定未复发。

按语：本症系久病脾虚失统，肠风内生，肠腑气机不畅，通降不利，传导失司所致。程老认为大肠俞有息肠腑之风、调肠腑之气、疏肠腑之机的功效，针刺该穴治疗肠腑疾病每获良效。程老认为该穴在发挥息风止泻之功时，当行针至患者有“肚胀感”方能起效。临床上也可通过配合艾灸、温针灸等物理刺激疗法作用于该穴，联合达到通调大肠气机，恢复肠腹功能的疗效。

2.3 通腑导滞 《难经·三十五难》：“大肠者，传泻行道之府也。”[10]61大肠生理特性以通降下行为要，便秘病位在大肠，与肺脾胃肝肾密切相关，其基本病机是邪滞大肠，腑气闭塞不通；或肠失温润，推动无力，致大肠传导失司，出现大便干结、艰涩难行等大便质与量的改变以及排便次数的异常[18]。《循经考穴编》言大肠俞：“主脏腑邪热，大便闭塞，脏毒便血。”[19]《勉学堂针灸集成·大小便》云：“大小便不利，大肠俞、营冲三壮。”[20]《医宗金鉴》载大肠俞：“大小便难此可通。”[21]朱莹等[22]分析2013至2017年针治便秘的临床数据发现，大肠俞穴位使用频率位居第三，配伍方面天枢联合大肠俞使用频率位居第二，由此可见大肠俞在调节胃肠、通泄大肠腑气方面功效显著，受到现代医家青睐。郑华斌等[23]研究发现，针刺大肠俞募穴在改善便秘症状方面疗效显著。

医案三 王某，女，65岁，因“经常便秘8年余”于2019年9月27日初诊。既往有高血压病史20年余，糖尿病史10年余，高血脂病史10年余。现症：大便排出费力，便质干燥呈羊屎状，日行3～5次，心烦焦虑，经常口渴，平素自觉口干舌燥，夜半尤甚，小便可，纳可。舌红，少苔少津，脉沉细数。便秘症状严重程度评估量表（Wexner量表）评分19分。西医诊断：便秘；中医诊断：便秘，辨证：阴虚津亏、肠腑失濡。治宜滋阴润燥、通腑导滞。操作：嘱患者俯卧位，穴位常规消毒，取0.35 mm×75 mm一次性毫针直刺双侧大肠俞1.5～2寸，刺入后以120 r/min速率持续提插捻转3 min，隔日针刺1次，5 d为1个疗程。患者自述行针即刻有便意，次日大便次数增加。持续4个疗程后，复查Wexner量表评分13分，患者自述便秘症状明显改善。随访半年，症状稳定未复发。

按语：本症系肠道津伤液亏，肠失濡润，传导失司所致。程老认为大肠俞具有通阳泄浊、畅通腑气之功，针刺该穴可促清升浊降，起到振奋大肠传导之气，调整脏腑阴阳平衡之效。程老认为针治便秘当以一定速率持续提插捻转，促进肠道蠕动，加强腑气畅通。大肠俞所属足太阳膀胱经，经行“从巅入络脑”，针刺大肠俞可加强元神之府对肠腹的双向调节作用。大肠俞穴下布有第4、5腰神经后支，针刺大肠俞能够刺激躯体感觉神经及交感神经，一方面可通过多级突触，将刺激传达到中枢神经系统，经整合后由神经或神经内分泌途径下传，反馈调控胃肠道功能；另一方面针刺刺激能够直接传递至相应节段的自主神经，协同恢复胃肠生理平衡[24-25]。

2.4 强腰壮膝 《灵枢·背腑》云：“五脏之俞皆本于太阳而应于督脉。”脏腑背俞穴不仅与足太阳经密切相关，还与督脉联系紧密。背腰部为膀胱经及督脉循行之所过，十二经脉中，膀胱经循行路径最长、分布范围最广、联系经脉数目最多、涉及病症也最广泛；督脉行于后正中线，为一身阳气之总督。《灵枢·经脉第十》云：“督脉之别……别走太阳，入贯膂。”督脉与足太阳膀胱经循行路线一致，二脉阳气强盛，脉气交通，共主一身之阳。大肠俞位于阳气隆盛的背部，针刺其可通过与膀胱经、督脉之间的联系，进而振奋经脉、脏腑之阳，疏通经气，发挥舒筋活络、强腰壮膝之功。《医宗金鉴》载：“大肠俞治腰脊痛。 ”[21]《针灸大成》曰：“主脊强不得俯仰，腰痛。”[26]张刘波等[27]总结分析了近10年针治坐骨神经痛的相关文献，发现经络使用频次最高为足太阳膀胱经，大肠俞居穴位使用频次第六。付勇等[28]实验观察证实，腰椎间盘突出症患者中热敏、力敏高发穴区均含大肠俞。黄代旺[29]经穴位埋线大肠俞治疗腰椎间盘突出症，治疗组痊愈率和总有效率分别为77.7%和95.4%。

医案四 赵某，女，67岁，因“右腰部疼痛向大腿后侧放射1周”于2018年12月10日初诊。该患1年前因外伤后突然出现腰部疼痛，并放射至大腿后侧。经当地医院行针灸治疗后症状好转出院。1周前不慎扭伤，再次出现上症。现症：右侧腰痛剧烈向大腿后侧放射，腰椎活动明显受限，L5～S1椎旁肌肉压痛（+），直腿抬高试验（+），仰卧挺腹试验（+），纳差，偶见乏力，舌暗红，苔微厚，脉弦细涩。日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）下腰痛评分量表评分13分。腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：腰椎退行性改变，L5～S1腰椎间盘突出。西医诊断：腰椎间盘突出症；中医诊断：腰痛，辨证：气虚血瘀。操作：嘱患者俯卧位，穴位常规消毒，采用0.35 mm×75 mm一次性毫针直刺双侧大肠俞，针尖指向L5～S1棘突间，深度1.5～2寸，施以平补平泻，行针至患者出现向双下肢放射之触电感，随即以150～160 r/min的速率大幅度提插捻转1 min，而后留针30 min；期间配合腰骶关节处红外线理疗仪治疗；出针后于大肠俞处刺血拔罐，留罐15 min。隔日针刺，3 d为1个疗程，患者自述行针后疼痛立刻有所缓解。持续3个疗程后，患者腰痛症状基本消失，复查JOA量表评分24分。随访半年，症状稳定未复发。

按语：该症系外伤后瘀血阻络，气虚无力推动血行，经络凝滞不通，不通则痛所致。程老认为，针刺大肠俞可激发膀胱经经气，调动全身阳气，发挥舒筋通络、缓急止痛之功。根据神经解剖学，大肠俞深处布有腰4、5脊神经根，深刺大肠俞可以直接刺激神经根后支，有效抑制周围神经的兴奋性，并可以刺激脊髓释放化学递质，在这些递质的参与下产生镇痛作用[30]。温玉蓉等[31]通过电针刺激健康人大肠俞与委中穴，并观察记录脑功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）数据，发现针刺可抑制、激活多个脑区，发挥中枢神经系统镇痛作用。

2.5 司外揣内 “受病处”为南宋医家王执中提出的创新概念，即在人体疾病状态下，体表相关腧穴可出现异常病理学改变，如局部形态结构异常、皮肤颜色改变、感觉异常等[32]。《素问·长刺节论》云：“迫脏刺背，背俞也。”《灵枢·卫气》又有：“气在腹者，止之背腧。”背俞穴在解剖位置上临近对应脏腑，功能上可调整相应脏腑精气。程老认为，大肠俞作为大肠精气输注之所，共具治疗、诊察肠腑疾病之双重效应。《针灸资生经·卷三·肠痛》云：“有老妪，大肠中常若里急后重，甚苦之。自言人必无老新妇，此奇疾也。为按其大肠俞疼甚，令归灸之而愈。”[33]有医者发现，痔疮患者在大肠俞或附近可触有痔核点。临床实践证明常见内脏疾病患者在体表特异部位有反射区，如内脏病变时相应部位脊柱两旁软组织压痛、肿胀、出现条索或结节，甚至出现椎体肥大等，其部位与督脉穴、夹脊穴、足太阳膀胱经上的穴位吻合[34]。程老言医者可触摸、按压大肠俞穴区，体会手下触感，结合患者自身感受，对肠腹疾病进行诊断和治疗。童晨光等[35]应用荧光双标记法检测俞、募穴与相应脏腑间的神经联系通路，发现背俞穴与相应脏腑信息在同一脊神经节内汇聚，为背俞穴治疗、诊断脏腑疾病提供了强有力的理论支持。漆学智等[36]经实验证明，大肠俞等穴为肠癌患者的痛敏穴位，该处压痛阈值显著低于健康人。

3 结语

程老临证精于穴性剖释，强调穴性为 “针刺之要”，谙悉穴性对于临证确立针灸处方、拓宽辨证思路有“锦上添花”之助。程老善用大肠俞，总结得出大肠俞的穴性为宁神醒脑、息风止泻、通腑导滞、强腰壮膝、司外揣内，并通过自身多年临证经验与现代医学理论相结合，针用大肠俞单穴或联合其他配穴治疗疾病，临床均获良效。程老还强调，临证运用大肠俞时须根据疾病类型、患者体质与耐受程度，进行针刺运动手法、刺激量、针刺角度及时间的揣度。本文从穴名及含义、穴性及临床应用等方面，对程老临床针用大肠俞的心得体会进行了初步整理、总结，为扩大大肠俞的临床应用范围，确定针灸处方提供了思路。大肠俞的穴性和临床应用值得进一步挖掘与总结，有待后期与各同道一并探讨。