岭南名医郭梅峰诊治小儿疾病的学术思想与运用
2021-11-30徐雯王媛媛
徐雯, 王媛媛
(广州医科大学附属中医医院儿科,广东广州 510130)
岭南名医郭梅峰(以下尊称郭老)原籍江西省新城,祖辈于清同治年间来广州定居。郭老(1879-1970)15 岁从父学医,拜名中医张惠农为师,随其在广行善堂诊病;19 岁独立行医,任崇本善堂医席,业余兼学西医,就读于两粤西医学校3 年。1956 年参加筹备广州中医学院(现广州中医药大学),后被聘为学院顾问[1],并进入越秀区中医院和广州市中医医院(现广州医科大学附属中医医院)工作。郭老行医71载,擅长治疗内科、儿科、妇科疾病,其渊博的学识和精湛的医术,赢得人们的崇敬,被誉为岭南医学流派的奠基人之一。笔者有幸跟随郭老的弟子杨干潜老师学习,在临床中依循郭老的思路诊治儿科疾病,屡获佳效。现对郭老诊治儿科疾病的学术思想探析如下。
1 固护脾胃,治病必求于本
脾为后天之本,机体之水谷精微有赖脾胃之气的运化进而转输至周身,濡养四肢百骸。正如清代名医陈复正在其《幼幼集成》所言:“盖胃为水谷之海,而脾主运化,使脾健胃和,则水谷腐化,而为气血以行荣卫”。《幼幼集成》又曰:“小儿脏腑和平,脾胃壮实,则荣卫宣畅,津液流通,纵使多饮水浆,不能为病”。小儿脏腑娇嫩,脾胃虚弱,病理上常表现为“脾常不足”,故强壮和固护脾胃的运化与受纳功能,是固护正气,减少疾病发生的重要环节。
岭南名医郭梅峰认为,治病虽有“急则治其标”之原则,但治标应不忘本,因而郭老治虚人外感,立“健脾托邪恶”法,用淮山健脾安中,花类药物轻清解表,使里和表自解。郭老认为,小儿尤宜健脾,因小儿稚阴稚阳,且小儿肝气旺盛易致脾虚,难任攻伐,故治小儿之病,当先固护脾胃,用药不可损及脾元,自收事半功倍之效。且小儿之病多因外感、食伤所致,郭老据此创立用治小儿外感伤食的验方“小儿方”(由莲子肉、南豆花、谷芽、蝉蜕、甘草等组成):以莲子肉清心醒脾为主药,以南豆花(即扁豆花)清热疏风为臣,谷芽消食化滞,蝉蜕疏风定惊,共为佐药,再以甘草和中,调和诸药,全方共奏健脾消导,芳香清解,甘淡平调之功效。以此方加减化裁,可治疗小儿感冒、发热、咳喘、鹅口疮、泄泻、惊风、夜啼、麻疹、水痘、痄腮、烂喉痧诸证[2]。该方的组成充分体现了郭老治疗小儿之疾时固脾治本的辨治思路具有药性甘平与轻薄、注重健脾的特点。“小儿方”目前已拓展应用于治疗小儿抽动综合征、黄疸、荨麻疹、过敏性紫癜等疾病。
2 遣药甘淡轻灵,善用花类中药
欲令实脾,勿滞饱,勿久坐,食无太酸,宜甘宜淡。淡为甘之薄味也,淡味属土,直入脾脏。以“淡”引诸药入脾,以“淡” 补脾,以“淡”护胃。小儿脾常不足,不耐苦寒,苦寒太过,必败伤脾胃,运化之功难复,百病丛生,故选药以甘平、甘淡为主。甘平育阴,补而不燥,滋而不腻;甘淡健脾,甘润养脾,更适小儿之体,具有治病而不伤脾胃的作用,同时又易被小儿接受。因此,郭老治小儿之病多用甘平无大毒、甘淡健脾之品。
用药轻清是岭南中医的用药特点,善医者,用药恰到好处,轻药亦能治大病。郭老用药轻灵,以轻剂著称,不仅药味少而且用量亦小,轻剂用以治病往往能达到“四两拨千斤”的作用。郭老认为小儿为稚阳稚阴之体,脾胃薄弱,用药稍呆则滞,稍重则伤,反对采用重剂。如运用龙骨与牡蛎时,常用6 g,谓“龙蛎重用,反涩其阴”[3]。在治疗新生儿咳嗽的实践中,北杏仁用量小到只用1粒。
郭老用药轻灵,还表现在反对使用峻烈之品以防攻伐过甚而伤正。郭老认为小儿脏腑娇嫩,腠理柔脆,易虚易实,脏气清灵,随拨随用。药一旦过分,则可能锄伐其生生之气,致使病情变幻百端。郭老认为小儿3 岁内不可妄用清心火剂,以防虚其脑;小儿不宜用燥剂,因其为纯阳之体,过燥易伤阴化火;治疗小儿外感不用荆芥、麻黄、桂枝,代之以花类而微微疏散,因小儿外感多为三阳表征之故;见燥实里证可下,但不用芒硝、大黄之峻,而采用瓜蒌仁、南杏仁,以润下而不伤正;热象明显者不滥用黄芩、黄连,寒象明显者不可用细辛、吴茱萸。
甘淡药中,郭老尤其善用芳香甘淡之花类,其运用花类药物已达到出神入化的境地。郭老认为花者“华”也,乃本草之精华,诸花皆散,花可散邪,故外感诸证可用之。外感风、寒、暑、湿、燥、火,此六淫者均可以花治之,如祛除风邪可用南豆花(扁豆花),寒邪用茉莉花,暑邪用莲花,湿邪用木棉花,燥邪用杭菊花,火邪用鸡蛋花。而芳香甘平之南豆花更为常用,一般医家仅用其清解暑湿,但郭老谓其略芳香,气香醒脾以畅脾神,故杂病亦用之。临床上笔者常以南豆花代替金银花治疗小儿热病。南豆花价廉,味甘,且有醒脾祛湿之功效,切合岭南地区气候炎热,湿性偏重,湿热互结之气候特点,尤其适合小儿。甘淡花类药物应用于儿科,药味甘平,口感清淡,合小儿喜甘之性,因而小儿的用药依从性较高。甘淡花类药物又无苦寒药伤脾胃之弊,故取效更佳。郭老的小儿经验方,如“小儿方”及“感冒方”(由紫苏梗、南豆花、杭菊花、葛花、莲子肉、白薇、生谷芽、小甘草、钩藤、绵茵陈、广东苇茎等组成),均含南豆花、菊花、葛花等花类中药。郭老治疗小儿疾病的经验方一直沿用至今,其“感冒方”现已成为医院协定处方,广为运用。但花类用药亦有禁忌症,如汗证欲敛,一般不用诸花,防其发散作用。
3 治疗外感高热,务在速散防痉
小儿感冒为常有之症,多见发热,常因外感风邪或暑邪所犯,兼有食滞与惊吓之内因。小儿肝常有余,又为纯阳之体,若一时高热,热盛生痰,热极生风,痰盛发惊,惊盛生风,肝风内动,则发为急惊风,故高热之疾务在速散,使邪散热解,常在花类中药中加入钩藤、白薇等,如“感冒方”[4]。“感冒方”运用钩藤之巧妙在于清热平肝,熄风止痉,以防热盛风动。郭老以此方取代柴胡、葛根、银花、连翘之类,用于治疗时行感冒风热,以白薇代连翘以防连翘之苦,以花类代柴胡、薄荷以防二者之散,且易于入口,再加入谷芽、绵茵陈可消滞除湿,以对应小儿多食滞及暑热挟湿的特点,全方无副作用,且疗效确切。“感冒方”中的白薇这味药颇具特色,清代《本草正义》评价白薇,认为其寒凉,既不嫌其伤津,又不偏于浊腻,为清热药中不可多得之品。凡阴虚有热者、自汗盗汗者、久疟伤津者、病后阴液未复而余热未清者,皆可选用。白薇入肺、胃、肝经,具有清热益阴、利尿通淋、解毒疗疮之功,临床上一般用于清虚热者居多。郭老取其既清实热,又退虚热,兼能透散外邪,且性质平和之特点,认为白薇祛邪之时又兼顾正气,最适用于小儿外感热病。然白薇味苦咸,用量宜小,常用3 ~ 6 g。外感高热患儿需家长重视调护,禁冰敷处理,以免冰伏凉遏,宜多饮暖水以防抽搐而酿成大患。
4 温病治以甘凉,善用饮食调理
郭老擅长治疗温病、疫病,曾诊治过麻疹、猩红热、痄腮、鼠疫、水痘、疟疾等多种传染病,其中尤以善治肠热症类弛名。郭老认为“温病必伤阴”。温病日久,必致阴精内竭,用药禁用苦寒攻下,只宜甘凉养阴,并提出“肝胆为发温之源,肠胃为成温之薮”[4]的观点,用以指导临床用药及调护。郭老治疗温病用药以甘凉养阴为主,并加花类芳香透解,创立“温病方”(主要由生地黄、白茅根、扁豆花、生麦芽、糯稻根须、莲子肉、杭菊花、金蝉花、甘草等)。对于温病日久,发热5 d以上的小儿,以生地黄为君药,大量用之以甘凉养阴除热。广东地区偏热,汗出腠疏,不宜滥用辛燥以免伤阴,主张法从仲景,变通用药,不用荆芥、防风、麻黄、桂枝等辛温燥剂,以防耗液伤阴,而改用扁豆花等花类以芳香透解;常用紫苏梗代替桂枝以疏解,用茉莉花代替柴胡以和解。因“肝胆为发温之源”,故用钩藤、杭菊花、金蝉花、羚羊角、竹叶以清平肝木。又因“肠胃为成温之薮”,故郭老重视温热病的饮食疗法,提出“用甘凉生津以抗热,饮流质养料以扶元,如牛奶、饭汤、粥水等……。水果可食橙、梨、樱桃、西瓜等,白粥加入腐竹或大良牛乳饼熬煮”。
对于温热病的饮食调理,郭老有独到的经验,可归纳为:频饮水、进流质、戒荤禁肉、忌油腻腥物等。频饮水指频饮多饮暖开水,补充水分,至尿清,口唇润泽为度。药汁与开水频频间服,日夜不辍以养阴。进流质指进食白粥水、淡盐水、淡白砂糖水、稀牛奶、番薯糖水、竹蔗水等流质。夏日可饮冬瓜水。戒荤禁肉主要针对处于邪热壅盛之时的患儿,认为邪热壅盛患儿当坚壁清野,不可留寇以粮,应戒荤禁肉、面。关于为何禁肉,《素问·热论篇》载:“帝曰:病热当何禁之?岐伯曰:病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也”。肉为有情之物,易助气生热,热病之时再进肉类,犹如火上浇油,热势更旺。关于面,《黄帝内经》认为麦属火,心之谷也,“心主热”[5],小麦可补心,为滋养之品,久食南麦,则令人发热。故郭老对发热者嘱忌食面制品。高热之际不可食干饭,热未退尽亦不可过早食饭,否则会遗热、增热、食复。《景岳全书·伤寒饮食宜忌》云:“新愈之后,胃气初醒,尤不可纵食”,纵食则易食复。热病初愈之时邪气未尽、正气未复,骤进谷食将导致食滞内停,郁而化热,余邪得食热的资助而复炽,导致热病迁延。一切麦片、桂花粉、西米露凉粉、通心粉、面包、饼干等燥滞食品,皆属禁忌。忌油腻腥物是指少吃肥甘厚腻之品,如鸡、鸭、鹅、牛、羊肉、油煎炸食品、乳制品(奶、酥油、酸奶)等,腥物包括鱼、虾、蟹等。油腻腥物均可妨碍脾胃之运化功能,助热生痰,故为热病所不宜。
郭老的饮食调理方法至今仍可有效指导临床,如高热时忌食肥腻之肉类,咳嗽时勿进鱼腥之品及甜食,病后初愈不能恣意进食,饮食量应从少到多等。
5 验案举隅
以下分享笔者传承并运用郭老经验治疗患儿发热、便秘、虚汗的验案。
5.1 发热病案 患儿钟某,女,2岁,2015年6月5 日就诊。患儿发热2 d,体温38.5 ℃~39 ℃,流涕,咳嗽,有痰,纳差,大便干结。查体:咽充血(++),双侧扁桃体肿大(Ⅱ°),双肺呼吸音清,未闻啰音,心脏查体无异常,舌红苔薄白,指纹紫在风关。西医诊断:急性上呼吸道感染;中医诊断:风热乳蛾(证属风热上犯)。治宜疏风清热,止咳化痰。处方:紫苏梗3 g,生谷芽9 g,南豆花5 g,甘草3 g,杭菊花5 g,荆芥穗3 g(后下),葛花5 g,绵茵陈9 g,苦杏仁5 g,苇茎9 g,白薇3 g。共3 剂,每日1 剂,水煎,早晚分服。
2015年6月8日二诊:患儿家长代诉,患儿服药1 剂后热减,2 剂后热退尽,仍咳嗽,有痰,流涕减,纳稍增,大便已解。处方:桑白皮6 g,地骨皮3 g,小环钗(细茎石斛)3 g,鱼腥草6 g,北杏仁6 g,紫菀6 g ,款冬花6 g,浙贝母6 g,谷芽6 g,甘草3 g。共3 剂,每日1 剂,煎服法同前。患儿服3剂而愈。
按:小儿腠理疏,肌肤薄,易感邪为患,邪正相争则发热,风热上壅咽喉则咽红,风邪上受,首先犯肺,肺失宣肃,气逆而咳。治疗时采用郭老的感冒方疏风散邪,清热利湿。方中以南豆花、杭菊花、葛花以疏风清热,荆芥穗疏风散邪,退热,白薇清热透邪,苇茎甘寒轻浮,善清肺热,紫苏梗疏风行气和中,绵茵陈、生谷芽利湿消滞。药证相符,故能迅速退热奏效。患儿热势退尽后再以泻白散清泻肺热,止咳化痰。
5. 2 便秘病案 患儿梁某,男,4 岁,2008 年3 月2 日就诊。患儿大便干结近1 年。近1 年内患儿出现大便干结,每2~3 d 1次,甚至7d 1次,腹胀,无恶心呕吐,无发热,无咳嗽流涕,胃纳差,眠欠佳。舌淡红苔白厚,脉滑。查腹平片未见明显异常。西医诊断:便秘;中医诊断:便秘(证属脾虚便秘)。治以健脾祛湿,润肠通便为原则。处方:茯苓10 g,白术6 g,莲子10 g, 谷芽、麦芽各10 g,莱菔子10 g,玄参10 g, 冬瓜仁10 g, 山楂10 g, 火麻仁6 g, 甘草3 g。共3 剂,每日1剂,水煎,早晚分服。
2008年3月8日二诊:患儿服药后每日可解大便,成形,但停药后3 d未解大便。药已奏效,守方继服4剂。
2008 年3 月12 日三诊:患儿可按时解大便,守方再服3剂以巩固疗效。
按:脾虚便秘多见于脾胃虚弱而运化不健之小儿,或继发于积滞、呕吐之后。中气受伤,脾气不能升清,胃失降浊,传化失职,导致便秘。治疗宜健脾调中,方中茯苓、白术、莲子补气健脾袪湿,治病先治本,谷芽、麦芽、莱菔子、山楂健脾和胃,玄参、冬瓜仁乃滑利之品,可促进排便,火麻仁润肠通便力佳,且能滋养补虚,诸药合用,起健脾调中通便之效。此病例的治疗遵循郭老“小儿多风惊食滞与脾虚,慢投硝黄之峻,但下冬瓜仁、南杏”之论,故而奏效。
5.3 虚汗证病案 患儿唐某,男,5 岁,1999 年4 月7 日就诊。患儿多汗、纳差1 周。1 周前曾因“急性上呼吸道感染”而服用羟氨苄青霉素及清热解毒之中药3 d,病愈后昼夜汗出不止,纳差,疲乏,烦躁,夜睡不宁,曾自服浮小麦煎剂未愈而求治。观其面色萎黄,目青,舌淡红苔白厚,脉沉滑。 中医诊断:小儿虚汗证(证属脾虚湿困)。治以健脾助运,敛阴止汗为原则。处方:茯苓、防风、浮小麦、糯稻根须、白芍、山楂、泽泻、知母各10 g,灯芯草3 扎,白术6 g。共3 剂,每日1 剂,水煎,早晚分服。患儿服药3 剂后汗止,诸证消失而告愈。
按:素体虚弱、久病、抗菌素治疗(尤其是青霉素类药物)或饮食不节、劳倦等,均可致脾胃虚弱。脾虚易致气不摄津,津液外泄。脾胃为气血生化之源,脾虚气血之源匮乏,肺脏失于滋养,而肺主皮毛,司腠理开阖,肺气受损则表卫不固,则致汗出。因此,增强脾胃功能,助其饮食受纳与运化,益其生化之源,资生一身,全身健壮,则虚汗之证自愈。方中茯苓、白术健脾助运,培土生金为主药,辅以防风祛散风邪,白芍微酸微寒,敛阴止汗,糯稻根、浮小麦以止虚汗,山楂助茯苓、白术健脾胃,甘草调和诸药,与白芍、山楂相合,有酸甘化阴之功,以防汗出过多而阴血耗伤之变。知母、灯芯草、泽泻清余热,利水湿。全方共奏健运脾胃,敛阴止汗之功效。本病例的治疗遵循郭老“温热病后,注重健脾胃养阴津”之观点,故而取效。
郭梅峰老师治学勤恳刻苦,对技术精益求精。郭老认为“无阴阳即无中医”。提出诊病需分阴阳,用药亦分阴阳,处方用药一丝不苟,以见效为原则,反对滥施攻伐,力主保养真元,其用药有“轻、甘、效”的特点。郭老德艺双馨,堪称为一代名医,其诊治小儿疾患的学术思想仍可为现代中医儿科临床提供指导与参考。