非酒精性Wernicke脑病1例分析

刘媛媛 岳 妍 郭前坤

天津中医药大学第一附属医院，天津市 300381

Wernicke脑病(Wernicke encephalopathy , WE)是一种由维生素B1缺乏引起的急性神经系统疾病，以“意识障碍、眼征和共济失调”经典三联征为主要临床表现[1]。本病患者大多数并不完全具备经典三联征表现，部分早期可无特异性症状，或仅见头晕、精神不振等表现，因此临床诊断较为困难。本文报道我院消化科收治的1例非酒精性WE并检索相关文献，以期提高对本病的认识，减少漏诊、误诊。

1 病例资料

患者女，62岁，主因“上腹部胀闷不适1个月余”入院。患者入院前1年因精神刺激出现食欲不振，1个月前出现上腹部胀闷不适，因该症状逐渐加重且伴恶心、呕吐多次就诊，反复出现酮症，查电子胃镜及病理示(胃窦)慢性胃炎，予补液纠酮及抑酸、保护胃黏膜等治疗后症状改善，尿酮体消失。入院前8d患者上述症状再次加重,于外院予抑酸、保护胃黏膜、止吐及营养支持等治疗,症状未见明显缓解,为求进一步诊治收入我科。入院时：患者神清，表情淡漠，上腹部胀闷不适，饮水即吐，食后吐痰液，闻异味后恶心，乏力，纳差，大便3～4d一次，质干，小便量少，睡眠尚可。既往高血压病史5年，双眼白内障术后病史，否认其他病史。否认饮酒史及药物滥用史。查体：神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，心肺查体未见异常，肠鸣音弱,四肢肌力正常，未见不自主运动，生理反射存在，病理反射未引出。查生化全项：Na 132.9mmol/L(余大致正常)；尿常规：酮体2+～1+，治疗以补液纠酮、纠正电解质紊乱等为主，症状缓解。

治疗13d，患者出现头晕，失眠，恶心、呕吐间作，查生化全项：K 2.1mmol/L，Na 132.2mmol/L，示低钾血症、轻度低钠血症；尿常规：酮体2+～1+；予补液纠酮、纠正电解质紊乱、地西泮5mg肌注以对症治疗，并请心内科会诊，考虑不除外躯体形式障碍、神经性呕吐，建议予百忧解、黛力新、舒必利片及思诺思对症处理。治疗后查尿常规：酮体(±)；电解质：K 3.5mmol/L，Na 129.9mmol/L，示轻度电解质紊乱；但患者突发嗜睡，二便失禁。查体：嗜睡状态，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，无眼震，心肺体格检查未见明显异常(HR:102次/min)，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝浊音界存，肠鸣音正常，生理反射存在，左侧Babinski征(±)。查头颅CT：脑质未见明显异常，双眼晶状体密度减低；尿常规：酮体(±)；血气分析：pH 7.55，PCO222.6mmHg(1mmHg=0.133kPa)，PO2110mmHg，HCO3-23.5mmol/L，ABE-1.1mmol/L，示呼吸性碱中毒；生化全项：Na 132.1mmol/L，Glu 8.61mmol/L，ALT 117.3U/L，AST 49.8U/L，GGT 50U/L，示轻度低钠血症、轻度肝损伤(血糖升高考虑与输液相关)；头颅MRI：(口头报告)未见明显梗死灶。积极寻找病因并予对症处理，但患者意识障碍加深，渐至昏迷，复查尿常规：酮体 4+；肝功能：轻度肝损伤；血氨：正常；腹部CT：肠管积气、积液，伴气液平面；血气分析：呼碱、代酸渐至呼酸、代酸；予纠酮、纠正酸中毒及胃肠减压等治疗，但病情持续加重，因酸中毒无法纠正(pH 6.972)，家属放弃治疗，患者死亡。

2 讨论

本文报道1例原发病尚不明确的患者，因情志刺激导致长期进食差，存在一系列消化系统症状，在反复纠酮及对症治疗过程中，患者突发意识障碍且病情逐渐加重至死亡，死亡诊断考虑为肠梗阻，但在进一步回顾该患者临床诊治过程中，笔者认为其意识障碍的原因有待进一步探究。

2.1 意识障碍原因分析 该患者经反复纠酮治疗至出现意识障碍时，尿常规示酮症已基本纠正(酮体1+～±)；血生化示电解质轻度紊乱(Na 129.9mmol/L)、轻度肝损伤(注：血氨正常)；血气分析示呼碱；腹部CT示麻痹性肠梗阻。回顾分析患者的病史、临床表现及辅助检查，目前考虑该患者意识障碍的原因有以下两种说法：(1)肠梗阻，(2)脑病，具体分析如下。

2.1.1 肠梗阻之说：患者意识障碍时查体示腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音弱；血常规示WBC 4.44×109/L，中性粒细胞2.7×109/L，中性粒细胞百分比60.8%；腹部CT示肠管积气、积液，伴气液平面，查阅腹部CT片见肠腔扩张均匀一致，未见明显粪便、腹水及占位性病变，肠腔外无积气，肠壁无增厚，亦未见肠道不连续等肠道损伤的表现。因此考虑患者为单纯麻痹性肠梗阻而非机械性肠梗阻，没有肠道损伤的单纯麻痹性肠梗阻无法解释意识障碍，腹腔感染证据不充分，且发现后又经积极治疗，故肠梗阻之说证据不足。

2.1.2 脑病之说：患者血气分析示呼碱，分析可能引起呼碱的原因：精神性过度通气、代谢性过程异常、乏氧性缺氧、中枢神经系统疾病、水杨酸中毒、革兰阴性杆菌败血症、人工呼吸过度、肝硬化、代谢性酸中毒、妊娠等，结合该患者，考虑除中枢神经系统疾病外，其他疾病均可排除；再论引起意识障碍的疾病有以下几种情况：脑血管疾病、脑占位病变、颅内感染及中毒代谢性脑病等，结合病情考虑中毒代谢性脑病不除外，其他疾病可排除。中毒代谢性脑病起病缓慢，具体包括：低血糖性昏迷、糖尿病性昏迷、急性酒精中毒、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病、高血压性脑病、WE及全身性疾病如一氧化碳中毒、药物中毒、肺心病、心衰、败血症、脱水、热射病等。综合上述分析，我们高度怀疑WE不能除外，而其他相关疾病均可排除。

WE首先由Carl Wernicke 于1881 年报道，Campbell和 Russell在20世纪40年代强调了脑病的营养关联，并提出硫胺素(维生素B1)缺乏是其致病因素[2]。本病按病因可分为酒精性和非酒精性，临床中完全具备“经典三联征”表现者仅有8%～38%[3]，其中非酒精性者更少。2010年欧洲神经学联盟指南推荐的WE的诊断标准为需要以下4 个特征中的 2 个：(1)进食少(维生素B1摄入少)；(2)眼征；(3)小脑功能障碍；(4)遗忘、轻度记忆受损或精神状态改变[1]。此外WE患者的头颅MRI可出现如下特征性表现，即丘脑、乳头体、中脑导水管周围及顶盖部等常见部位出现对称性异常信号[4]。在该病的诊断过程中，头颅MRI检查符合率相对三联征表现更为可靠，被认为是诊断该病最有价值的辅助检查，这一特点对急性WE的诊断具有53%的敏感性和93%的特异性，即使头颅MRI正常也不能排除诊断。相反，由于非WE的中枢神经系统疾病基本不会呈现对称性病变，所以当头颅MRI检查出现特征性表现时，基本可明确诊断。

结合以上论述，为明确诊断，我们重新阅读患者的头颅MRI并求助于相关影像学专家，阅片结果为四叠体、中脑导水管及双侧丘脑T2相和FLAIR相对称高信号，尤以四叠体、中脑导水管周围高信号更为明显。如上所述，依据头颅MRI的表现诊断本病意义重大，其中非酒精性WE更容易出现中脑被盖部病变，而该患者头颅MRI的表现与上述一致。该患者具备维生素B1缺乏病史，否认饮酒史，临床表现出现意识障碍，符合指南推荐的临床诊断依据；结合患者头颅MRI表现，其非酒精性WE诊断明确。而该病的明确诊断说明患者意识障碍由脑病所致，并非酮症合并ADR引起。

2.2 临床特点分析 WE由维生素B1缺乏引起，而维生素B1在体内的供能代谢过程中发挥重要作用，其活化形式焦磷酸硫胺素(TPP)在体内分别以辅酶和非辅酶作用影响机体代谢，当维生素B1缺乏时临床表现各异。该患者长期进食差，体内缺乏维生素B1，病程进展中出现的病情变化均可通过维生素B1缺乏“一元论”解释。分析该患者病程进展中出现的症状：(1)非特异性表现：病程早期出现的食欲不振、便秘、睡眠差等可能与维生素B1缺乏有关。(2)神经系统表现：表情淡漠、头晕、失眠及意识障碍、昏迷等表现均可通过WE来解释。有文献报道精神状态的改变是该病最常见的临床表现，如从淡漠和轻微的神经认知症状到较少见的昏迷[5]。(3)循环系统表现：该患者心率加快，心电图呈窦性心动过速、ST段及T波异常改变等表现系维生素B1缺乏使糖代谢中间产物丙酮酸和乳酸等酸性产物堆积，导致外周血管扩张，心输出量增加所致。(4)消化系统表现：患者肝功能异常与维生素B1缺乏影响肝脏的能量代谢有关；此外肠鸣音弱及麻痹性肠梗阻等与维生素B1缺乏影响其非辅酶作用有关。维生素B1缺乏导致乙酰辅酶A生成减少，水解加速，影响神经冲动传导，引起肠道蠕动减慢，故见上述表现。本患者反复酮症，为补液纠酮长期应用大剂量葡萄糖，但未补充维生素B1，故加速维生素B1的消耗，加重神经系统症状出现意识障碍并逐渐加深，维生素B1缺乏加重体内酸性产物堆积，病程后期出现酮症及乳酸酸中毒且无法纠正而死亡。

2.3 误诊原因分析 结合本病例及文献，笔者总结非酒精性WE易漏诊误诊的原因如下：(1)该病临床表现复杂且不典型，诊断需综合病史、临床表现及头颅MRI的结果，必要时行治疗性诊断，且目前实验室技术测定血清维生素B1水平难度较大，因此诊断困难。该患者早期症状复杂，病程中也未完全具备经典三联征的表现，且未能及时发现头颅MRI的特征性表现，导致漏诊。(2)在诊疗过程中，我们对该病的警觉性不够，未能预知维生素B1缺乏的可能性及缺乏时出现的症状，在出现相关症状时仍未迅速诊断,而治疗中因纠酮大剂量补糖导致本病加重，出现意识障碍、昏迷，甚至死亡。

2.4 防治措施 非酒精性WE治疗的关键是静脉给予足量的维生素B1，ENFS指南推荐的剂量为200mg tid[1]。临床中对于明确或可疑WE均应及时给予大剂量维生素B1治疗，同时对于有潜在维生素B1缺乏可能的患者，应当预防性给予维生素B1。

综上所述，笔者认为非酒精性WE在临床中可能并不少见，提高临床各科医师对该病的认识是非常必要的。临床医师应警惕维生素B1缺乏的可能性，注重预防该病的发生，临床中对于可能存在维生素B1缺乏的高危患者切不可盲目给予大剂量葡萄糖。