重型口腔颌面颈部多间隙感染的诊治分析

刘 冰，吴莹莹，朱晓茹，李 颖，高 原，邓天政，陈 鹏，逄键梁

口腔颌面颈部间隙感染是口腔颌面外科患者常见的感染相关性疾病，以牙源性混合细菌感染最为常见。当感染波及相邻的多个间隙并逐渐形成脓肿时，就是多间隙感染[1]。严重时患者会出现呼吸困难、脑脓肿、纵膈脓肿，脓毒败血症等一系列严重并发症，甚至死亡。患者一般病情严重且进展快，就诊时需要给予开放绿色通道，尽早进行抗感染和相关支持治疗，积极准备急诊切开引流，严密观察、处置呼吸困难。本研究选自空军特色医学中心和解放军总医院第一医学中心口腔科2007年1月—2020年1月共收治12例重型口腔颌面颈部多间隙感染患者，经综合治疗大部分取得满意疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取感染发生在颌下、颏下、舌下、眶下、颞下、颞深、翼颌、颊、咬肌、腮腺、咽旁、咽后、椎前、颈动脉、气管周围及纵膈间隙，且感染要同时累及10个及以上间隙的患者12例纳入本研究，其中男8例，女4例，年龄22～78岁，平均48.5岁。合并糖尿病9例，其余1例应用免疫抑制剂，2例为妊娠期女性。所有患者均行相关抽血化验及CT或MRI的检查，均有脓肿形成。最常累及的6个间隙分别是颌下、颏下、舌下、翼颌、咬肌及咽旁间隙。有3例患者向上发展累及至颞下及颞深间隙，4例患者向下发展累及颈动脉间隙、气管周围间隙及纵膈间隙。9例患者伴有全身系统性疾病，分别是糖尿病9例，高血压6例，肝功能不全4例，肾功能不全1例，妊娠期女性2例。

1.2 方法 均行细菌培养及药敏实验，其中10例为术中获取脓液标本，2例为术前局部穿刺获取标本。其中有9例细菌培养呈阳性，培养细菌14株。3例未培养出细菌。革兰氏阳性需氧菌有7株，按占比顺序为口腔链球菌，溶血孪生球菌，金黄色葡萄球菌；革兰氏阴性需氧菌3株，按占比顺序为肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌；革兰氏阳性厌氧菌有2株为厌氧消化链球菌。革兰氏阴性厌氧菌2株，其中脆弱拟杆菌2株。混合细菌感染9例。

1.3 治疗 所有患者入院后立即给予足量广谱抗生素静脉输液治疗，包括抗需氧菌、厌氧菌治疗，根据经验用药给予足量头孢唑林联合奥硝唑。对呼吸困难的患者及时给予气管插管或气管切开术。均在急诊情况下，全麻术下行脓肿切开引流术。根据脓腔部位综合考虑设计切口，切口长度以手指可探入并充分分离脓腔为准，一般3～4 cm，大多选择颌下、颏下、颞部、胸骨上、前庭沟。切开皮肤皮下，器械钝性分离至脓腔后，自切口探入食指充分分离使各间隙连通并通畅引流，探查过程中如遇条索状组织禁止撕断。探查所有脓腔后，用生理盐水和3%双氧水进行充分冲洗，放置多根橡皮半管引流条，并固定于切口处，切口不做严密缝合以利引流。如遇纵膈感染患者，自胸骨上切开，充分分离气管周围及纵膈脓腔，冲洗，放置引流。判定术后会出现呼吸困难者保留气管插管或气管切开套管。全身情况较差，感染严重者送外科重症监护室，病情稳定后拔除气管插管。术后继续全身支持，控制血糖，并根据药敏试验结果来调整抗生素的用药，输注抗生素1周。每日消毒换药，术后可联合应用高压氧、理疗等手段提高治疗效果。病情稳定后及时针对病因进行治疗，处理患牙，清除病灶，继续控制血糖。

2 结果

11例患者治愈。1例因智齿冠周炎导致严重多间隙感染的妊娠期女性来院时已出现感染性休克，纵膈脓腔深在，虽经联合胸外科、妇产科进行积极治疗仍于切开引流后2 d死亡。5例术后入外科重症监患者于术后第3～5天转入普通病房。经过充分引流后，大多数患者的病情得以迅速好转。少数入院时病情较重、全身基础状况差的患者，经多学科会诊调整血糖及全身情况后逐渐好转。

3 讨论

口腔颌面颈部间隙感染大多由于牙根尖和牙周疾病所带的口腔内细菌引起，在机体免疫力下降或细菌毒力增强时引发，细菌迅速增殖，通过潜在的间隙导致感染蔓延。局部表现为感染区的红、肿、热、痛，3～5 d后感染中央区可出现组织坏死形成脓腔[2]。有较多相互连通的潜在疏松筋膜间隙存在于口腔颌面颈部，这种解剖特点就使口腔颌面颈部的感染易向相邻间隙蔓延，同时导致多个间隙受累，使得该疾病进展较快。另外大多口腔颌面颈部间隙感染都是由产气细菌混合感染导致，脓腔内气体压力增大进一步促进感染向其他间隙快速扩散，进展极快，治疗不及时容易引起颅内、纵隔及肺部感染、脓毒血症、脓毒败血症、感染性休克、呼吸道梗阻甚至死亡等严重后果[3]。切开引流术是治疗该疾病的主要手段，切开引流的目的在于将积存在体内的脓液、坏死组织等有害物质尽快排出，改进局部内环境，抑制细菌的繁殖，阻止感染进一步扩散，以缓解机体炎症表现[4]。

在治疗口腔颌面颈部多间隙感染的过程中，抗生素的合理选择和应用也是一种非常重要的治疗方式，要尽早给与经验性抗生素应用，并结合细菌培养和药敏试验的结果，制定最佳的用药方案。头孢唑啉联合奥硝唑是目前治疗早期口腔颌面颈部多间隙感染的经验性抗生素用药方案。头孢唑啉作为广谱抗菌素，对革兰氏阴性、阳性菌均有良好的敏感性，安全性好；奥硝唑则是经典的抗厌氧菌药物，其抗厌氧菌效果高于同类型的甲硝唑、替硝唑，且不良反应更低[5]，这两种药物联合应用可为控制全身及局部感染奠定基础。对于头孢或者奥硝唑过敏的患者可以应用盐酸莫西沙星进行治疗，该药抗菌谱广且覆盖厌氧菌。等药敏结果报告后，还需要重新调整临床用药，一般在术后应用抗生素不超过1周时间。术后还可以联合应用高压氧治疗及理疗，可以提高治疗效果，缩短愈合周期。

近些年来患糖尿病者逐渐增多，很多患者不重视对血糖的控制，机体在高糖状态下控制感染的能力减弱，感染又导致血糖难以控制，而高血糖又容易加重感染易引起严重并发症，导致间隙感染难以治疗，愈后较差[6-7]。因此，应联合内分泌科医生，提高控制血糖的效果，严重者可使用胰岛素泵进行治疗[8]。另外多间隙感染患者常因张口受限、疼痛等原因造成机体营养状况较差，应适当加强营养，提高患者的机体免疫力。

综上所述，对于口腔颌面颈部的多间隙感染，要尽早采取治疗措施，密切关注呼吸道，早期足量经验性应用抗生素，尽早充分切开引流，术后积极治疗患者血糖、血压等全身问题，给予营养支持，保持水电解质的平衡，并联合应用高压氧、理疗等手段，促进患者早日康复。同时应对该疾病积极预防，早期处理口腔问题，控制血糖，孕前检查应包括处理残根残冠、牙周炎及阻生齿，从而降低该疾病的发生率。