标准化管理在肝癌术后患者回输扩增活化淋巴细胞中的应用

杨 莉，沈 波，程艳爽，秦 欢，潘立茹

原发性肝癌（hepatic carcinoma，HCC）已成为全球最常见的恶性肿瘤之一[1]，我国每年约有42万人死于肝癌。手术切除后采用适当的术后辅助治疗，对降低肿瘤复发率、延长患者生存十分重要。扩增活化淋巴细胞（expanded activated lymphocytes，EAL）回输可显著降低患者复发率、复发风险。但是行EAL回输治疗过程中如果护理不当，会降低药物疗效、增加输液不良反应的风险，增加患者痛苦，严重者甚至危及患者生命[2-3]。标准化管理是以系统论、信息论和控制等现代化管理科学的基础理论为指导，以标准化原理为基础，将标准化贯穿于护理工作的全过程，以提高个人素质和效能，提高工作质量、效率为目的的现代化管理方法[4]。为了更好地提高肝癌患者术后疗效，确保EAL辅助治疗患者的安全，规范护理工作，解放军总医院肝胆外科自2020年开始对肝癌术后行EAL治疗的患者实施标准化管理模式，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究选择2020年1—8月在我院第一医学中心肝胆外科住院行EAL临床试验（CDE批准号2017L04893，北京永泰生物制品有限公司）的27例原发性肝癌术后患者，其中男23例，女4例，年龄43～74岁，平均（58.82±7.96）岁；肝癌临床分期：Ⅰa期11例、Ⅰb期6例、Ⅱa期3例、Ⅱb期1例、Ⅲa期6例。标准化护理管理小组对行EAL治疗的患者实施标准化管理模式，分别从回输前、回输中、回输后3个阶段采取有效护理措施。

1.2 治疗方法 本研究计划进行EAL治疗12～20次，均经历3个环节：采集外周血、细胞培养、静脉回输。具体操作方法：①采集外周血，采血针孔径需＞0.8 mm，采血量根据采血前3 d内血常规测得的每毫升外周血淋巴细胞绝对数计算，采血前淋巴细胞计数≥0.7×10%，每个9 ml采血管应采足9ml外周血。②体外细胞培养：采血后在15～25 ℃条件下采用地面运输方式8 h内运输至细胞制备中心。③静脉回输：采集外周血后14 d一次性回输，根据培养后细胞总数量将相应批次EAL分装为1～3袋，每袋EAL中CD8+T淋巴细胞数量≥1×109个，单次给药细胞总数≤2×109个，细胞存活率≥80%。

1.3 标准化管理

1.3.1 成立标准化管理小组 根据研究目的，于2019年12月组建了多学科协助标准化护理管理小组，包括肝胆外科医师2名、肝胆外科护士长2名、肝胆外科护士5名、细胞治疗专家2名。

1.3.2 回输前护理

1.3.2.1 评估 回输前评估包括4个方面：①一般情况：包括性别、年龄、诊断、现病史、既往史、过敏史；②体格检查：包括生命体征、身高、体质量、神志、皮肤黏膜、腹部体征等；③实验室检查：包括血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肝酶学、生化指标；④影像学检查：包括心电图、胸片、腹部CT、腹部核磁。

1.3.2.2 静脉采血护理 采血前护理人员向患者详细讲解采血方法、原理、可能出现的不良反应等，并告知相关注意事项。

1.3.2.3 心理护理 本研究在患者入院行第一次EAL治疗时，责任护士与患者进行15～30 min的深入交流，了解患者对疾病知识需求，评估患者情绪状态及社会支持情况。心理护理要贯穿治疗全程。

1.3.3 回输时护理

1.3.3.1 严格输液管理 回输EAL前应根据产品量报告单确认受试者标识；产品在15～25 ℃条件下有效期为12 h，输注需检查报告单。

1.3.3.2 不良反应观察及护理 本研究采用国立癌症研究所常见毒性反应标准4.03版（NCI-CTCAE 4.03）[5]评估不良事件严重程度，如发生3级及以上可能与细胞治疗相关的不良事件，将给予积极对症处理。EAL细胞治疗会产生一些不良输液反应，主要包括发热、头晕、寒战、疲劳、恶心、呕吐、皮疹和低血压等[6]。一旦在输液过程中出现不良反应第一时间停止输液，及时给予抗过敏（如地塞米松5 mg静脉注射、苯海拉明20 mg肌肉注射等）、退热（如对乙酰氨基酚等）、补液等支持对症治疗；症状恢复后，须降低输液速度。

1.3.4 回输后护理 本研究通过发放EAL回输治疗指导手册，播放宣教视频、微信及电话随访的方式给予患者回输后护理，主要包括饮食指导、睡眠指导、运动指导[7]。

2 结果

本组27例患者抽血后，经过14d的体外细胞培养，在约定时间一次性回输细胞液，单次回输细胞量达（4.05～13.5）×109个；共进行385例次细胞回输，平均（14.26±2.07）次。回输前评估结果显示：27例患者体温均正常，4例血压偏高，经服用降压药后降至正常；均无用药过敏史；全身皮肤黏膜完整无破损；无腹水、无双下肢水肿；患者血钠均正常；3例血钾偏低，2例3.45 mmol/L，1例3.23 mmol/L，但不影响药物使用；16例患者肝功肝酶学均有不同程度异常，ALT（40.5 U/L～93.3 U/L），AST（43.1 U/L～73.6 U/L）；3例患者血红蛋白低于正常值，但均≥85 g/L。共有4名患者在治疗过程中出现焦虑，表现为入睡困难，频繁询问治疗效果、不良反应等，护士疏导后4名患者能基本掌握EAL治疗用药期间的注意事项，2～3个疗程后患者焦虑情况缓解。本组有2例患者在回输后30 min，体温37.2～37.6 ℃；1例在回输后30 min出现乏力，所有患者经卧床休息、对症治疗后症状缓解，无其他不良反应发生。

3 讨论

HCC病死率高，手术切除是根治肝癌的有效方法[8]。针对术后复发高危人群采用适当的术后辅助治疗，可降低肿瘤复发率、延长患者生存。EAL主要功能是产生功能细胞CD8+T[9]。研究表明，CD8+T细胞具有抗肿瘤效应潜能，通过释放穿孔素、颗粒酶B等直接杀伤肿瘤细胞[10-11]。Takayama等[6]对75例肝癌术后患者行EAL治疗的研究表明，EAL可以显著降低患者复发率、复发风险。但是行EAL回输治疗过程中如果护理不当，会降低药物疗效、增加输液不良反应的风险，增加患者痛苦，严重者甚至危及患者生命[12-13]。

3.1 标准化管理模式对减少EAL细胞治疗不良反应有积极作用 EAL细胞治疗不良反应重在预防，国内除少量动物实验[7]报道外并无EAL治疗护理的临床相关研究。国外研究表明：EAL细胞治疗会产生一些不良输液反应，主要包括发热、头晕、寒战、疲劳、恶心、呕吐、皮疹和低血压等，多发生在过敏体质。第一次细胞回输及老年患者中，这些不良反应可能影响患者顺利完成治疗周期[14]。标准化是进行质量管理的依据和基础，因此标准化管理在护理质量管理中的地位显得越来越重要[15-17]。实行标准化管理模式后护理人员参与管理意识逐渐增强，提高了执行标准的依从性，患者注射处红肿、发热和血管不良反应显著降低[18]。本组只有2例患者在回输后30 min发低至中度发热，嘱患者卧床休息、多饮水、保暖，患者均休息2 h后体温恢复正常。通过标准化管理模式的实施，我科护理人员全员参与、全程管理，主动查找问题，不断优化管理规范和流程，促进护理质量持续改进。

3.2 良好的心理护理是保证EAL治疗取得成功的重要条件 大多数恶性肿瘤患者心理负担较重，存在不同程度的焦虑、抑郁情绪。研究表明，行细胞治疗的血液肿瘤患者焦虑、抑郁自评量表评分高于国内常模，存在较严重的心理问题[19]。患者及家属对EAL缺乏了解，对治疗效果易产生顾虑；此外，EAL治疗患者需要在较长时间内多次住院治疗，这对患者生活、经济造成较大影响。良好的心理状态可以增加自身抵抗力、减少不良反应发生，对疾病治疗有重要意义[18]。通过标准化管理，本研究只有有4名患者在治疗过程中出现焦虑，实施心理护理后，患者焦虑、抑郁情绪明显缓解。因此，通过标准化管理可以改善患者心理状态，提高主观能动性，使患者能够更好的配合治疗和护理。

综上所述，EAL回输是一种新型免疫活性细胞治疗方法，国外研究表明可以有效预防肝癌术后患者肿瘤复发，近年来成为国内外专家关注的热点[15]。但该治疗方法在国内目前仅限于临床试验，患者和家属对治疗的期望值高，如果护理不当，会导致药物失效、治疗中断、不良反应较重等问题，影响治疗效果。本研究EAL回输过程中患者出现了发热，血压、血钾、血钠异常及焦虑情绪等不良反应。因此，护士不但要了解EAL免疫治疗的原理和方法，还要掌握细胞采集、培养、回输全过程护理要点及心理护理方法，在临床工作中注意观察EAL治疗不良反应案例，总结护理经验，逐步完善标准化管理模式及相应的护理措施以保证治疗的顺利完成。