1例食管异物穿孔伴纵隔感染患者的血糖管理

李鹏萍，孙玉莲

（东部战区总医院心胸外科，江苏南京，210008）

食管异物是临床常见急症，多见于儿童和老年人，成年人食管异物多为家禽骨、鱼刺、坚果核、义齿等，多发生在50岁以上人群［1］。大多数异物可经食管镜取出，但仍有少数异物经食管镜难以取出，或因异物导致食管穿孔、纵隔感染等严重并发症而需要外科手术治疗［2-5］。科室2020年12月成功抢救了1例鸡骨划伤食管致食管穿孔伴纵隔感染的患者，术后实施气道护理、导管管理、肠内营养护理、皮肤护理、并发症观察及护理等综合护理措施，采用PDCA循环加强患者血糖管理［6］。患者住院期间血糖控制良好，未发生低血糖，现将治疗及护理措施报告如下。

1 临床资料

患者男性，73岁。2020年11月28日进食时不慎被鸡骨头划伤，自觉胸口轻微不适，未予以重视。12月2日晚9时突发心慌、胸闷、呼吸困难，上腹部不适，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无发热。2020年12月3日收治入院。外院胸部CT提示：右侧气胸，两侧少量胸腔积液，心影增大，两肺慢性炎症，食管走行区后方多发气体影，腹盆腔内多发扩张充气肠管，考虑患者病情危重，转至医院急诊抢救室留观，急诊行气管插管接呼吸机辅助呼吸，复查胸腹部CT提示右侧气胸、纵隔内积气、双侧胸腔积液。科室会诊后，结合病史及检验检查结果，考虑为食管穿孔、纵隔感染，符合急诊手术指征。于2020年12月3日在急诊全麻下行胸腔镜下右侧胸腔探查、胃镜下瘘口管放置、十二指肠管置入术，手术顺利，安全返回监护室，于2021年1月6日转至普通病房，于1月13日痊愈出院。

2 护理

2.1 入院护理

2.1.1 备床：铺暂空床，床头、中、尾各铺一层护理垫，准备呼吸机，检测完处于待机状态，备心电电极片。

2.1.2 入院评估：入院后调整呼吸机参数，气管插管接呼吸机辅助呼吸，连接心电监护，观察患者呼吸、心率、血压，血氧饱和度，开放静脉通路，与患者家属沟通完成入院资料采集。

2.1.3 术前准备：术前患者完善血常规，肝肾功，及凝血、血型及血交叉、传染病四项等化学检验。患者双侧腋下、前胸部备皮。观察皮试结果，准备好术中药品及物品。

2.1.4 心理护理：向患者及家属详细介绍手术治疗的必要性、术后可能发生的并发症及围手术期注意事项，安慰消除患者及家属的恐惧、紧张心理。及时评估患者心理状况。

2.2 术后护理

2.2.1 气道管理：床头抬高30°～45°，做好手卫生，预防呼吸机相关性肺炎。患者12月5日行气管切开术，关注气道湿化，按需吸痰，关注痰培养结果。患者12月15日每日间断脱机，脱机过程中每日行呼吸功能锻炼，如腹式深呼吸，15 min/次；行肢体功能锻炼，如足泵运动，15 min/从，3次/d。患者1月1日气切处堵管后双腔鼻导管吸氧，3L/min。患者住院期间未发生呼吸机相关性肺炎。

2.2.2 导管护理：做到“一班四查”，“一班”为每一班检查记录各项管道在位情况，“四查”为每4小时检查各项导管置入刻度、固定、通畅、引流液情况。观察瘘口引流管的冲洗情况，保证冲洗通畅，妥善固定，瘘口管接外用生理盐水持续冲洗期间，注意观察其引流液的量、颜色、性质，定时挤压胸管，防止阻塞。遵医嘱调整冲洗滴数。每班均跟患者及家属沟通各项导管的重要性及必要性，取得配合。患者住院期间未发生肠内营养管堵管及非计划性拔管。

2.2.3 血糖管理：实施PDCA管理：①P（计划）：组建PDCA循环小组，以护士长为组长，全程质控，小组成员包括管床医生、高年资护理小组长共7人。患者入院后建立个人档案，包含姓名、年龄、性别、入院时间、诊断等一般资料项目。应对患者手术情况、外周血管条件及手指皮肤情况等信息熟悉并掌握，记录、分析，讨论制定具体临床护理计划。②D（实施）：患者入院后根据血糖水平监测每日4次，血糖水平维持10.0 mmol/L，如果血糖值超过15.0 mmol/L，采用皮下胰岛素注射，血糖监测频次为6次/d；血糖值超过18mmol/L，采用微量泵入胰岛素，血糖监测频次为1 h/次，胰岛素泵的速度根据患者监测的血糖值来调整。血糖仪每日上午由治疗护士进行质控并记录在质控本上，每周一次由护士长检查并记录在质控本，每月由血糖管理组骨干开展总检查1次。每日监测记录在床旁血糖监测记录单上，记录每次血糖值，患者有无输液，有无肠内营养，有无应用胰岛素，有无异常生命体征。每班严密观察有无其他异常，做好交接班。血糖稳定后监测频次改为6 h/次，血糖结果如有异常及时汇报医生。患者住院期间无低血糖发生。③C（检查）：小组长每天对患者的血糖监测情况进行汇报，将患者出现的血糖异常情况，生命体征等情况及处理方式及效果等信息予以反馈，护士长每日对血糖监测操作情况进行检查，对护理人员操作是否规范等做出纠正。④A（处理）：PDCA循环小组每月召开1次小组会，对存在或潜在的问题及原因进行讨论、分析、总结，提出相应的护理计划，并将此列入下一轮PDCA循环。

2.2.4 皮肤护理：入院时骶尾部及足跟部减压敷料保护，预防压力性损伤。及时与患者和家属做好宣教。患者术后早期病情危重，12月5日患者白蛋白34.8g/L，骶尾部有一处2 cm×2 cm的1期压力性损伤。每2～4 h帮助患者翻身1次，关注患者白蛋白水平，班班交接皮肤状况。患者大便后及时清水毛巾擦拭，并涂于阿蓓娜舒缓软膏预防失禁相关性皮炎。12月7日患者骶尾部压疮变为1 cm×1 cm的1期压力性损伤，12月15日患者骶尾部皮肤完好。住院期间再无压力性损伤发生。

2.2.5 肠内营养护理：患者术后禁食禁水，持续胃肠减压，给予肠内营养期间观察患者有无腹胀腹泻等不良反应，严密监测电解质情况，抬高床头，十二指肠管护理做到“2，2，1”，即“20 mL空针，2 h冲管，1h巡视”，防止堵管。每班检查鼻贴情况，发现鼻贴不粘等情况及时更换，可以用湿纸巾擦拭患者鼻头油脂。

2.2.6 并发症的观察及护理：老年食管异物患者由于耐受力低下，并发症较多，病情变化快，须严密观察病情变化。患者1月7日凌晨4时突发便血，给予生长抑素静脉泵入及输注红细胞悬液等对症治疗。每小时巡视输液情况，观察穿刺处有无红肿及渗液。每班密切观察大便的颜色、性状和量，并做好记录及交接班。定期复查患者肝肾功能及凝血功能。便血后肛周皮肤及时清洗擦拭，及时更换床单及护理垫。经过治疗，患者病情稳定，无其他并发症发生。

3 讨论

食管异物是临床常见急症之一，会引起穿孔、大出血、纵隔脓肿等，甚至会引发死亡［7］。食管异物多发于老年人，因其口腔、咽喉部敏感性降低，且发病后未及时就诊，出现严重症状后才被家属送诊［8］。本案例中患者是进食鸡骨头，食管的生理狭窄是异物易嵌顿的部位，特别是食管第一狭窄及食管入口附近，此处食管异物穿孔会引起食管周围炎，感染急性发展形成纵隔脓肿，脓肿破溃后会导致脓胸甚至脓毒血症［9］。食管异物发生食管穿孔及严重的纵隔感染表现时，早行纵隔脓肿切开引流。积极控制感染，做好营养支持［10］。但当机体受到炎症、感染等刺激，会出现糖代谢紊乱，早期由于糖异生增加等原因会出现高血糖，但随着病程的治疗与进展或胰岛素的过度治疗，临床上可发生低血糖，影响患者的预后。我们应当充分了解患者应急状态下机体的代谢变化，关注患者的血糖变化，及时做好合理调控，防止发生低血糖［11］。

本例患者的护理仲，入院后行急诊手术、与患者家属有效的沟通，术后严密的病情观察，做好气道护理，关注患者呼吸功能锻炼，妥善固定各类导管，做到“一班四查”。血糖管理采用PDCA循环管理，PDCA循环是一种持续质量改进方法，在临床护理质量控制中引入PDCA循环管理法有助于持续改进护理质量和安全。实施计划、实施、检查、处理这四项工作程度进行管理，有效监测患者血糖。定时左右侧翻身，及时清理大便及擦拭肛周皮肤，预防压力性损伤及失禁相关性皮炎的发生。观察患者有无腹胀、腹泻等肠内营养并发症的发生以及做到“2，2，1“”的护理。严密观察有无并发症发生，全面掌握患者动态情况，严格做好交接班，掌握患者心理动态，有效积极的与患者及家属沟通。及时有效全面的出院康复指导。

综上所述，对食管异物穿孔伴纵隔感染患者，围手术期间应进行全面护理，同时运用PDCA循环加强血糖管理能够避免术后血糖波动异常，合理控制血糖范围，同时还能够提高护理人员对低血糖的认知，规范血糖监测，提升护理人员观察和处理能力，从而积极预防食管异物并发纵隔感染术后低血糖的发生。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。