Stanford B型主动脉夹层行左颈总动脉-左锁骨下动脉转流术的护理

蒋宁莉，李 秀

（南京大学医学院附属鼓楼医院1.心胸外科；2.教育处，江苏南京，210008）

主动脉夹层指主动脉直接承受心脏射血的压力，在强劲的血液冲击下主动脉壁被撕裂或剥离，在局部血管内膜形成夹层，Stanford分类法根据治疗方案及预后差异等将主动脉夹层分为两型，其中B型是指病变未累及升主动脉，约占30%［1］。对于Stanford B型主动脉夹层，主动脉夹层腔内修复术（EVAR）因创伤小、住院时间短、风险系数低和技术成功率高等特点，已在临床广泛运用。对于累及锁骨下动脉的Stanford B型主动脉夹层是EVAR面临一大挑战，当病变累及左侧锁骨下动脉时，如果施行EVAR手术，势必要覆盖这些分支血管，会导致血管支配的器官的缺血甚至坏死，比如左上肢缺血、脑缺血甚至脑梗死，EVAR的同时重建这些分支血管可以减少这些并发症的发生［2］。本研究回顾85例累及锁骨下动脉的Stanford B型主动脉夹层患者的临床资料，患者行左颈总动脉-左锁骨下动脉转流术，以增加EVAR术后主动脉锁骨下动脉和颈总动脉血供，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

回顾性分析2016年1月—2019年12月85例Stanford B型主动脉夹层患者的临床资料，患者主动脉腔内修复前行左颈总动脉-左锁骨下动脉转流。85例患者中男79例，女7例，平均年龄（55.0±12.0）岁；62例患者合并高血压；病变类型：主动脉夹层73例，动脉瘤2例，主动脉溃疡5例，壁间血肿5例。

患者均采用全身麻醉手术方式，在胸主动脉夹层腔内修复术（TEVAR）前行左颈总动脉-左锁骨下动脉转流术，手术时长（3.3±1.1）h；75例患者经右股动脉入路，10例患者经左股动脉入路；66例患者胸降主动脉释放1个支架，18例患者胸降主动脉释放2个支架，1例患者胸降主动脉释放3个支架。4例患者术中发现左椎动脉起源于主动脉弓，5例患者术中同时行左锁骨下动脉栓塞。1例患者术后行脑脊液引流。3例患者术后需要行再次手术治疗，1例患者术口探查止血，1例患者术后出现逆撕A型夹层，急诊行开放手术。此外，1例患者术后出现左上肢乏力，1例患者出现一过性脑梗伴左侧肢体肌力一过性下降，2例患者术后出现消化道大出血，其中1例行消化内镜下止血，1例保守治疗。

2 护理

2.1 术前评估

术前评估识别非复杂性和复杂性Stanford B型主动脉夹层具有重要意义。复杂性Stanford B型主动脉夹层往往会立即危及患者生命，需紧急处理。复杂性Stanford B型主动脉夹层常表现为：①患者出现持续性胸痛或背部疼痛；②疼痛评分突然加剧、疼痛部位的转移，提示夹层进一步加重或者逆撕；③患者出现脉搏短绌、收缩压差异难治性高血压；④患者出现脏器灌注不良症状，如意识的改变，局限性神经功能缺损，持续低血压和休克，无尿等，或主动脉直径迅速增大［3］等。未出现上述症状的为非复杂性Stanford B型主动脉夹层，可予保守治疗。

本中心针对Stanford B型主动脉夹层患者的护理制定了标准化评估流程：①询问患者，了解意识状况；②触摸双侧颈动脉、双侧桡动脉，测双上肢血压，评估夹层有无累及无名、左颈总，左锁骨下动脉；③做心电图，评估夹层有无累及冠状动脉；测四肢肌力，评估夹层有无累及肋间动脉；④测量腹围、听肠鸣音，评估夹层有无累及肠系膜动脉；⑤测量双下肢血压，足背动脉，评估夹层有无累及髂动脉；⑥询问发病后有无小便，评估夹层有无累及肾动脉。⑦评估患者疼痛部位、性质和持续时间，用疼痛数字评分法评估患者疼痛程度。

2.2 术前护理

2.2.1 控制疼痛

疼痛是主动脉夹层发展的标志和主要症状，一般表现为骤发剧烈疼痛，呈撕裂割切样，疼痛急剧加重，可致血压骤升，引起增殖层血肿的破裂。首发症状为胸背部、腹部或腰部疼痛，用疼痛数字评分法评估患者疼痛程度，疼痛评分≥1分，即用阿片类药物吗啡或芬太尼静脉持续泵入镇痛。本组患者中，有16例患者镇痛前右上肢血压135～183 mm Hg/61～118 mm Hg，镇痛后血压下降至120～130 mmHg/58～80 mmHg，可见控制疼痛是控制血压和防止瘤体破裂的关键。过程中要注意观察阿片类药物不良反应，如恶心呕吐，当患者出现呕吐时要及时给予止吐药，避免呕吐增加腹内压引发Stanford B型主动脉夹层进一步加剧。

2.2.2 目标血压管理

高血压是Stanford B型主动脉夹层最常见危险因素，也是影响急性主动脉夹层自然史和预后的最重要危险因素之一。血压升高会进一步扩大夹层撕裂范围和增加假腔破裂出血的危险性［4］，因此对Stanford B型主动脉夹层术前血压控制尤其重要。2008年《主动脉夹层腔内治疗指南》［5］中提出，患者目标血压应控制在120/70 mm Hg。2014年欧洲心脏病协会（ESC）［6］指出，慢性主动脉夹层的患者，应控制其血压＜130/80 mm Hg。

对Stanford B型主动脉夹层患者，因夹层累积左侧锁骨下动脉，右上肢血压为患者的真实血压，应以右上肢血压为监测基准，因此护理过程中应使用盐酸乌拉地尔注射液（亚宁定）或盐酸尼卡地平注射液（佩尔）静脉泵入控制血压，同时使用β受体阻滞剂和艾司洛尔减慢心率和降低心肌收缩力及射血速度，控制心率70～80次/min。对复杂性Stanford B型主动脉夹层高危患者，按“6小时紧急生命圈”原则［7］，使用正性血管活性药维持患者基本循环，禁忌血压过高，收缩压维持在约90 mm Hg即可，大量补液，立即给予术前准备，备转运物品，必要时紧急气管插管，迅速送至手术室手术。

本组1例患者术前出现右侧股动脉搏动减弱、右侧肢体肌力下降至1级，入院左上肢血压143/85 mm Hg，右上肢血压146/85 mm Hg，左下肢血压82/49 mm Hg，右下肢血压133/82 mm Hg；1例出现左侧股动脉和足背动脉均不可触及，CT显示夹层已累及肠系膜上动脉，肠系膜上动脉完全闭塞，入院左上肢血压113/70 mm Hg，右上肢血压110/74 mm Hg，左下肢血压118/60 mm Hg，右下肢血压119/72 mm Hg。此2例患者未用药物控制血压，继续观察，监测生命体征。另外1例患者出现难治性高血压，入院左上肢血压182/113 mm Hg，右上肢血压183/118 mm Hg，左下肢血压211/111 mm Hg，右下肢血压206/131mm Hg。给予盐酸乌拉地尔注射液（亚宁定）100 mg/h，盐酸尼卡地平注射液（佩尔）0.6 μg/（kg·min），遵医嘱予硝苯地平缓释片20 mg，厄贝沙坦片150 mg，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，右上肢血压仍在160～175 mmHg/96～103mmHg。3例患者均急诊手术。其余患者术前血压控制在120～130 mmHg/65～75 mm Hg，14 d内行择期手术。

2.3 术后护理

2.3.1 术后血压管理

术后左侧颈动脉和左侧锁骨下动脉血流依靠右侧的无名动脉供给，因此术后以监测右侧桡动脉血压为主，目标血压收缩压为120～130 mm Hg，同时监测左上肢无创血压。如若患者出现左上肢乏力、麻木、发凉及轻度头晕，血压偏低甚至左侧桡动脉不可触及，则提示腋动脉-颈动脉转流手术失败，应及时汇报医生，必要时手术探查，查看腋动脉－颈动脉吻合口是否正常。本组监测右侧桡动脉血压和左上肢无创血压，差值为10 mm Hg以内，符合正常的两侧肢体血压差，所有患者未出现脑部及上肢缺血，因此无名动脉的血流足可以供应头部和双上肢。

监测方式：术后15min内监测四肢血压，每8 h测量四肢血压，同时测量左右上肢和左右下肢的血压并记录，发现一侧血压降低或双肢血压不对称即刻汇报医生，查明原因，及时处理，必要时备紧急手术。

2.3.2 术后预防呼吸骤停

因颈部切口长度5～8 cm，术中颈部皮下放置一次性硅胶负压引流球，负压标注为-24 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），术后监护呼吸情况，每6 h测量患者颈围1次，定时挤压皮下引流管，观察引流液色、质及量，若1 h内或更短的时间内引流出大量（＞100 mL）鲜红色液体，且患者诉颈部压迫感；或者颈部皮下引流并未引出任何液体，但患者颈部明显肿胀，提示可能颈部切口出血，应警惕颈部皮下血肿压迫气管引起呼吸骤停，及时通知医生，打开颈部切口清除血肿。本组有3例患者术后回室即出现颈部和头部肿胀，测量颈围，B超提示2例少量皮下血肿，给予沙袋压迫颈部切开处，术后正常拔除气管插管，并未出现呼吸困难；1例大量皮下血肿，于床边颈部切口清创引流，5～7 d后肿胀缓解，也未出现脑供血和上肢供血不足的情况，术后24～48 h拔除颈部引流管。其余患者均未发生皮下血肿。

2.3.3 术后抗凝管理

由于手术方式的特殊性，术中、术后可能出现瘤体（主动脉夹层破口处）附壁血栓、动脉粥样斑块脱落或术中血管内操作诱发动脉血栓形成［8］，术后根据患者颈部引流液情况，术后6 h内首次应用抗凝药物如肠溶阿司匹林以防血栓形成，同时为了预防血栓及栓塞的形成术中又给予肝素化，应观察肱动脉、右侧股动脉伤口处有无渗血、皮下血肿、牙龈有无黏膜出血、血尿、皮肤上有无出血点等出血倾向。每天监测凝血酶原时间和血常规，如患者出现皮肤大片瘀斑、拔针后针孔血流不止等出血倾向时应及时停止抗凝治疗，当活化凝血酶原时间＞74 s时，给予维生素肌注。同时术后24 h还应观察双下肢足背动脉搏动、皮温、皮色变化，观察有无皮温降低，皮肤出现花斑或末梢紫绀，双侧足背动脉搏动消失，防止腹股沟切口处血肿压迫股动脉致下肢缺血甚至坏死。本组20例患者术后腹股沟切口处均出现不同程度渗血，均以沙袋压迫6 h，未出现血肿。

2.3.4 并发症的预防

2.3.4.1 围术期脊髓缺血所致截瘫：围术期脊髓缺血所致截瘫为左颈总动脉-左锁骨下动脉转流术最常见并发症之一，发生率可高达20%［9］，即位前角血供来源于肋间动脉，术前或术中长时间低血压，或者术中支架覆盖了粗大的肋间动脉或者腰动脉，影响脊髓动脉血供而导致截瘫。围术期低血压是其独立危险因素［10］，长时间低灌注可能导致不可逆损伤。评估患者术前肌力并记录，手术回监护病房评估双侧瞳孔大小和对光反射，评估双侧足背动脉搏动和双下肢肌力张力，初醒后，立即评估四肢肌力，发现双下肢肌力0级时，立即汇报医生，做紧急CT排除脑部并发症后，立即给予脑脊液引流，对于Standord B型主动脉夹层高危患者，术中可以考虑预防性脑脊液引流。每6 h评估1次下肢运动功能恢复情况和双下肢痛觉及触觉平面，对于异常者，汇报医生后可遵医嘱应用甘露醇脱水和激素，使收缩压维持在约140 mm Hg，平均动脉压维持＞70 mm Hg，提高脊髓动脉的灌注压。

2.3.4.2 术后主动脉夹层逆行撕裂：术后主动脉夹层逆行撕裂至升主动脉，继发A型夹层是左颈总动脉-左锁骨下动脉转流术最严重的并发症之一，发生率约 1.4% ～20.0%［11-12］，发生后可至主动脉夹层破裂、心包填塞导致患者猝死。患者手术回监护病房立即给予床边胸片，查看有无胸腔积液，注意观察患者术后有无突然胸背部疼痛加重、动脉血压持续下降、中心静脉压（CVP）持续增高，汇报医生给予床边心脏彩超，评估主动脉血流情况，有无心包积液，若继发A型夹层立即转运手术室。本组中有1例发生术后逆行撕裂，患者术后10 d夜间翻身时突发胸背部疼痛，评估患者疼痛和主动脉夹层发病时疼痛部位相同，疼痛性质相同，疼痛评分为8分，立即行急诊胸部增强CT，显示夹层累及升主动脉、左颈总动脉及锁骨下动脉，左颈总动脉周围壁间血肿，立即行升主动脉置换+全弓置换+降主动脉象鼻植入术，二次手术术后主诉头疼，与其颈椎病有关，18 d后顺利出院。

3 讨论

本文总结85例累及锁骨下动脉的Stanford B型主动脉夹层患者行左颈总动脉-左锁骨下动脉转流术的护理经验。术前评估复杂型或非复杂型Stanford B型主动脉夹层是难点，根据目标血压管理原则，控制疼痛、控制心率和血压；术后颈部皮下引流是术后护理的重点，同时抗凝管理要关注抗凝和出血两者的平衡。此外，术后应严密监测生命体征，及时尽早评估患者意识、下肢肌力，重视血压的变化和波动幅度，预防并发症。未来对术前评估复杂性Stanford B型主动脉夹层患者和预防截瘫，需进一步完善评估内容和评价指标，为临床实施更加全面规范的护理措施提供借鉴和参考。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。