1例多脏器功能障碍综合征患者的中药口腔护理经验

李 影，张香菊，刘学妮，韩建萍，孙 磊

（北京中医药大学东方医院急诊科，北京，100078）

多脏器功能障碍综合征（MODS）指机体在严重创伤、感染、休克和大手术等损害24 h后，发生两个或两个以上器官或系统同时或序贯发生功能障碍的临床综合征。受累器官包括肺、肾、肝、心、脑、胃肠、凝血及代谢功能等［1］。其发病机制有组织缺血再灌注损伤、二次打击或双向预激、炎症反应失控、基因调控、肠道屏障功能破坏、细菌毒素［2］。机体的自我防御功能、健康的口腔黏膜以及日常的口腔卫生习惯都有抵御细菌侵袭的作用［3］，所以通常不会引起口腔疾病。但当患者病情危重时，口腔细菌大量繁殖会引起口臭、口腔炎症、消化功能紊乱等并发症。口腔护理是基础护理的组成部分［4］，口腔护理不良可能导致口腔黏膜的完整性受损，从而引发口臭、口腔干燥和增加呼吸系统感染风险，而良好的口腔护理能有效地减少肺炎发生［5-6］。因此，为危重症患者进行有效的口腔护理显得尤为重要。科室EICU收入1例MODS患者，治疗期间并发口腔黏膜破溃，在常规口腔护理的基础上运用中药溶液进行口腔护理，现将口腔护理经验报告如下。

1 临床资料

患者女性，67岁，7天前无明显诱因出现胸闷喘憋，口干，不能平卧，夜间更甚，双下肢可凹性水肿，无胸痛，无肩背放射痛，无咳嗽咳痰，乏力，饮水或进食后少量呛咳，无头晕头痛，排尿困难，体温最高38.9℃。口服头孢克肟2片未见明显缓解，2天前胸闷喘憋加重，考虑“慢性心力衰竭急性加重、肺部感染”。2019年11月14日收入EICU，刻下症：患者胸闷喘憋，口干，不能平卧，夜间更甚，无胸痛，无肩背放射痛，无咳嗽咳痰，乏力，饮水或进食后少量呛咳，纳欠佳，眠尚可，小便不利，大便干，2～3 d排1次大便。患者既往史：①高血压病史20余年，最高220/80 mm Hg，规律服用苯磺酸氨氯地平5mg，2次/d，血压控制可；②2型糖尿病史5余年，平时口服盐酸二甲双胍0.5g，3次/d，血糖控制尚可；③脑梗死病史11年余，遗留右侧肢体活动不利，言语不利，饮水呛咳；④高尿酸血症；⑤胆囊结石；⑥右肾囊肿慢性肾功能不全；⑦心衰病史半年余，平素口服螺内酯20 mg，1次/d，利尿。否认药物及食物过敏史，否认病毒性肝炎、结核等传染病史，否认外伤、中毒史、其他手术史及输血史。

入院查体：体温37.9℃，心率116次/min，呼吸36次/min，血压134/82 mm Hg。辅助检查：心脏超声提示主动脉硬化；左心大，二尖瓣关闭不全；右心大，三尖瓣关闭不全，肺动脉压增高；心功能低下，左室射血分数（EF%）27%；腹部超声提示肝静脉增宽、双肾弥散性损害、右肾囊肿；胸片提示两肺感染。实验室检查：白细胞计数8.56×109/L，C-反应蛋白49.9 mg/L，血红蛋白量104 g/L，红细胞比积 30.5%，血浆脑钠肽（BNP）＞35 000 pg/mL。入院护理评估：压疮危险因素评估为33分；跌倒/坠床评估为13分；Barthel指数量表为0分；APACHEⅡ评分20分；洼田饮水试验（WST）为Ⅳ级。

入院第四天清晨，患者突然出现血氧下降，呼吸频率39次/min，给予无创呼吸机辅助通气。设置呼吸机模式及参数：①BIPAP模式；②FiO2：70%；③f：20次/min；④IPAP：16 cm H2O；⑤EPAP：5 cm H2O。入院第七天，患者血压降至75/40 mm Hg，遵医嘱给予去甲肾上腺素0.3μg/（kg·min）泵入。肾功能：患者24h尿量350 mL，少尿，肌酐 286μmol/L，尿素氮 27.6 mmol/L。心功能：超声心动回报：左室射血分数（EF%）21%。血常规结果：白细胞计数18.54×109/L，C-反应蛋白8 mg/L；当日痰培养回报耐碳青霉烯酶鲍曼不动杆菌；每日进行口腔护理及口腔黏膜的评估，当日查房发现患者口腔黏膜破溃无改善，口腔护理溶液改为中药。

患者入院后完善各项辅助检查，中医诊断：心衰病（气虚血瘀水停证）。西医诊断：①慢性心力衰竭急性加重②肺部感染③慢性肾功能不全急性加重④肝功能不全⑤多器官功能衰竭。西医治疗：厄他培南抗感染，氨溴索化痰，多索茶碱解痉平喘，米力农、单硝酸异山梨酯注射液（欣康）强心扩冠，呋塞米利尿，还原型谷胱甘肽保肝治疗。中医治疗：参麦注射液治以益气养阴，中药内服治以益气活血化瘀利水。中药口腔护理有清热解毒、防止口腔菌群易位之功效。干预后患者病情好转，2019年12月4日患者出院。

2 护理

2.1 护理诊断和干预

基于本例患者出现的口腔黏膜破溃问题，提出护理诊断：患者体温过高，与肺部感染和机体抵抗力低及口腔黏膜破溃有关。预期护理目标：患者体温维持在正常范围，口腔黏膜破溃缓解。护理措施：加强口腔护理，运用不同口腔护理溶液对患者进行口腔护理。①第1—3天：使用生理盐水进行口腔护理，2次/d，持续3 d。②第4—6天：使用复方氯已定含漱液进行口腔护理，2次/d，持续3 d。③第7—12天：运用中药溶液进行口腔护理，中药口腔护理液药方包括金银花、半枝莲、薄荷、土茯苓、淡竹叶、菊花、佩兰，2次/d，持续至患者出院。治疗期间，运用药用喷壶给予患者中药口腔湿化。

2.2 护理效果评价

①生理盐水：患者体温37.9～38.2℃，口腔黏膜干燥、破溃，口腔内气味未去除，舌白干燥，效果不显著。②复方氯己定含漱液：患者体温37.5～38℃，有一定的抑菌效果，但2～3 h后观察口腔黏膜出现干燥破溃，口腔有异味。③中药溶液：患者体温36.6～37.2℃，口腔黏膜干燥破溃缓解，口腔无异味，舌苔薄润，效果明显。

此外，护理人员遵医嘱使用消炎、抗病毒药物，密切观察疗效及用药期间不良反应；遵医嘱予物理降温（擦浴降温、冰袋降温），使用冰袋降温时防止皮肤冻伤；密切观察患者汗出程度，及时更换衣物和床单，防止受凉；遵医嘱给予肠内营养液泵入，提高机体抵抗力。

3 讨论

中医认为口腔内异常情况与心、脾、胃密切关系，“心脾蕴热，脾胃湿热，蕴而不化，熏蒸于口舌，即出现口苦、口臭、口腔黏膜破溃与滑腻苔、黄腻苔等情况，食不知味，苦不可言，加之湿为阴邪，湿性黏滞、秽浊特点，导致病情久治不愈”［7］。本例MODS患者唾液分泌减少，机体抵抗力降低，口腔自洁作用减弱，同时使用大量抗生素及机械通气，极易引起菌群失调，导致口腔黏膜破溃。ICU患者多为重病、久病之人，付月华等［8］将口腔并发症分为4型：阴虚火旺型、阴虚浮火型、肺胃邪热型、心脾积热型。本文MODS患者存在长时间抗生素用药史，一般认为其口腔并发症为阴虚火旺为主。目前，临床一般多采用生理盐水或西药制剂进行口腔护理，从而达到清洁口腔、抑菌的效果。但西药制剂容易产生耐药，且药效相对不稳定。中医护理主张辨证施护，即根据不同证型给予针对性护理措施，针对性更强，不良反应小，安全性更高，同时中药制剂价格便宜，可减轻患者的经济负担。

本例重症患者护理过程中，医护人员根据患者的病情，总结提炼中医证侯，通过中医辨证选择口腔护理液，充分体现了中医辨证施治的优势。提高危重疾病患者口腔护理水平对降低肺部感染风险和促进康复具有积极意义。本病例采用的中药口腔护理液药方由金银花、半枝莲、薄荷、土茯苓、淡竹叶、菊花、佩兰组成。2005版《中国药典》将金银花收录为常用的传统中药，其内含有大量的挥发油、有机酸、黄酮类、还原基团等物质，具有抑菌抗菌、抗病毒、免疫调节等作用［9］。此外，金银花还有消炎、利胆、解毒的作用［10］；半枝莲利水消肿、散瘀止血；菊花平肝明目，清热解毒，菊花提取物可破坏细菌的细胞膜从而改变细菌内部的渗透压，破坏细菌生长，从而达到抑菌作用［11］；薄荷在中药中清凉止痒作用［12］，而且薄荷是一种天然调味剂，能有效减轻口腔异味［13］；淡竹泻心火、清热除烦［14］；土茯苓消肿止痛；佩兰芳香化湿、醒脾开胃发表解暑［14］。上述药物合用有明显的杀菌和抑菌作用，能够改善口腔环境，减少患者肺部感染的发生风险，达到良好的口腔护理效果。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。