直肠癌根治术后并发症的研究进展

文曰，印义琼，廖婧，刘春娟

(四川大学华西医院胃肠外科，成都 610041)

直肠癌作为临床常见恶性肿瘤，发病率呈上升趋势，目前直肠癌治疗仍以外科手术为主，以手术切除为主要治疗原则[1]。《可切除的进展期结直肠癌围手术期治疗专家共识(2019)》[2]指出，多学科综合治疗是结直肠癌的重要治疗方式。随着医疗水平的发展，腔镜技术在结直肠外科领域的应用范围不断扩大，腹腔镜直肠癌根治术逐渐应用于直肠癌的治疗，具有创伤性低、术后恢复时间短等优势，目前已在全世界广泛使用，逐渐取代了传统开放性手术[3]。然而，直肠癌患者腹腔镜手术后的主要手术并发症的发生率并未降低，因此直肠癌腹腔镜根治术术后并发症一直是临床关注的重点问题[4]。尤其对于部分中低位直肠癌，由于病灶全部位于盆腔内，手术操作空间较小，更易引发并发症，加之部分进展期患者病情较严重，难以彻底切除，术后极易发生感染，影响手术治疗效果[5]。研究表明，与传统开放手术相比，直肠癌腹腔镜根治术治疗并不能减少术后并发症的发生[6]。现就直肠癌根治术后并发症的研究进展予以综述，以期为选择减少并发症以及提升手术安全性的措施提供参考。

1 切口感染

切口感染是结直肠癌手术常见的术后并发症，可对机体造成刺激性损伤，产生全身性炎症反应，甚至导致败血症，对患者手术治疗效果及其身心健康造成严重影响[7]。有研究表明，结直肠癌手术术后感染率高于20.0%[8]。目前，关于直肠癌术后切口感染影响因素相关研究较多，为直肠癌术后切口感染的预防提供了合理依据。常青[9]研究表明，除手术操作技术、无菌操作等外在因素外，术后切口感染与胃肠道恶性肿瘤患者自身的诸多因素(年龄、肥胖、合并糖尿病等)相关，也可能与其他因素(手术时间、术中出血量等)有一定联系。随着年龄的增长，机体代谢逐渐减缓、相关功能不断衰退，自身免疫力降低患者易发生术后感染；此外，由于脂肪含量过多，肥胖者手术切口易出现脂肪液化，从而导致感染风险增加以及切口愈合时间延长。直肠癌手术过程中难免切口暴露于渗出液、粪便等污染环境，因此手术时间延长可导致术后切口感染的发生风险增加[10]。而术中出血量过大可能造成患者贫血，进而导致患者免疫抵抗力骤降，引起切口愈合延迟，使切口感染风险升高。此外，与直肠癌切口感染发生风险相关的因素还包括合并肠梗阻、糖尿病等。因此，直肠癌腹腔镜根治术前，应做好术前切口感染风险评估，通过穿刺、病原学检查等及时判断患者病情，重点关注糖尿病、肥胖等高危人群的术后感染风险，尽早干预与预防，避免感染发生甚至恶化[11-12]。同时，对于直肠癌手术切口感染患者应予以切口清洗、清创、充分引流、局部处理等干预。目前关于直肠癌手术切口感染预防及处理措施的相关研究较多，王晓龙等[13]研究显示，可通过腹腔镜手术及全面落实快速康复理念降低切口感染的发生率；而薛春丽等[14]研究发现，通过稳定血糖、营养支持、抗菌药物应用等措施可减少结直肠癌患者手术切口感染的发生。尽管部分预防和治疗措施已广泛用于减少甚至避免直肠癌根治术后切口感染的发生，但大部分措施的适用针对性较局限，仍缺乏可广泛控制切口感染的措施。

2 吻合口瘘

直肠癌根治术后吻合口瘘的发生率高达3%～21%，往往患者病情较危重，随着直肠癌根治术的推广，该并发症逐渐受到临床关注[15]。年龄、自身营养状态、放化疗、术前肠道准备及吻合口的大小、位置、张力、吻合技术等均与直肠癌根治术术后吻合口瘘的发生相关[16]。其中，吻合口位置过低的影响较显著，吻合口位置低导致远端直肠手术操作范围过大、手术难度增加；此外，与高位吻合口相比，低位吻合口近端肠段血供减少，导致术后吻合口瘘的发生风险增加[17]。随着临床对直肠癌根治术后吻合口瘘的深入研究，其相关影响因素逐渐被发现。研究指出，以双氯芬酸为代表的非甾体抗炎药物可增加结直肠切除术患者术后吻合口瘘发生风险，故结直肠癌手术中不推荐应用非甾体抗炎药物。因此，需积极探索术后镇痛方案，以提升手术安全性。

吻合口失败是导致吻合口瘘发生的原因，而术后引流可降低吻合口失败率，预防吻合口瘘的发生，为保证结直肠切除手术的安全性发挥作用，故术中重视吻合口意义重大。目前，吻合口瘘的预防措施相关研究较多。Lee等[18]研究表明，营养风险筛查评分是直肠癌术后吻合口瘘的独立预测因素，营养风险筛查显示，营养危险程度越高，患者发生吻合口瘘的风险越大。Salamone等[19]研究显示，暂时性回肠造口术对预防吻合口瘘有一定作用，在未来直肠癌根治术中，若患者条件允许，可予暂时性回肠造口，以减少术后吻合口瘘的发生，提高手术治疗效果。目前，对于吻合口瘘发生诱因的认识尚未统一，这也是导致目前吻合口瘘发生率较高的重要原因，同时也影响对患者的早期风险评估及吻合口瘘的预防，因此还需加强对直肠癌手术术后吻合口瘘影响因素的研究，并针对不同患者制订合理且具有针对性的预防措施，以控制吻合口瘘的发生，提高手术整体效果及安全性。

3 尿潴留

尿潴留是导致直肠癌根治术术后排尿困难的重要原因，尿潴留导致的排尿困难虽不直接威胁腹腔镜根治术后直肠癌患者的生命安全，但给患者带来较大痛苦，且可能导致术后病情进一步恶化，直接影响整体治疗获益[20]。直肠癌根治术后尿潴留的发生可能与前列腺肥大、盆腔神经损伤、膀胱移位、疼痛程度、尿管留置时间等有关。前列腺肥大患者术前已存在不同程度的排尿障碍，直肠癌术后膀胱位置改变，且术中神经和肌肉可能发生一定损伤而引起尿道水肿，造成逼尿肌收缩无力，导致排尿障碍加重，引发尿潴留[21]。直肠癌手术后早期拔除尿管在一定程度上增加了术后尿潴留的发生风险，Kwaan等[22]研究指出，术后第2天前拔除尿管与尿潴留的发生密切相关。Lee等[23]通过多因素Logistic回归分析证实，除术后第2天前拔除尿管外，男性、术中静脉输血、腹腔镜手术等均是直肠癌患者术后尿潴留发生的危险因素。

4 肠梗阻

肠梗阻是肠道外科手术常见的并发症，以术后早期炎症性肠梗阻为主要表现，可引起患者胃肠动力障碍，持续时间长短不一，可能延长术后恢复时间甚至增加术后复发率[24]。直肠癌根治术可能诱导中性粒细胞、巨噬细胞活化，引起大量炎症介质释放，导致肠道炎症水肿，进而抑制肠道平滑肌收缩功能，导致肠梗阻发生[25]。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术的创伤性较低，手术操作带来的腹膜、浆膜炎症反应相对轻微，故腹腔镜手术治疗直肠癌可在一定程度上减少术后肠梗阻的发生。石帅等[26]研究发现，手术创伤、应激、麻醉、用药等因素可增加腹部手术术后肠梗阻的发生风险。

除手术创伤外，其他引起术后肠梗阻的手术相关因素还包括药物、手术麻醉、应激反应等。使用阿片类药物引发肠梗阻的风险相对较大，药物通过激活μ受体作用于阿片类受体，抑制胃肠道动力，使胃肠动力减缓，提示直肠癌根治术后需阻断阿片类受体引发的胃肠道周围效应，可选择不良反应较小的药物，以降低肠梗阻发生风险。另有研究指出，术前肠梗阻、TNM分期、既往大肠肿瘤切除史等因素也会增加结直肠癌手术后肠梗阻的发生风险[27]。因此，临床还应重点关注高危人群的风险因素，做好预防措施。对于直肠癌根治术后发生肠梗阻的患者，需要及时使用有效且合理的药物，以加速术后康复。目前，临床肠梗阻治疗药物主要包括甲基纳曲酮、爱维莫潘等。研究表示，酮咯酸、布洛芬等非甾体抗炎药的使用可减少阿片类药物的使用剂量，降低炎症反应发生率，但另有研究认为，非甾体抗炎药可增加直肠癌术后吻合口瘘的发生风险，故该治疗方案仍需进一步研究证实[28]。此外，纠正水电解质紊乱、早期下床活动等干预措施也对预防肠梗阻有一定作用，但目前相关研究较少，临床仍缺乏治疗术后肠梗阻的权威方案，还需要进一步研究。

5 吻合口出血

吻合口出血常发生于直肠癌根治术术后1～3 d，发生率较低，但往往病情严重，若得不到及时治疗，可导致失血性休克，甚至死亡[29]。直肠切割角度不合理、肠壁黏膜撕裂、肠壁缝合不完全、吻合器操作不当、肠管断端止血不彻底等手术相关因素均可造成术后吻合口出血[30]。目前，有关直肠癌患者根治术后吻合口出血影响因素的相关研究较少，可能与吻合口出血发生率较低有关。权毅等[31]对386例直肠癌Dixon术后患者的研究显示，吻合口出血发生率为1.55%(6/386)；同时，该研究还观察并分析了可能导致吻合口出血的风险因素，结果显示，吻合口张力高、合并糖尿病等均是导致吻合口出血发生或增加其发生风险的因素。周宁等[32]的Logistic多因素回归分析显示，吻合方式、术前治疗方案、营养状态均是增加胸腹腔镜食管癌切除术后吻合口出血风险的影响因素，并提出应为患者选择合适吻合器，谨慎进行术前放疗，同时还应及时调节营养状态，减少术后吻合口出血发生，提高整体手术治疗获益。

目前，吻合口出血防治相关研究多关于预防措施的重要性，包括加强术后监测、术前肠道准备、纠正凝血机制、预防性肠造口等[33]。大多数被发现的吻合口出血常采用止血药物、局部填塞止血、经内镜止血等保守治疗，部分保守治疗效果不佳的患者可能需要经肛门吻合口缝扎止血或重建吻合口等手术治疗。Li等[34]研究显示，血管内栓塞治疗吻合口出血的效果较好。也有研究证实，内镜支架对吻合口瘘、吻合口出血等吻合口并发症的治疗效果确切[35]。而李凯等[36]研究发现，吻合口出血的治疗不能单纯依靠保守治疗，对于失血严重患者应积极采取手术治疗，及时止血，挽救生命。可见，直肠癌根治术后患者一旦发生吻合口出血，应视情况选择治疗方式，以提高整体获益。

6 其他并发症

除上述并发症外，直肠癌根治术后并发症还包括肠粘连、乳糜漏、肺部感染、尿路感染、腹腔感染等，上述并发症虽不常见，但发生并发症患者的治疗难度将大大增加，并会影响整体手术治疗效果，增加患者的治疗风险[37]。其中，肺部感染、尿路感染等术后感染并发症的发生率相对较高。程伯溪等[38]研究发现，腹腔镜直肠癌根治术患者术后感染的发生率为18.26%(21/115)，可见直肠癌根治术后感染的发生率仍较高；同时，肥胖、糖尿病、肺部疾病、胃肠功能等均是术后感染发生的关键危险因素，应及时干预，以减少与控制术后感染的发生。此外，高碳酸血症、皮下气肿、气体栓塞等腹腔镜特有并发症在腹腔镜直肠癌根治术中也相对常见。其中，高碳酸血症可引起心肌收缩力减弱，导致心肌损害，影响治疗效果。龚昭等[39]研究指出，腹腔镜手术中高碳酸血症的发生原因包括二氧化碳建立速度较快、二氧化碳气腹增加腹腔压力、二氧化碳经腹膜吸收等，均与气腹建立有关，可见，直肠癌根治术中应确保建立气腹技巧的成熟，通过加强二氧化碳监测、增加通气量等措施保证气腹压力正常，避免二氧化碳异常导致高碳酸血症的发生，而皮下气肿与手术切口缝合情况密切相关，气体栓塞与空气进入腹腔相关[40]，这些情况均需引起临床工作者的重视。

7 小 结

随着腔镜技术的发展以及手术操作技术、无菌水平的提高，直肠癌术后吻合口出血、切口感染、腹腔感染等并发症的发生率逐渐降低。但肺部感染、乳糜漏等并发症的发生率有一定幅度的增加，其中，肺部感染发生率升高可能与术前合并心肺疾病、高血压等有关，乳糜漏发生率升高可能与近年对其关注度增加有关，而其他术后并发症发生率变化的相关研究结果不一，尚无明确定论。目前，直肠癌根治术术后各类并发症影响因素、防治措施相关研究较多，多为针对某一并发症，部分研究根据并发症相关因素提出相应防治措施，所涉及并发症包括吻合口并发症、感染、排尿障碍等。各相关研究为直肠癌术后各类并发症的防治提供了丰富的经验，但尚缺乏并发症防治的标准方案。未来对直肠癌术后并发症的研究有助于进一步提高防治效果。