顽固性痛性神经瘤的综合治疗

赵亮，李大村，李建峰，李海雷，刘井达，张涛

（北京市顺义区医院 手足外科，北京 101300）

痛性神经瘤是周围神经损伤或截肢术后的常见并发症，其中发生顽固性痛性神经瘤的比例较低，约占10%左右，虽然针对顽固性痛性神经瘤的治疗方法很多，但其疗效尚不满意。2010年5月-2018年11月，我科采用综合疗法治疗顽固性痛性神经瘤10例，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共10例，男8例，女2例；年龄20～58岁，平均41岁。其中1例小指远指间关节水平处尺侧指神经断裂，修复后形成痛性神经瘤，经过神经瘤切除重新接合、健康脂肪组织内旷置、指骨内植入三次手术治疗无效；2例桡神经浅支断裂修复术后形成痛性神经瘤，经过神经松解、再次接合两次手术无效；1例腕部机器造成的毁损伤，正中神经及尺神经形成痛性神经瘤，经过两次神经瘤切除手术治疗无效；1例下肢肿物切除误伤腓肠神经引起的神经瘤，经过神经松解和神经瘤切除重新接合治疗无效；1例环指近侧指间关节水平坏死截指后形成神经瘤，经过神经瘤切除、指骨内植入两次手术治疗无效；1例中指近节截指术后形成神经瘤，经过两次神经瘤切除、两侧指神经端端接合治疗无效；2例示指近节锐器割伤后指神经接合后形成神经瘤，经过神经瘤切除再次接合无效；1例切割伤导致前臂内侧皮神经断裂后形成神经瘤，经过神经瘤切除重新接合，静脉内包绕两次手术治疗无效；1例尺神经手背支电锯伤断裂术后形成神经瘤，经过两次神经瘤切除接合手术无效。临床上共同的表现是患肢（指）局部触痛明显，呈放射性，似有电流通过，严重的自发性剧烈疼痛，不让触碰，失去神经后皮肤感觉麻木，或皮肤变得干燥，手指皮肤萎缩、变细，精神紧张，失眠，严重影响生活。伤后经过1个月以上口服常规止痛药（非甾体类）治疗无效，并经过至少两次手术无法缓解疼痛。

1.2 手术及治疗方法

所有手术均采用全麻，根据伤口具体情况及神经瘤的位置不同，切口选择不同，但是标准是能够充分暴露神经瘤。神经瘤切除后，适当游离神经两端，能够重新接合的，神经瘤切除后重新接合同时游离周围血运丰富筋膜组织覆盖。本组2例示指指神经断裂形成神经瘤给予切除直接接合，接合口周围健康组织覆盖。如不能重新接合的，把神经近端直接植入附近肌肉组织内共3例，1例植入小鱼际肌，小指尺侧指神经瘤切除后植入小鱼际肌；1例植入旋前方肌内，腕部毁损伤，正中神经及尺神经瘤切除植入旋前方肌内；1例植入腓肠肌内，腓肠神经神经瘤切除后植入腓肠肌内。神经瘤切除后与其他神经端端接合2例，分别是环指近侧指间关节水平坏死截指后形成神经瘤和中指近节截指后形成神经瘤。1例尺神经手背指神经瘤切除后中枢端神经静脉包绕后旷置在健康脂肪组织内。2例桡神经浅支神经瘤，神经瘤切除，端侧接合后包埋于健康筋膜组织内。

所有神经接合口附近或神经植入部位、旷置部位放置静脉输液管，通过皮肤外缝合线固定牢固。术后立即注射利多卡因及曲安奈德混合液2 mL，在第一周内每4小时通过输液器注射利多卡因一次，2 mL/次；第二周开始再注射利多卡因及曲安奈德混合液2 mL/次，后每6小时注射利多卡因一次，2 mL/次；第三周开始再注射注射利多卡因及曲安奈德混合液2 mL/次，后每8小时注射注射利多卡因一次，2 mL/次；第四周开始每12小时单纯注射利多卡因一次，2 mL/次；第五周开始每24小时单纯注射生理盐水一次，2 mL/次。持续观察一周，如无疼痛，拔管，如仍有轻度疼痛，继续每24小时注射利多卡因一次，2 mL/次，持续1周，带管时间为5～6周。

1.3 术后处理

术后即开始口服卡马西平，0.1 g/次，2次/d，餐后口服，2 d后每隔一日增加0.1～0.2 g，直至疼痛缓解，最高量每日不超过1.2 g，持续6～8周，期间监测肝肾功能，如睡眠不好可服用谷维素、中药制剂等有助睡眠的药物。

心理治疗，可采用医学教育、心理咨询、集体治疗、患者示范等方式来消除或减轻患者的心理障碍，分散患者精力及注意力，缓解疼痛。

术后3周在康复医师指导下进行康复治疗，早期应用红外线、超短波、微波、蜡疗等；为防关节挛缩，增强肌肉力量，给予运动疗法、作业疗法等；皮肤感觉过敏采用脱敏疗法。

1.4 评定标准

参照Burchiel等[1]的疗效评定标准。优：自发性疼痛与触痛消失，随访两年未复发；良：自发性疼痛消失，触痛减轻；可：自发性疼痛与触痛均减轻，但仍需服用止痛药物；差：自发性疼痛与触痛无改善。

2 结果

本组10例，8例伤口完全愈合，2例因置管离伤口较近造成伤口延期愈合。术后随访12～36个月，8例疼痛完全消失，1例疼痛明显改善，触碰轻度疼痛，但放射感消失，工作及生活不受影响，1例自发性疼痛与触痛均减轻，但仍需要服用止痛药物。参照Burchiel的疗效评定标准：优8例，良1例，可1例，优良率为90%。

3 讨论

外伤或截肢后局部形成痛性神经瘤临床上比较常见，其中形成顽固性痛性神经瘤的比较少见，其形成原因是多方面的。有受伤机制的原因、部位原因、创口条件原因等。有的甚至同一位医生，采用相同的手术方法，处理相同机制损伤的手指，也会出现痛性神经瘤，这可能与患者本身的体质特异性有关。对于顽固性疼痛我们的定义是受伤一个月后，受伤部位出现自发性疼痛，有明显放射性，口服常规止痛药物（非甾体类）治疗，或经过两次及以上手术治疗而疼痛无法缓解。

3.1 顽固性痛性神经瘤的病因

周围神经损伤修复实质是神经元的轴突损伤、再生过程。首先是神经元保持活性，维持可生长状态，其次是引导再生轴突延长通过损伤区，最后是轴突生长寻找并识别靶器官，建立新的轴突。在这过程中由于轴突的无规律生长加上纤维母细胞及瘢痕结缔组织长入形成神经瘤。神经瘤出现不能忍受的、顽固性疼痛的原因既有中枢性原因也有周围性原因。周围性原因包括由神经纤维的自发放电、对持续的机械性或化学性刺激敏感性增高，如各种炎性介质刺激，增生的瘢痕组织压迫等[2]。中枢性原因是神经瘤内轴突的持续刺激引起背根神经节、脊髓后角，甚至是中枢神经系统内更近端的神经元产生自发性放电活动引起的疼痛。FLOR认为这些疼痛刺激可引起成人大脑的躯体感觉和运动系统的皮质代表区产生记忆并发生一些皮质重组性变化[3]。这些变化导致中枢对局部刺激的敏感性升高，也是疼痛持续的一个主要原因。同时我们在临床上观察这部分患者一般都有一些共同的特点：比如情绪容易兴奋激动、爱发脾气、焦虑失眠、对疼痛敏感、对局麻药反应慢。

3.2 顽固性痛性神经瘤的手术治疗

痛性神经瘤的处理方法有150多种，都有成功的病例，但没有一种方法能得到大家一致的认可。我们采用局部及中枢同时治疗的方法综合施治，好比天平的两端，当天平的一端发生改变后，通过改变天平两端的砝码达到新的平衡。我们通过对局部的治疗和中枢端的治疗使其达到一个新的动态平衡，包括手术、局部用药、中枢用药、心理及康复治疗等，从而达到止痛的效果。

手术治疗方法很多，根据具体情况采用相应的手术方案。条件允许的情况下我们首选直接端端接合修复，恢复原来正常神经的连接，一定要在显微镜下进行，端端接合外膜要对合严密，避免神经纤维长出及瘢痕组织长入，这样既能恢复神经正常的生理功能，也能恢复中枢神经元对传入神经元的正常抑制作用。但是缝合后神经不能有张力，张力是产生神经瘤的重要原因。同时还要改善神经接合口周围的微环境。比如改善周围血运、覆盖柔软的筋膜组织、创面采用皮瓣覆盖等，尽可能减少周围刺激。如不能直接接合修复，也不要轻易地切取其他的皮神经移植，因为这样的患者可能出现两处神经瘤。在神经缺损不能直接接合的情况下，有文献报道4 cm以下缺损行冻融肌肉移植，4 cm以上行导管移植。当然去细胞的人工神经移植也是可供选择的方法[4]。而我们选择把神经近端植入血运丰富的肌肉组织内，肌纤维的基底膜与雪旺细胞基底膜有相同的生物活性，对神经生长有定向诱导作用，使其不会向四周杂乱无章地生长，同时在这些血运丰富的肌肉组织内瘢痕形成少，刺激小。神经充分游离后，沿着肌肉纤维走向，松弛植入肌肉内，最好采用4/0可吸收线缝合肌肉外膜，关节充分活动时不应对神经造成牵拉，从而避免神经从植入部位脱出。还有Mass等[5]报道骨内移植成功，但是在手术操作中要注意充分扩大髓腔，使神经置于宽阔的空间内，避免神经轴突的生长受限引起疼痛。对位置表浅、不能埋入肌肉组织的病例，我们选择中枢端对中枢端接合，两神经断端的再生神经纤维在神经束内相遇[6]，使神经纤维不至于长出神经外膜外，同时神经轴浆流动压力得到释放，预防并减轻神经瘤疼痛发生[7]。还可以选择神经瘤切除后，近端更多地退缩到正常脂肪组织内，这样能够远离伤口瘢痕，因为瘢痕的存在使近端轴索再生方向紊乱，或用静脉包绕神经残端，静脉壁起到保护作用[8]，既能避免外界的干扰及刺激，同时也避免轴索由内向外的无序生长。

在这些手术措施解决局部状况的同时神经瘤的疼痛仍可能发生。我们进一步在局部应用曲安奈德及利多卡因。曲安奈德是一种糖皮质激素，具有抗炎作用，能够明显减少炎症介质的释放，从而减少对神经轴突的刺激；具有免疫抑制作用，能减少神经纤维脱髓鞘，减少异常发电，抑制神经纤维过度无序的生长；具有瘢痕抑制作用，减少纤维细胞浸润，使神经纤维顺利通过接合部位，同时也能减少神经植入处瘢痕的生长，避免瘢痕的机械阻挡或压迫，使轴浆运输通畅，增加神经内血管供血，增加神经内供氧，缓解或避免产生神经瘤及疼痛[9]。1次/周，连续应用3周，可产生明显效果。联合应用的利多卡因除了有止痛作用外，做为钠离子通道阻滞剂可抑制初级感觉神经元及纤维异常放电，这样同时也减少了对中枢神经系统的刺激作用。由于利多卡因的止痛持续时间短，采用神经接合口或神经植入处置管、定期注射利多卡因的方式，能够起到连续性止痛的效果。间隔时间逐渐延长，直至注射生理盐水患者也无疼痛后拔管，目的是对患者心理起到暗示作用，并达到逐渐脱敏目的。临床上利多卡因还可以全身应用，也可以通过交感神经节阻滞，形成神经节阻滞、蛛网膜下或硬膜外腔阻滞、外周神经阻滞等手段，但是局部应用利多卡因更简单方便。

在手术及局部用药后，神经瘤的疼痛仍可能发生。有学者认为这可能与中枢敏化有关，中枢敏化是指脊髓及脊髓上（如丘脑、脑干、大脑皮层）疼痛传递反应的放大。中枢端我们采用口服药物治疗，药物卡马西平具有膜稳定性，对神经细胞膜中的钠、钙离子通透性具有较好的降低效果，使细胞兴奋性下降，减少神经元的异常放电，并可进一步阻断向中枢神经传导的通路[10]，从而减轻中枢神经痛的产生。也有学者认为卡马西平可直接作用于中枢神经，通过抑制T型钙通道和激活去甲肾上腺能神经等作用，直接对中枢神经产生止痛效果。卡马西平还有抗胆碱作用，稳定情绪，降低患者紧张焦虑情绪。卡马西平的不良反应临床上屡有报道，用药期间定期复查肝肾功能，尽量避免不良反应的发生，如睡眠不好可服用谷维素、中药制剂等有助睡眠的药物。有报道称交感神经切除术也可减轻神经瘤的顽固性疼痛[11]，目前还有一些微创介入手术，比如中枢靶控镇痛技术、自控镇痛技术等。但口服药物治疗没有创伤，相对安全有效，易被患者接受。

3.3 顽固性痛性神经瘤的其他治疗

心理治疗也是重要的组成部分。多次手术后，患者都有恐惧心理，主要有急躁、焦虑、忧郁、躁狂等表现。医护人员可通过医学教育、心理咨询、集体治疗、病人示范等方式对患者进行心理疏导，让患者树立战胜疾病的信心，同时分散患者的精力及注意力，鼓励患者做一些自己喜欢做的事，比如看书、看电影、下棋、听音乐，与周围患者或家人多聊天，逐渐放下心理包袱。使其尽可能乐观豁达、精神愉悦。这样可以减轻疼痛对中枢大脑皮质的刺激。

康复治疗要及早介入，可以通过物理疗法，如红外线照射、超短波、微波等，改善神经局部的血液循环，加快组织代谢，促进炎症水肿的吸收，减少对神经断端的刺激[12-13]。运动疗法及作业疗法可预防关节挛缩，增强肌肉力量，但需注意在关节正常范围内进行，运动速度要慢，防止神经断裂或从植入处脱出。皮肤感觉过敏，采用脱敏疗法，感觉训练不宜过长、过频，以每天训练10～15 min为度，尽最大可能减轻对皮肤刺激的敏感性，控制住疼痛，提高患者的生活质量，重返劳动和工作岗位。

总之，以往痛性神经瘤往往单独强调手术治疗，忽视联合治疗的重要性，但临床上通过综合治疗，可以取得良好的效果。