柴胡疏肝散治疗脾胃病新析及循证进展

朱引玉 金小晶

1 南京中医药大学，江苏省南京市 210023； 2 南京市中医院

柴胡疏肝散，最早出自叶文龄所著《医学统旨》，其方主治肝气郁滞之证，有疏肝止痛、解郁理气之功效。在临床中，对脾胃疾病中慢性胃炎、慢性肝炎等有一定疗效。在不同脾胃疾病的应用中，其方剂的组成变化、煎煮方法亦多有讲究。本文对柴胡疏肝散在脾胃病治疗中的使用方法加以阐述，对其在脾胃疾病治疗中的循证研究进行综述。

1 配伍分析

《景岳全书》有记载: 柴胡、芍药以和肝解郁为主; 香附、枳壳、陈皮以理气滞;川芎以活其血;甘草以和中缓痛[1]。现代药理研究表明，柴胡疏肝散可增加肝脏血流量，改善肝脏循环，保肝护肝及抗纤维化等作用。柴胡疏肝散在应用时，柴胡为君药，其归肝、胆、肺经，味苦、辛，性微寒。《药品化义》[2]云: “柴胡性轻清主升散，味微苦主疏肝”，柴胡的主要活性成分为皂苷类, 具有解热保肝、抗炎及免疫调节等药理作用。根据不同的炮制方法，柴胡中皂苷类的含量也会有所不同，有研究表明生品含量最高，蜜拌品最少，北柴胡应使用生品为宜[3]。肝主疏泄，《内经》有云：“木郁达之”柴胡为其君，意在“解郁”，疏肝而缓急止痛。在教科书中柴胡的推荐用量为3～9g，在实际应用中常加大适当剂量以和解少阳、解表退热。香附与川芎共为臣药，其中川芎辛散活血、行气止痛，其药对首见于《丹溪心法》之“越鞠丸”。川芎含有阿魏酸、藁本内酯、川芎嗪等有效成分，香附开郁活血、疏肝行气，主要发挥药理作用的是挥发油，包括单萜类、倍半萜类及其氧化物。有研究表明川芎与香附以1∶2比例配伍，可以促进阿魏酸在体内的吸收[4]，川芎和香附二药合用可推动肝气的运转。此方以陈皮、枳壳、芍药为佐药，白芍具有柔肝之效，可平肝潜阳，《血证论》[5]记载：“白芍益荣血以养肝”，和柴胡同用可增强其抗抑郁作用，缓解代谢紊乱。纵观古今医案，柴胡与白芍配伍治疗“肝主疏泄”方面疾病频次甚多。

2 常见脾胃疾病治疗

2.1 慢性胃炎 Hp感染是慢性胃炎的主要病因，在慢性萎缩性胃炎的治疗中，西医常采取保护胃黏膜及对症治疗，病情易反复。中医以柴胡疏肝散治疗慢性萎缩性胃炎，可改善食欲不振、上腹部疼痛等症状。有研究示柴胡疏肝散中含有的多种成分可抑制幽门螺旋杆菌、增加胃肠蠕动、促进胆汁分泌，从而改善胃黏膜状况[6]。在中医汤药的基础上联用西药PPI如奥美拉唑等或铋剂如枸橼酸铋钾等使用可以发挥协同治疗作用。常联合半夏泻心汤以抑制胃液的分泌，修复胃黏膜；加用四君子汤，以增强其Hp清除率，改善临床症状。有临床实验在西医三联抗Hp疗法的基础上加用化肝煎合柴胡疏肝散，通过观察14d(即2个疗程)后的中医证候积分、COX-2、Ki-67抗原积分及Hp根除率等评估疗效，结果显示化肝煎联合柴胡疏肝散加减安全性高且疗效确切[7]。

2.2 消化不良及便秘 消化不良患者一般存在胃动力障碍，主要分为功能性及器质性消化不良。功能性消化不良常伴有腹胀，中医病名为“胃痞”“嘈杂”等，其基本病机为脏腑气机失调，胃气升降失职。主要病变脏腑在肝、脾、胃，辨证施治宜疏肝理气、健脾和胃，气为血之帅，气郁则血行不畅，若强调情志因素为其主要病因，在柴胡疏肝散原方基础上加用郁金，去川芎，加当归等，疏肝解郁以治疗功能性消化不良，缓解其不适。肝胃不和型消化不良常联合抗焦虑、抗抑郁药物治疗，有研究通过对比血清GAS、MTL与NO及5-HT水平，证明辅以柴胡疏肝散，可肝脾胃同治，增强疗效[8]。现代研究常以肝郁气滞是胃癌前疾病的重要病因，可用柴胡疏肝散治以调和肝脾，以奏预防之效。在柴胡疏肝散基础上加枳实、木香、莱菔子、麦芽等可调理脾胃气机，缓解腹胀不适症状。

消化不良也包括食道返流病，中医属“梅核气”范畴，一般以酸性胃内容物反流至咽喉部为主要症状。PPI是西医治疗咽喉反流性疾病的常用药物，如奥美拉唑、雷贝拉唑等，加用柴胡疏肝散可调节情绪、疏肝降气，联合治疗优于单用西药。有实验通过腹腔注射利血平制备胃肠功能紊乱大鼠模型，表明柴胡疏肝散可调节胃肠道平滑肌细胞内MLCK的表达[9]。予沉香、旋覆花等降气以减少嗳气，乌贼骨、海螵蛸、煅瓦楞子等则用于抑制反酸。

便秘是指排便次数减少，伴有排便困难症状，在原方基础上加远志、合欢皮、白术、黄柏、黄连等对于肝气郁结之大便难解有较好的疗效。若胃痛甚者可加川楝子、郁金、延胡索等缓急止痛。

2.3 肝脏相关疾病 脂肪肝是常见的肝脏疾病，可分为酒精性和非酒精性(NAFLD)两大类，柴胡疏肝散对两者均有良好的治疗效果。是指在排除酒精及其他肝损因素的情况下，出现肝细胞内脂肪沉积的疾病，有临床研究显示柴胡疏肝散对NAFLD具有较好的临床效果，其对应证型为肝郁脾虚[10]。因NAFLD发病机制与肠道菌群紊乱有关，常可联合益生菌等治疗，以改善肠道细菌环境。

肝硬化是常见的消化系统疾病，西医方面主要注重于抗病毒及抗纤维化，在传统抗病毒药物及抗纤维化药物的基础上，加用柴胡疏肝散调畅体内气机。有临床观察显示，联合柴胡疏肝散治疗组肝功能、肝纤维化指标优于西药组[11]。腹水是肝硬化患者的常见体征，在西医常规治疗的基础上联用柴胡疏肝散加减合理苓汤治疗，可改善患者腹围、24h尿量、肝功能指标情况[12]。

2.4 其他消化系统疾病 有致力于柴胡疏肝散治疗急性胰腺炎的研究，表明其方药可能通过柴胡皂苷C、柴胡皂苷D、叶酸、柚皮苷、橙皮苷和甘草苷等活性化合物作用BCL2L1、PTGS2、MCL1、RAF1、IL-6、AKT1等多个靶点[13]。克罗恩病是以末端回肠为主要发病部位的消化系统疾病，柴胡疏肝散可通过调节血清钙结合蛋白，从而调控肝郁脾虚型患者的免疫机制[14]，常和参苓白术散联合治疗。熊去氧胆酸是治疗急性结石性胆囊炎的常用西药，但此病难以彻底治愈，联合应用柴胡疏肝散可疏通化湿，具有协同作用。有研究显示可比单用西药治疗更能降低血清TNF-α、IL-6水平[15]。在原方的基础上，体虚者可加党参、黄芪、阿胶、何首乌等。头晕耳鸣、潮热盗汗者，可加玄参、黄精等。

3 其他中医治疗方法

3.1 脾胃系统疾病 联合应用其他中医疗法，可提高柴胡疏肝散治疗脾胃系统疾病的疗效。在服用柴胡疏肝散的基础上，可加用药膏行足三里、中脘等穴位敷贴治疗，脾俞、胃俞、内关等也可用于消化系统疾病治疗。有临床研究在基础用药上予柴胡疏肝散联合针刺天枢、关元、中脘、气海、 足三里等穴位治疗，比较两组治疗前后焦虑和抑郁量表评分及胃黏膜修复情况，提示柴胡疏肝散联合针刺有确切疗效[16]。以人造麝香、丁香等中药加工制成点灸[17]能疏通调和脏腑经络之气，可选取足阳明胃经、足太阴脾经、足厥阴肝经及任脉等经脉穴位，可加强柴胡疏肝散治疗脾胃疾病的疗效。在服用柴胡疏肝散的基础上辅以中药封包(柴胡10g、陈皮10g、白芍10g、枳壳10g、香附10g、佛手10g、元胡10g)，先在中脘、神阙穴间各烫熨 3min，胃脘部20min，可改善肝、胃、脾气机失常[18]。电针治疗也被用于辅助柴胡疏肝散治疗功能性便秘，选取天枢、大横、腹结、八髎穴等，辅以足三里、上巨虚、支沟，“上下同治”，促进肠道蠕动，从而改善患者便秘情况。

3.2 其他系统疾病 有学者应用柴胡疏肝散加味联合温针灸(选穴下关、颧髎、四白等)治疗三叉神经痛，其研究显示可缓解患者疼痛[19]。同时女性在更年期期间易夜间失眠不寐，主要原因为肝气郁结，治疗可从肝入手，常针刺腹部特定穴位，调节阴阳平衡，联合应用柴胡疏肝散是临床的常用方法。

4 煎煮及炮制方式

《医学统旨》中，柴胡疏肝散的主要用法为水二盅，煎八分，食前服。而《先醒斋广笔记》中有记载此药煎煮之际应以和解药先煎，柴胡后下[20]。有研究表明，柴胡“先煎”有利于其皂苷类等有效成分溶出，提高其生物利用度[21]。柴胡在煎煮35min时有效成分如皂苷A和皂苷D浓度最高，35min之后则浓度降低。实际医院煎煮中，解表类中药的煎煮时间一般不宜超过20min左右，故柴胡理应先煎15min。传统炮制法以柴胡∶鳖血∶黄酒比例100∶13∶25炮制，以增加其药性，研究表明，其中柴胡总皂苷含量升高[22]。近来有研究新剂型为柴胡疏肝散水煎液冻干物，以提高药物稳定性。有研究通过测定芍药苷、阿魏酸、橙皮苷、α-香附酮等8个成分的含量，以完善对冻干物的质量改善[23]。

自古至今，柴胡疏肝散无论从经验和现代药理研究方面均提示对脾胃系疾病有治疗效果。医家常用柴胡疏肝散治疗脾胃疾病，在理解其配伍时，随证而变，在剂量、配伍及煎煮方法等方面都有自己的见解。而今在应用柴胡疏肝散时，应探古循今，在应用于临床之时，灵活加减，方能发扬其用。