接纳承诺疗法和辩证行为疗法的比较分析*

张岩岩 胡知仲 卢梓航 胡茂荣

通信作者：胡茂荣(1979-)，男，博士，副主任医师，副教授，研究方向：临床心理学、精神病学。E-mail:maron13@126.com

行为疗法的发展经历了三个浪潮，“第一浪潮”的传统行为疗法关注行为改变，“第二浪潮”的认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)强调认知的作用，“第三浪潮”的CBT重视以语境主义为导向[1]。其中接纳承诺疗法(acceptance commitment therapy，ACT)和辩证行为疗法(dialectical behavior therapy,DBT)都属于“第三浪潮”，二者都适用于抑郁、焦虑、创伤后应激障碍等治疗[2-7]，其中ACT还适用于强迫症和慢性疼痛的治疗[8-11]，DBT还可用来治疗边缘型人格障碍(borderline personality disorder, BPD)、饮食障碍(eating disorder,ED)和自杀自伤行为[12-14]。

1 病理机制

ACT认为焦虑抑郁等心理疾病都是由心理僵化引起的，通过提高心理灵活性来治疗这些心理疾病。所谓心理僵化(psychological inflexibility)是指个体不能有效改变行为来应对直接的压力源或不断变化的环境需求。这种不能灵活适应环境变化的能力可能会加剧压力，产生认知融合和经验性回避，导致心理障碍[15]。ACT 依据关系框架理论(relational frame theory，RFT)，对心理僵化产生的内在原因做出解释。RFT认为人类在形成刺激之间的关系上，不仅基于形式属性(如大小、形状)，而且基于任意的线索。通过强大的衍生和联合能力把事件相互联系起来[16]。正是这种能力使我们可以在关系框架的基础上，利用语言随意地建立事物之间的关系并做出反应。一方面通过关系框架可以帮助我们建立行为规则，另一方面由于语言的发散性和随意性，容易脱离现实语境让我们产生苦恼。

DBT认为心理疾病是由情绪失调产生的，通过调节情绪问题来治疗心理疾病。DBT的生物社会理论认为，普遍情绪失调，是由易感个体与无效环境之间的这种“不匹配”造成的。所谓易感个体是指 BPD 患者对情绪刺激更敏感，对情绪反应更强烈，回到情绪基线速度更慢[17]。无效环境是指一种普遍使个人的内心体验和情绪交流无效的环境。在这个环境中，包括个人的情感不被认可、行为或思想的报告经常会得到无效或不适当的回应，或者只能解决比较简单、容易的问题；同时，个人的情感表达可能会被间歇性地强化，直至达到某个人会注意到的情感水平程度[18]。

ACT和DBT 都作为第三代CBT，二者都强调了认知和行为的影响，都认为不合理认知导致不适当的情绪和行为。但在病理机制的解释上，两种疗法存在不同，ACT用心理僵化来解释心理疾病产生的原因，侧重于认知能力和语言能力相互作用产生的心理僵化，认知过程上的心理僵化是因，不能采取有效的行为来实现有价值的生活目标是果，并建立了完善的灵活六边形心理病理模型来说明心理僵化的具体表现。而DBT是从情绪失调的角度来解释心理疾病，认为情绪失调是产生心理疾病的核心病因，通过加强情绪管理技能，能够更好地应对情绪变化并采取适当行为。

2 哲学背景

ACT 根植于功能语境主义(functional contextualism)的语境哲学和实用哲学。语境主义认为要从整个事件本身及其所处的事件背景中来全面动态地理解和分析问题。强调行为分析要置于语境框架中，才能使分析具有精度、范围和深度[19-20]。如果仅考虑某个特定事件的存在而忽视其具体的语境，那就是本末倒置。另一方面，实用主义的目标导向，鼓励来访者采取与其价值观相符合的行动，实现有意义的生活。ACT 本身也体现了它的哲学根源，鼓励人们对待负性心理事件持开放和接纳的态度，不能只看到形式的负面性，也要关注心理事件和语境之间的关系。另一方面，ACT 强调工作性是一个真实的标准，选择价值作为评估工作性的必要前提，用价值规定适用工作性的标准[21]。

DBT 的哲学根基是辩证哲学，寻求接受和改变之间的综合。辩证法是一个哲学概念，即对立的观点和策略可以在整个治疗过程中被整合，以防止治疗师和来访者都“被困”在极端的位置[19]。同时强调对立力量的存在，辩证的变化或进步来自对立力量的解决，通过对每一极的真理或有效性的认识，转化成一种综合的观点[22]。辩证法包括三个重要的阶段，在整个治疗过程中不断发生。首先，产生初始命题；然后，对立面——初始命题的否定发生；最后，初始命题和矛盾的综合，其实质是否定之否定[23]。从辩证的角度来看，经过不断的验证和接受来推动治疗中的变化和解决问题是有效的。

ACT和DBT都属于语境哲学的范畴：强调语境在心理事件中的重要作用，目标导向的治疗方法。不同之处在于，在具体治疗过程中，二者达到平衡的方式不同，ACT通过无意识达到平衡：关注接纳，暂时不试图改变它，也不做任何的评价，积极地拥抱当下的情境，自然地由失衡过渡到平衡，进而采取行动过上有价值的生活。而DBT 是有意识地在接受和改变中寻求平衡。一方面强调接受来鼓励来访者容忍当下的痛苦，另一方面采用不敬和对抗性的评论来促进改变，使得治疗师和来访者之间的“跷跷板”不断移动来达到平衡。

3 治疗模式

ACT的目标是提高心理灵活性，即个体与自身当前所处的情境充分联系，不仅与当前所处外在情境接触，同时对当前内心想法、情绪等状态觉察，最后按照个体所选择的价值观行事。为了实现其目标，ACT 建立了 6个核心治疗过程：接纳(积极拥抱内心体验)、认知解离(与自己的各种想法保持距离)、以己为景(从不同的角度对自我进行全面的观察)、关注当下(有意识地对内外部的环境进行不带评判性的接触)、价值(价值如同指南针，指明前进的方向)、承诺行动(将价值观付诸行动)。ACT的6大核心过程可以分为三个模块，分别是“开放”模块、“行动”模块和“重叠”模块。“开放”模块包括：接纳和认知解离。通过使用隐喻和经验练习的方式来培养对心理体验的开放和好奇的立场，以便减少思想、感情和感觉的有害反应。“行动”模块包括：价值和承诺。目的是为了增加有意义行为的动机。“重叠”模块包括关注当下和以己为景。他们都表现了灵活的自我意识和自我觉察，同时也都包含在上面两个模块中[24]。

DBT的治疗模式有4种：个体治疗、团体技能训练、电话联系和治疗师咨询组。(1)个体治疗：以来访者在日记卡片上记录一周的情绪、行为和技能情况作为评估的监控工具，优先处理自杀及自伤行为，然后是干扰治疗的行为，最后是生活相关的问题。(2)团体技能训练：内容主要包括4个模块的技能训练：正念技能、痛苦耐受技能、情绪调节技能和人际效能技能。①正念技能是 DBT 的核心，也被称为“核心”技能,贯穿于其他的技能模块。它包括无言的观察、不带评价地描述所观察到的事物,参与当下来集中注意力。②痛苦耐受技能 专注于接受痛苦的情绪，而不是改变他们，以便帮助来访者从容面对痛苦困境，度过危机。③情绪调节技能通过学习情绪的识别和描述来确定不稳定情绪，然后采用情绪调节技巧， 提高情绪管理的能力。④人际效能技能通过提高人际关系中解决问题的能力，在保持自尊自信和照顾人际关系中取得平衡。(3)电话联系:帮助来访者运用技能解决日常生活中的问题,调节自己的情绪。(4)治疗师咨询组：帮助治疗师解决治疗中出现的问题，从而使治疗计划顺利进行。

ACT和DBT的治疗目标相同，都是帮助来访者过上有价值的生活。在治疗技术方面，都使用正念和隐喻，通过正念，让来访者观察并接受自己此刻的状态，学会允许思想、感情和冲动的涌动，不做任何的评价，将注意力从无法控制的情感中转移，从而获得一种平静。使用隐喻，是为了让来访者能够从多角度看待问题，以便更加全面地思考和判断。同时，ACT中的接纳技术和DBT的痛苦耐受技术是很相似的概念，他们都关注认知，都是让来访者从认知上接受现实，为后面的行为改变做铺垫，但二者在认知过程上又有所不同，接纳不涉及任何的评价，而痛苦耐受技能是一种被动的忍受，通过忍受痛苦来度过危机。尽管ACT和DBT的治疗目标是相同的, 但是, 他们采用的方法和关注点是不同的，ACT是通过增强心理灵活性来实现这一目标，而DBT是通过增强来访者的自我情感管理技巧来实现目标。ACT更多地关注认知方面，重视治疗师和来访者建立良好的咨询关系，通过内部认知的改变来推动外部行为的改变，如引导来访者建立价值观，承诺做出与价值相符合的行动，实现有价值的生活。DBT明确地关注行为改变，直接针对咨询室之外的行为改变，具体表现为减少自杀和自伤，并且DBT认为精确地改变特定情境的行为将导致长期的内在转变。

4 症状应用

ACT和DBT都适用于抑郁症、焦虑症和复杂创伤后应激障碍的治疗。心理灵活性、接纳、关注当下和价值在ACT对心理健康上都起到显著的中介作用[25]，接纳作为经验性回避的对立面， 被认为是心理健康(包括抑郁)的一个强有力的预测因子[26]，使用正念、接纳技巧能有效减少抑郁、焦虑症状[27]。研究发现ACT减轻抑郁、焦虑症状的疗效显著，通过提高心理灵活性，减轻痛苦程度，改善其心理健康水平[2-4]。DBT能改善中学生的抑郁、焦虑水平，缓解学习压力[5]。对于治疗有童年创伤经历的复杂创伤后应激障碍，ACT显著降低创伤后应激障碍症状水平，显著提高接纳度和创伤后成长水平[6]。同样地，DBT对有童年创伤经历的复杂创伤后应激障碍的有效治疗也得到支持[7]。

ACT还适用于强迫症、慢性疼痛的治疗。ACT对强迫症的治疗不仅适用于成年人[8]，同时对青少年也有效。ACT是一种基于价值观的干预，利用隐喻和寓言的技术，可以为青少年量身定制。有学者研究发现ACT显著降低青少年强迫症的严重程度，在心理灵活性、正念和有价值的生活方面有显著改善， 且在随访中得以保持[9-10]。研究表明ACT中的一个治疗过程“以己为景”与慢性疼痛患者的治疗有关，经过ACT的干预，在治疗后和随访中参与者的疼痛相关干扰、工作、社会适应和抑郁结果都有显著改善[11]。Kemani等[28]旨在研究父母心理灵活性与青少年慢性疼痛接受度之间的关系，让患有慢性疼痛的青少年和父母一起完成3周的ACT治疗，结果显示，父母的抑郁症状显著缓解、心理灵活性显著提高，青少年的身体、情绪功能和疼痛接受度方面都有显著改善，并且，父母心理灵活性的变化与青少年疼痛接受度的变化显著相关。

DBT还用来治疗BPD、ED、自杀自伤行为。BPD 的核心是情绪失调，面对厌恶和强烈情绪时，他们采用冲动和自杀自伤行为来抑制这些不良情绪,研究发现高达84%的BPD患者曾有过自伤自杀行为[12]。因此，提高患者对情感反应的适应性调节能力是治疗的一个重要焦点[13]。DBT通过帮助患者提高情绪调节能力，降低情绪反应，容忍情绪，能够在压力或不稳定的情况下做出适当行为[14]。有研究发现，DBT 在减少自伤行为和自杀意图方面具有显著优势，并且在1年后的随访中仍表现显著性[29-31]。Santamarina-Perez 等[32]在社区心理诊所对有自杀高风险的青少年进行随机对照试验，分为 DBT组和常规治疗(treatment as usual,TAU)组，试验结果表明在减少自伤行为和改善整体功能方面，DBT组比TAU组更有效。并且研究表明 DBT对ED也有明显的改善作用，对患者的体重和情绪调节都具有积极影响[33]。从DBT的角度来看，不良饮食行为是个体应对厌恶情绪时做出的情绪调节。在 DBT干预后，与情绪失调相关的ED因子下降，并且从长期来看，情况一直在改善[34]。

综上所述，ACT和DBT之间既有相同点，也有不同点。在病理机制方面，他们都强调认知和行为的作用，但是对心理疾病的解释又不同：ACT用心理僵化来解释心理疾病,而DBT用情绪失调来解释心理疾病；在哲学背景上，二者虽都属于语境哲学，但他们的侧重点不同：ACT 侧重接纳的作用，DBT 侧重接受和改变之间的综合；在治疗模式上，他们的治疗模式和干预技术都有许多相似之处，但是关注点却不同，ACT 更多地是关注认知方面，侧重从内部认知的改变来推动外部行为的改变，DBT 明确地关注行为改变，认为精确地改变特定情境的行为将导致长期的内在转变；在症状应用方面，ACT和DBT都能治疗抑郁、焦虑、创伤后应激障碍，其中ACT还适用于强迫症和慢性疼痛的治疗，DBT还用来治疗BPD、ED和自杀自伤行为。