川崎病治疗研究的新进展

隋坤鹏，孙一丹，王海燕，曲辉

(哈尔滨医科大学附属第二医院儿科，哈尔滨150001)

川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种主要发生于5岁以下儿童的、以血管炎为主要病变的发热性疾病，其特点是急性发热期所有中型动脉和多个器官、组织的全身性炎症，其中冠状动脉损害(coronary artery lesion，CAL)是最严重的并发症，未经治疗的患儿约25%会发生CAL，且有心肌梗死及猝死的风险，是发达地区儿童获得性心脏病的首要原因[1]。1983年，有学者首次应用静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)治疗川崎病取得了成功[2]，使目前CAL的发生率降至约4%，但仍有10%～20%的患儿初次IVIG后仍持续发热36 h以上或再度发热，称为IVIG无反应或IVIG耐药[1]。发生IVIG无反应的原因目前尚不清楚，但IVIG无反应患儿发生CAL的风险较高[1]。目前针对IVIG无反应尚无决定性证据来确定最佳治疗方法，除二次应用IVIG治疗外，近年来还出现了许多辅助治疗方法，为难治性川崎病的治疗提供了更多选择。阿司匹林具有抗炎及抗血小板聚集作用，一直以来作为标准治疗方案的一部分，但疗效及不良反应限制了阿司匹林的应用。因此，为减少CAL的发生，改善临床症状，需要进一步探索新的治疗方法。现就川崎病治疗研究的新进展予以综述。

1 急性期标准治疗

1.1IVIG 2017年美国心脏病学会提出，川崎病一经诊断，10 d内应尽早给予单次大剂量IVIG(2 g/kg)[1]。2004年美国心脏病学会指南曾指出，发热5 d内应用IVIG不能降低CAL的发生率，并且有发生IVIG耐药的风险[3]，但2017年的指南中未再提到[1]。近期也有学者对不同时间应用IVIG治疗的川崎病患儿进行分析，结果发现，随着IVIG治疗时机选择的不同，CAL发病的分布也有显著差异，认为尽早使用IVIG是抑制全身炎症和预防CAL的有效方法[4]。发病10 d以后如伴有红细胞沉降率增快或C反应蛋白>30 mg/L并伴有不能用其他原因解释的发热或CAL(Z值≥2)，建议应用IVIG，如已热退，且炎症指标无显著异常，冠状动脉正常者不推荐IVIG[1]。

IVIG治疗川崎病已有30余年，但IVIG的作用机制目前尚不明确，可能的作用机制包括中和感染性抗原或超抗原、中和致病的自身抗体、抑制免疫炎症因子的释放以及调节T淋巴细胞和B淋巴细胞的功能等[5]。自然调节性T细胞(natural regulatory T cell，nTreg细胞)对维持免疫耐受起重要作用，nTreg细胞能够识别免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G的重链恒定区(Fc片段)是Burns等[6]发现的IVIG治疗川崎病的重要机制，接受IVIG治疗后，川崎病患儿的nTreg细胞能够识别IgG的Fc片段并在体外增殖，而有CAL的川崎病患儿nTreg细胞不能识别该片段而失去增殖能力。用Fc片段上的某些抗原表位多肽作为免疫原刺激原本不能识别完整Fc片段的nTreg细胞，这些nTreg细胞在体外开始增殖，说明并不是T细胞功能障碍导致了对Fc片段的无反应。因此，利用多肽治疗川崎病可能较IVIG更能有效预防CAL的发生，且更加精准、易于再生，有可能成为取代IVIG的一种新的治疗药物。

1.2阿司匹林 阿司匹林具有抗炎和抗血小板凝集的作用，一直以来被用作川崎病的辅助治疗。在川崎病急性期，美国采用高剂量阿司匹林[80～100 mg/(kg·d)]，而日本和西欧国家则采用中等剂量[30～50 mg/(kg·d)]，热退48～72 h改为低剂量[3～5 mg/(kg·d)]，持续口服6～8周，发生CAL的患儿则需口服至冠状动脉正常为止[1]。虽然中、高剂量阿司匹林在川崎病急性期能减轻炎症反应，但能否降低CAL和IVIG的耐药发生率仍存在争议。目前，按照惯例热退后持续口服6～8周，在用药时间上没有依据，而且川崎病患儿接受阿司匹林治疗出现的不良反应(包括胃炎、上消化道出血、贫血和Reye综合征等)已经被报道，用药最佳剂量和时间也存在争议[7-8]。

近期的多项研究结果均表明，与低剂量阿司匹林相比，中、高剂量阿司匹林在预防CAL发生方面并无优势[7,9-12]。Dhanrajani等[11]对加拿大两个中心的川崎病患者分别采用IVIG联合低剂量阿司匹林与IVIG联合高剂量阿司匹林治疗，结果发现，低剂量阿司匹林组IVIG耐药发生率较高剂量阿司匹林组升高了3倍(23%比8.7%)，但两者住院时间和冠状动脉瘤(coronary artery aneurysms，CAA)(Z值≥2.5)的发生率无显著差异。高剂量阿司匹林可能不仅不能减少CAL的发生，还可能与川崎病患儿CAL的高发生率有关。Kim等[12]的研究纳入了第八次韩国川崎病调查数据中的8 456例川崎病患儿，对中、高剂量阿司匹林治疗急性期川崎病预防CAA的效果进行了分析，单变量分析及多元Logistic分析结果均显示，使用中、高剂量阿司匹林是CAA发生的危险因素。同样，Amarilyo等[9]的研究也提到，在高剂量阿司匹林组患者CAL的发生率显著增加，且住院时间更长，因此认为川崎病急性期使用高剂量阿司匹林无显著的临床益处，应慎重使用。另外，阿司匹林的使用还可能存在用药时间过长的问题。Yoo等[8]研究发现，川崎病患儿热退后应使用小剂量阿司匹林至各项炎症指标及血栓形成标志物正常(平均3～4周)且无心血管并发症后停药，随访6～8周，除急性期已经发生CAL的患儿外，未出现新发CAL，说明热退后应用6～8周阿司匹林可能存在用药时间过长的问题。

2 辅助治疗

2.1糖皮质激素 在预测IVIG耐药与CAA高风险方面日本已经有比较成熟的评分体系[13]，可利用评分的方法在初治前识别出有高风险IVIG耐药或CAA的患儿。日本的一项临床试验，将用评分方法识别出的IVIG耐药高风险患儿分为两组，除给予标准的IVIG联合阿司匹林治疗外，两组还分别给予静脉注射泼尼龙[2 mg/(kg·d)，连续5 d 后改为口服逐渐减量]和安慰剂共4～5周直至C反应蛋白正常，结果显示，应用泼尼龙的患儿发生CAL的比率远低于应用安慰剂的患儿(P<0.000 1)[14]。基于此类证据，2017年美国心脏病学会首次推荐将糖皮质激素用于预测IVIG耐药和CAA高风险川崎病患儿的初始治疗[1]。但这种预测日本患儿IVIG耐药的评分体系并不适用于西方及其他亚洲国家儿童。近期一项荟萃分析结果显示，在川崎病急性期，糖皮质激素可降低IVIG耐药高风险和低风险患儿的CAA发生率、临床症状持续时间、实验室参数正常化时间和住院时间，但IVIG耐药高风险患儿获益更大[15]。糖皮质激素不仅可用于川崎病急性期辅助治疗，也可用于IVIG耐药的治疗。Chan等[16]关于IVIG耐药川崎病治疗方法选择的荟萃分析指出，英夫利昔单抗、静脉注射甲泼尼龙以及二次IVIG在保护心脏和耐药率方面无差异，英夫利昔单抗和静脉注射甲泼尼龙在退热效果上优于二次应用IVIG，其中静脉注射甲泼尼龙因更低的药物注射不良反应发生率而更具优势。Huang等[17]为明确激素治疗川崎病的最佳时机进行了一项队列研究，结果发现，川崎病患儿在应用IVIG治疗前类固醇激素受体的表达较低，可能使激素的治疗作用降低，而IVIG治疗后类固醇激素受体表达升高，提示类固醇激素在IVIG后应用可作为川崎病有效的辅助治疗。

2.2英夫利昔单抗 川崎病患儿体内促炎细胞因子肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平升高，且在发生CAL的川崎病患儿体内更高，提示TNF-α可能是川崎病严重并发症的重要原因[18]。Jiang等[19]研究发现，妊娠诱导非编码RNA(pregnancy induced noncoding RNA，PINC)(一种长链非编码RNA)对血管内皮细胞的存活有重要作用，TNF-α可使血管内皮细胞过高表达PINC导致细胞凋亡。鉴于TNF-α在川崎病和CAL机制中的重要作用，利用其阻滞剂治疗川崎病可能是正确的。另有研究发现，TNF-α的单克隆抗体英夫利昔单抗可下调活化的单核细胞，上调Treg细胞水平，使失衡的免疫向正常发展[20]。因此，英夫利昔单抗治疗可能有助于减轻川崎病患儿的炎症反应。

一项Ⅲ期临床试验将英夫利昔单抗(5 mg/kg，静脉注射>2 h)加入川崎病标准的IVIG治疗方法中，结果发现，与安慰剂组相比，英夫利昔单抗可以缩短发热时间，降低红细胞沉降率、C反应蛋白水平、中性粒细胞计数以及冠状动脉左前降支的Z值，且患儿耐受性良好，未出现严重不良反应，但并未减少IVIG耐药的发生以及右冠状动脉近端的Z值[18]。Han和Zhao[21]的研究也表明，在川崎病急性期英夫利昔单抗联合IVIG疗法在发热时间、C反应蛋白水平、白细胞计数等方面均优于单独使用IVIG，但此种联合用药能否减少CAA的发生还需进一步研究。英夫利昔单抗作为初治的辅助用药，在控制炎症、改善临床症状等方面似乎有效，但在减少CAL发生等方面并未见显著效果。Jone等[22]的研究纳入了69例在初始治疗前就已经发生CAL的川崎病患者，比较初治时单独使用IVIG与IVIG联合英夫利昔单抗的疗效，结果发现，初治时单独使用IVIG的川崎病患儿治疗失败的比例更高(44.1%比11.4%，P=0.003)，说明IVIG联合英夫利昔单抗作为初始治疗显著降低了合并CAL的川崎病患儿对二线治疗的需求，但两组患者在冠状动脉Z值改善方面比较差异无统计学意义。有学者对韩国16家医院的102例接受英夫利昔单抗治疗的IVIG耐药川崎病患儿进行分析，结果发现，尽早应用英夫利昔单抗可降低IVIG耐药川崎病患儿CAL的发生率[23]。同样，Masuda等[24]对日本274家医疗机构的434例使用英夫利昔单抗作为辅助治疗的难治性川崎病患儿进行了全面调查，部分结果也显示英夫利昔单抗对IVIG耐药的川崎病有潜在疗效。

2.3环孢素A 环孢素A是一种钙调磷酸酶抑制剂，可抑制某些细胞因子的合成，同时能抑制T淋巴细胞的活化，在细胞介导的免疫调节及炎症反应中起重要作用[25]。目前钙调磷酸酶抑制剂治疗川崎病存在矛盾的结果。Shimizu等[26]关于钙信号通路SLC8A1(solute carrier family 8 member A1)基因多态性的研究发现，钙信号通路的基因变异与川崎病易感性和疾病结局相关，SLC8A1基因的产物钠钙交换体1(sodium-calcium exchanger 1，NCX1)是一种钠钙通道蛋白，可介导钙内流并产生TNF-α，在川崎病患者尸检的心肌细胞中可检出，这一发现支持使用钙调磷酸酶抑制剂治疗川崎病。但Rodrigues-Diez等[27]和Murata等[28]的研究均证实了钙调磷酸酶抑制剂对内皮细胞的毒性。Murata等[28]研究发现，环孢素A在高剂量(超过人类中毒水平)或脂多糖(革兰阴性菌细胞壁成分)存在时可加重川崎病小鼠的冠状动脉炎。

Okada等[29]报道了1例应用环孢素A作为辅助疗法治疗的难治性川崎病患儿，该患儿在3次IVIG后临床症状未缓解，口服环孢素A后迅速热退，应用7 d未见不良反应。日本的一项Ⅲ期临床试验，用评分的方法将预测IVIG耐药高风险的患儿随机分为两组，除标准的IVIG治疗外，分别给予环孢素A[5 mg/(kg·d)，共5 d]或单独使用IVIG(标准疗法)，结果发现，联合使用环孢素A组川崎病患儿的冠状动脉异常发生率显著低于单独使用IVIG组(14%比31%，P=0.01)，因此认为IVIG与环孢素A联合治疗对IVIG耐药高风险患儿的冠状动脉预后有利[30]。目前，美国心脏病学会建议，对于难治性的川崎病患者，如果第二次应用IVIG、英夫利昔单抗或类固醇激素治疗均失败，可考虑使用环孢素A[1]。

2.4阿托伐他汀 阿托伐他汀是一种3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂，通常作为一种降胆固醇药物，但也有抗炎、抗氧化以及内皮修复的功能。川崎病是一种急性的血管炎，目前对于已经发生CAL的患儿尚无有效的治疗方法，他汀类药物或许对防止CAL进展有一定益处[31]。He等[32]在川崎病内皮-间充质细胞转化的分子基础研究中发现，川崎病患者血清抑制了内皮细胞的Kruppel样转录因子4/miR-483轴，导致结缔组织生长因子高表达，并诱导了内皮-间充质细胞转化，内皮细胞这种变化过程可导致川崎病患者CAL，而阿托伐他汀可诱导内皮细胞Kruppel样转录因子4/miR-483的表达，从而抑制结缔组织生长因子与内皮-间充质细胞转化，为其治疗川崎病冠状动脉病变提供了依据。

为了确定川崎病患儿用药的安全性，Niedra等[33]纳入了20例患有巨大CAA的川崎病患儿，阿托伐他汀平均用药时间2.5年，用药期间监测多项生化指标，结果发现阿托伐他汀对儿童是安全的，但该研究并未对是否能使并发CAL的患儿获益做出评估。一项Ⅰ/Ⅱa期临床试验表明，川崎病CAA患儿应用阿托伐他汀6周[0.75 mg/(kg·d)]耐受性良好，未发生严重的不良反应，但较成人对阿托伐他汀的代谢较慢[34]。基于目前的研究，尚未明确阿托伐他汀在治疗川崎病并发CAL患儿中的疗效，特别是在抑制炎症、控制CAL进展以及促进损伤冠状动脉的重构等方面。

2.5白细胞介素(interleukin，IL)-1拮抗剂 IL-1是固有免疫及炎症反应的关键细胞因子。有研究证实，IVIG增加了人单核细胞IL-1受体拮抗物质的表达[35]。遗传研究已经发现了几个影响川崎病易感性和CAL发生的等位基因，如三磷酸肌醇酶基因和钙释放激活钙通道蛋白基因，其多态性均可导致细胞内钙离子持续升高，最终导致炎症小体核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3的激活和具有生物活性的IL-1释放[36]。Gorelik等[37]用IL-1受体拮抗剂阿那白滞素干预川崎病小鼠模型，不仅缓解了急性期冠状动脉及心肌的炎症，同时也预防了远期心功能障碍及心室扩大。抗IL-1疗法在预防川崎病患儿CAL方面可能较英夫利昔单抗更有优势，Stock等[38]发现，川崎病小鼠模型急性期TNF信号活跃，导致了急性的心肌炎症，IL-1通路缺陷小鼠虽然在急性期出现广泛的急性炎症，但不会发展为冠状动脉血管炎，证明TNF在川崎病急性炎症反应中可能起主要作用，而IL-1则在冠状动脉血管炎的形成中起重要作用。这与Lee等[39]的实验结果一致，该实验在诱导川崎病小鼠前，分别用英夫利昔单抗和阿那白滞素进行预处理，与英夫利昔单抗组相比，阿那白滞素预处理小鼠的CAL发生率更低。这可以解释在英夫利昔单抗治疗川崎病的临床试验中，英夫利昔单抗在缩短发热时间、更快降低炎症指标方面具有优势，但在控制CAL方面却无显著效果。

Guillaume等[40]报道了1例应用阿那白滞素成功治疗伴有CAA的18个月男性难治性川崎病患儿，患儿发热5 d且伴有一系列川崎病临床表现，诊断为川崎病后即应用标准IVIG联合阿司匹林治疗，患儿出现IVIG耐药，应用IVIG及激素冲击治疗后效果仍不理想，随后采用阿那白滞素治疗[6 mg/(kg·d)，皮下注射]，结果治疗后24 h患儿热退，随访时冠状动脉Z值降低，巨大CAA消失，且患儿对阿那白滞素治疗耐受性良好，未出现不良反应。目前关于抗IL-1疗法治疗川崎病的相关报告均是个例报道，缺乏对照研究，且川崎病自然发展也可能产生相同的结果，因此，目前还不能得出抗IL-1疗法使川崎病患儿获益的结论，更可靠的证据还有赖于临床试验。目前一项Ⅰ/Ⅱa期临床试验正在进行中，该试验将对阿那白滞素在急性期川崎病伴有CAA患儿中使用2～4周的安全性、药动学、抗炎以及内皮修复特性进行评估[41]。

2.6血浆置换 当某些川崎病患儿应用IVIG及其他免疫抑制疗法疗效不佳时，可考虑血浆置换[1]。Koizumi等[42]关于川崎病患儿进行血浆置换对免疫细胞影响的研究发现，血浆置换可下调活化的单核细胞，上调Treg细胞至正常水平，这有助于减轻炎症反应。Noguchi等[43]回顾了分析重症监护病房中4例进行血浆置换的难治性川崎病患儿，治疗后患儿的体温、C反应蛋白水平、白细胞计数均显著降低，其中2例患儿发生了CAL，并在1个月后逐渐改善，值得注意的是，其中1例患儿在治疗后即使输注了新鲜冰冻血浆，仍出现了严重的凝血因子减少，由于存在凝血功能异常的可能，故在治疗时应注意凝血因子的变化，尤其对于需要反复血浆置换的患儿。

3 小 结

川崎病患儿治疗最主要的目的是预防CAL的发生，尽管机制尚不完全明确，但IVIG仍是治疗川崎病的主要方法。IVIG对一些难治病例的作用十分有限，且有部分患儿会发生耐药或CAL。目前一些辅助疗法的药物研究均取得了一定进展，其中英夫利昔单抗和糖皮质激素是目前研究最多、使用经验最丰富的两种二线药物，而抗IL-1疗法则有望成为阻止CAL发生、发展的药物，但仍需要更多、更完善研究的确定。另外，免疫球蛋白价格昂贵，积极寻找IVIG的替代药物或减少部分患儿反复使用IVIG的次数具有重要意义。