中西医结合烧伤治疗技术百年回顾

2021-11-30孙业祥

中国烧伤创疡杂志 2021年6期

赵杰孙业祥

烧伤是平时与战时均较常见的意外性损伤之一，主要累及皮肤、黏膜及皮下组织，严重者可累及骨、关节及内脏。皮肤作为人体第一大器官，其不仅是人体第一道保护屏障，还具有调节代谢及体温等作用，因此，一旦发生皮肤损伤，极易引发感染、代谢紊乱而威胁患者生命。自中国共产党成立以来，我国的中西医结合烧伤治疗技术历经百年发展，渐进成熟，并取得了令世界瞩目的成绩。本文在建党百年之际对我国中西医结合烧伤治疗技术的发展历程作简要回顾，以期为中西医结合烧伤治疗技术的进一步发展提供参考。

1 中西医结合治疗烧伤的思想萌芽

1940 年以前，祖国医学与现代医学对于烧伤创面的治疗理念各自孤立、鲜有交集，甚至在某些理论上呈现对立态势。早在公元3 世纪，东晋葛洪的《肘后备急方》和晋末《刘涓子鬼遗方》已有中医治疗烧伤的记载；唐朝孙思邈的《千金方》继承以往经验，更为详细地分析了 “火烧闷绝不识人” “火疮败坏” 的辨证理念以及 “以新尿冷饮之，及冷水和蜜饮之” 的论治思想，与现代烧伤休克、感染及补液疗法理念相似；宋朝《太平圣惠方·治汤火疮诸方》曰 “以白蜜涂疮上，取竹膜贴之”，可谓我国半暴露疗法的雏形，开创了湿润法、暴露法之先河。至此，祖国医学初步确定了以内外兼治为宗旨的烧伤治疗理念，但对大面积重度烧伤的救治尚缺乏经验，烧伤后体液外渗引起的低血容量性休克与肾功能衰竭成为了大面积烧伤患者死亡的主要原因。彼时，西方烧伤专著《烧伤外科病理和治疗手册》的出现及第二次世界大战对烧伤患者的救治，积累了大量关于休克、感染、创面植皮等严重烧伤及其并发症的处理经验，进一步推动了烧伤局部和全身治疗的发展，尤其是Evans 公式的建立为烧伤休克液体复苏指明了方向，但该公式最大补液量为体重的10%，不适用于烧伤面积大于50% TBSA 的患者。单纯中医或西医治疗烧伤创面都存在着临床无法解决的矛盾和难点，故诸多研究学者萌生了中西医结合治疗烧伤的思想，为中西医结合烧伤治疗技术的发展奠定了基础。

2 中西医结合治疗烧伤的成长阶段

1958 年，以 “邱财康抢救成功” 作为大面积烧伤治疗重大突破（打破了当时 “烧伤面积超过80% TBSA 无法治愈” 的国际共识）为契机，全国各地医院在中西医结合治疗烧伤的道路上快步前进，开展了全国烧伤防治经验交流，对烧伤中草药的应用、烧伤休克的治疗、烧伤创面的处理、烧伤感染的防治、烧伤创面植皮等问题作了专题总结并予以全面推广。届时，国家卫生部（现国家卫生健康委员会）在上海组织了全国烧伤防治学习班，分享了近百种烧伤创面外用中药（如虎杖、东方1号［1］、黄连解毒膏［2］等）以及电针防治烧伤休克的经验，进一步推动了我国中西医结合治疗烧伤的发展。自1959 年起，全国各地成功研制了可供肌肉或静脉注射的中草药制剂大蒜注射液［3］、桂皮素、白及代血浆［4］、复脉注射液［5］等，变更传统用药途径，为我国中草药在烧伤学科的发展奠定了基础。 20 世纪70 年代，安徽医学院（现安徽医科大学）成功研制制痂酊［6］、八号膏［7］等中药，并结合西医疗法成功救治了144 例特大面积烧伤患者，治愈率高达90.9%。

另外，北京积水潭医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院将切、削痂与中草药制痂联合应用于烧伤创面的治疗，开创了Ⅲ度烧伤创面治疗的新道路。与此同时，中西医结合在实验研究方面进展飞速，继北京积水潭医院、第四军医大学（现中国人民解放军空军军医大学）和安徽医学院（现安徽医科大学）提出中草药内外兼治治疗烧伤休克具有减少创面渗出、改善微循环、调整机体功能等作用后，中国人民解放军第一六六医院（现中国人民解放军海军安庆医院）研究发现，经中草药化学处理后的异体皮保存期可长达8 个月。此后，诸多研究学者根据中医扶正驱邪理论初步阐明了中草药与抗菌素等药物的相互关系，通过不断实践总结，逐渐形成了具有中国特色的中西医结合烧伤治疗体系。届时，中西医对烧伤创面的治疗出现争议，与西医“有脓就必须使用抗生素控制感染” 这种一概而论的观念不同，中医外科把脓看作是正邪交争的结果，强调 “辨脓”，认为 “无脓不长肉”， “脓” 既包括创面早期以炎症渗出和液化坏死组织为主的“脓液”，也包括创面愈合后期从毛细血管渗出的中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、生长因子、氨基酸、补体、抗体等有益于创面修复的 “气血旺盛的正常代谢产物”，既能稀释毒素，又能吞噬致病菌、湿润营养创面，促进肉芽组织与上皮组织生长。 1988 年徐荣祥教授结合中西医理论与方法发明创立的 “烧伤湿性医疗技术（现称烧伤创疡再生医疗技术）与湿润烧伤膏” 在烧伤创面治疗中取得的显著疗效再一次更好地诠释了 “煨脓长肉”的中医理念［8］。自此，我国中西医结合烧伤治疗技术飞速发展，治疗水平取得了突破性进展，并在国际上产生了深远影响。

3 中西医结合治疗烧伤的成熟阶段

进入21 世纪后，随着细胞与分子生物学技术、组织工程技术等现代科学技术的飞速发展，人们逐渐从细胞超微结构与分子生物学水平认识到细胞因子、氧自由基、信号转导通路、干细胞等在创面修复中的作用，并通过基础研究，使中、西医创面治疗理念逐步达成共识，相互取长补短，取得了举世瞩目的成绩。诸多研究学者发现，创面愈合过程中生长因子可发挥主要效应，通过诱导细胞增殖和胞外基质蛋白合成而促进创面修复。如，丝裂原活化蛋白激酶能够调控上皮细胞、内皮细胞、平滑肌细胞及成纤维细胞等多种细胞的增殖及迁移，促进白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α 等炎症因子的释放，在创面愈合过程中发挥着重要作用［9］；经典Wnt／β-catenin 信号通路作为控制动物胚胎发育和组织器官形态的重要信号转导途径，主要参与体内炎症细胞、成纤维细胞、内皮细胞等的增殖、迁移和组织上皮化，与血管新生、表皮新生及毛囊再生等诸多生物学效应相关［10-11］。而中药可抑制烧伤炎症反应，调控肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1 等多种炎症因子的表达，有效减轻创面炎症反应，促进创面愈合［12］。如，中药四君子加川牛膝方可促进血小板源性生长因子的产生和分泌，通过增强成纤维细胞、上皮细胞及平滑肌细胞的增殖和分化，刺激血管生成和胶原合成，从而加快创面愈合［13-14］；湿润生肌油纱可通过提高成纤维细胞生长因子的表达水平，诱导、调控局部多种组织细胞的增殖、分化、趋化及迁移，促进创面修复［15］；湿润烧伤膏可通过促进血小板源性生长因子、表皮生长因子以及丝裂原活化蛋白激酶信号通路中细胞外信号调节激酶1／2、 p38 的表达等多种途径，刺激局部多种组织细胞增殖、分化和迁移，再生修复创面［16-17］；中药复方养阴生肌散可通过增强转化生长因子β1、碱性成纤维细胞生长因子和血管内皮生长因子蛋白的表达，促进创面愈合［18］；祛瘀生肌中药制剂可调控c-Jun 氨基端激酶等多种相关mRNA 的表达，加快创面的再生修复［19］；愈创汤可通过调节Wnt1、 β-catenin、原癌基因、缺刻基因1 （Notch1）等的表达，进而调控Wnt 和Notch 双信号通路干预细胞的增殖分化而促进创面修复［20］。

目前，组织工程技术的飞速发展为干细胞疗法中免疫排斥、氧化应激损伤、异物反应、三维生物支架材料及毛囊、汗腺等附属器官的完整再生提供了新的解决途径。如，来源于外胚层的表皮干细胞可被诱导分化为皮肤附属器，但存在获取及培养难度大、数量少以及伦理约束等问题，难以在临床推广应用。来源于中胚层成体干细胞的间充质干细胞可向骨骼、软骨、脂肪、骨髓造血组织等多向分化，且取材方便、容易扩增、免疫源性低，甲壳素纳米纤维水凝胶在体外即可诱导其分化，且能够提高其存活能力，避免氧化应激损伤，还可为骨髓间充质干细胞提供具有再生潜能的功能支架［21］；中药提取物姜黄素预刺激间充质干细胞移植治疗皮肤创面，可促进白细胞迁移，维持纤维连接蛋白含量及比例，以利于创面修复［22］。富血小板血浆凝胶联合干细胞可促进血管新生及胶原蛋白合成，进而加快创面愈合［23］；毛囊干细胞具有慢增殖特性，并具有分化为表皮、皮脂腺和汗腺等细胞的潜能，对创面损伤后毛囊和皮脂腺等皮肤附属器的再生与修复具有明显促进作用［24］，且研究发现七厘散含药血清能够促进毛囊干细胞的增殖、分化，进而促进创面的愈合［25］。诱导性多能干细胞既具有胚胎干细胞的生物学特性，又具有分化成3 个胚层细胞的潜能，可用于皮肤创面的修复［26］，但其在人体内的定向分化机制及细胞移植安全性等问题有待进一步深入研究探讨。中西医结合烧伤治疗技术渐进成熟，中西医结合共同构建创面细胞生长微环境，减轻炎症因子释放及氧化应激反应，并促进创面修复生长因子的释放，诱导干细胞再生已成为中西医治疗烧伤创面的共识。

4 小结与展望

在党和政府的领导下，我国中西医结合烧伤治疗技术历经百年发展，从相互排斥到相互结合，再到飞速发展与成熟，至今，通过取长补短，取得了令人瞩目的成绩。中医药学作为我国传统的医药学体系，具有药物种类繁多、剂型丰富、价廉、操作简便等特点，以徐荣祥教授发明创立的烧伤湿性医疗技术与湿润烧伤膏为代表的中西医结合烧伤治疗技术，在世界医学中做出了巨大贡献。随着分子生物学、组织工程和基因工程等技术的不断发展，学科间的相互渗透以及专科队伍的不断完备，烧伤治愈率进一步提高，皮肤组织器官的外观和功能修复逐渐成为国内外研究的热点。然而，现有条件下“如何将各种中药配方进行筛选以发挥其最大疗效？如何将中西医深度结合形成一套完整的治疗体系？如何利用现代生物医学及组织工程技术深入研究中医药治疗烧伤的机制？如何利用组织工程、干细胞、 3D 生物打印等技术在体外研制出结构和功能更接近生理状态的永久性创面覆盖物，为重度烧伤患者提供结构及功能完整的皮肤？” 等难题仍是目前值得深入探究的问题。