冷圈套切除术在结肠息肉治疗中的应用

梁丁保 蔡和利 戴 结 胡炳德 吕 瑛

结肠息肉泛指结肠黏膜表面向肠腔凸出的隆起性病变，包括腺瘤、炎性息肉等，腺瘤性息肉可进展为结肠癌，内镜下行圈套器切除术或内镜下黏膜切除术(EMR)是常用的结肠息肉微创治疗方法，目前已被许多国家的指南推荐[1]。研究显示，对结肠息肉应用热圈套器切除术和EMR存在一定的并发症发生风险，常见并发症包括结肠穿孔和息肉切除术后迟发性出血(DPPB)；对结肠息肉应用高频电凝切除术的总体穿孔风险为0.4%～1.3%，DPPB发生率为0.9%，与病变的大小和位置有关[2]。一项大型前瞻性研究显示，对息肉直径为1～5 mm的患者行高频电凝切除术，术后出血发生率为0.48%(8/1 661)，6～10 mm息肉为0.95%(13/1 364)，11～15 mm息肉为2.81%(7/249)，16～20 mm息肉为5.56%(5/90)[3]。

近年来冷圈套切除术被作为结肠息肉切除的可选治疗方案之一。研究发现冷圈套切除术与传统热圈套切除术的疗效相似，并可减少手术时间及降低DPPB等并发症的发生率[4]。目前在日本和西方国家，冷圈套切除术已被广泛应用于结肠小息肉(直径≤10 mm)的切除，近年来中国多个中心也逐步开展冷圈套切除术。本文就冷圈套切除术在结肠息肉治疗中的应用进展作一综述。

1 冷圈套切除术应用于结肠息肉治疗的适应证

有研究证实，对于直径≤4 mm的腺瘤性息肉，冷圈套切除术和冷钳切除术的完全切除率非常接近(100.0%比96.9%，P=1.000)，而对于直径为5～7 mm的腺瘤性息肉，冷圈套切除术的完全切除率明显高于冷钳切除术(93.8%比70.3%，P=0.013)[5]。2017年欧洲消化内镜协会(ESGE)的针对结直肠息肉切除术及EMR的管理指南指出，冷圈套切除术的完全切除率较高，并可提供足量的组织学样本且并发症发生率较低，建议对微小息肉行冷圈套切除术(高等质量证据，强烈推荐)；尽管目前缺乏热圈套切除术与冷圈套切除术治疗安全性的对比研究，仍建议对直径为6～9 mm的无蒂息肉行冷圈套切除术治疗(中等质量证据，弱推荐)；在特定情况下，为减少深度热损伤风险，建议适当考虑对10～19 mm的无蒂息肉使用冷圈套切除术，但尚需进一步研究(低等质量证据，弱推荐)[6]。

2 冷圈套切除术的操作方法

1992年冷圈套切除术被首次报道用于结肠小息肉切除[5]。冷圈套器切除术的具体操作已在多篇文献中有介绍[5,7]，简而言之，内镜医生在确定病变位置后旋转镜头，使息肉处于视野6点钟方位，推进冷圈套器，在视野内打开圈套器使其环绕息肉，捕获息肉周围1～2 mm正常组织，缓慢地关闭圈套器，直至完全夹闭并切断息肉。无论息肉的大小如何，切除无蒂息肉后均会造成直径约为1 cm的黏膜缺损[8]。

息肉切除后内镜医生应明确无可见的残留息肉组织，推荐使用窄带成像技术观察并确定息肉切除的完整性。被切除的小息肉可直接吸入回收，对较大的息肉则应使用取回钳以避免样品碎裂。冷圈套息肉切除术中，通常不行黏膜下盐水注射，息肉切除后也不予预防性放置止血钳。如在手术过程中出现即时出血或切除有蒂息肉后出血，则可在术中止血。

研究显示圈套器类型与冷圈套切除术的疗效有关[8-10]。Horiuchi等[8]的研究表明，应用冷圈套切除术专用的圈套器对直径≤10 mm息肉的完全切除率明显高于应用传统的热切除圈套器进行冷切除(91%比79%，P=0.015)；对于扁平或有蒂的、直径为8～10 mm的息肉，冷圈套切除术的完全切除率也较传统热圈套器热切除更高(83%比45%，P=0.014)[10]。Din等[9]的研究显示，使用细线圈套器(线的直径为0.30 mm)的完全切除率较使用粗线圈套器(线的直径为0.47 mm)更高(90.2%比73.3%，P<0.05)。然而，另有研究发现，对于直径<10 mm的无蒂息肉，使用专用冷圈套器的完全切除率与传统热圈套器冷切除的差异无统计学意义(98.4%比95.4%，P=0.16)[10]。组织学检查显示，使用短圈套(周径为13 mm)的冷圈套切除术的完全切除率明显高于长圈套(周径为27 mm)，但两个切除率均不理想(61.6%比44.9%，P<0.05)[11]。上述研究结果提示，与常规的冷圈套切除术的圈套器相比，细线和(或)短线设计的器械可能可以提高冷圈套切除术的疗效，改良并推广应用冷切割专用圈套器对于提高切除效果可能有益。

3 冷圈套切除术应用于结肠息肉治疗的效果

3.1 完全切除率

对于结肠息肉的治疗，完全切除对于确定是否有残留及降低局部复发率很重要。尽管结肠镜下小息肉的切除操作较为简单，但如果息肉发生局部复发需行额外切除，则其难度与首次切除不同。在治疗复发性病变时，首次结肠镜下切除息肉的位置发生了黏膜下纤维化，这增加了切除术的操作难度。一项纳入了8项研究的荟萃(Meta)分析将冷圈套切除术与热圈套切除术的息肉回收率和完全切除率作为主要结局指标进行了比较，结果显示冷圈套切除术与热圈套切除术的息肉回收率之间的差异无统计学意义(97%比97%，P=0.60)，结论无异质性[4]。在该Meta分析纳入的研究中，对于完全切除率的定义存在差异，其中3项研究中将“完全切除”定义为在切除息肉后的黏膜缺损边缘进行活体组织病理检查，证实没有息肉组织残留[12-14]，4项研究中将“完全切除”定义为标本切缘病理检查为阴性的整块切除[15-18]。总之，冷圈套切除术的完全切除率与热圈套切除术相似(94%比95%，P=0.31)，但结论的异质性较大[4]。两种切除术的完全切除率相似的原因可能是不同研究中的息肉大小、使用的圈套器、烧灼程度及完全切除的定义存在差异。2019年的一项针对结肠微小息肉(直径≤5 mm)和结肠小息肉(直径为6～10 mm)的Meta分析也得出了相似的结论[19]。该Meta分析共纳入了9项研究，冷圈套切除术组的完全切除率为77.3%～98.2%，热圈套切除术组为85.0%～98.5%，两组之间的差异无统计学意义(OR=0.86，95%CI：0.60～1.24，P=0.41)，结论存在异质性[12,14-18,20-22]。另一项前瞻性研究发现，在切除直径≥6 mm的息肉时，应用冷圈套切除术的患者的黏膜缺损中常可见凸起的残留组织(14%)，但活体组织病理检查提示凸起的残留组织主要是黏膜下层组织，不含息肉组织或血管组织，这一组织残留现象与结直肠手术史、息肉位于升结肠及肠道准备不足有关(P<0.05)[13]。综上所述，既往大量研究提示，在结肠息肉治疗中，冷圈套切除术能够达到与热圈套切除术相似的切除效果，尤其适用于小息肉切除。

3.2 手术时间

Qu等[19]的Meta分析纳入了3项有关手术时间的研究，结果表明冷圈套切除术的结肠镜操作时间较热圈套切除术显著缩短(P<0.000 01)，结论无异质性。较短的手术时间是冷圈套切除术的优势之一，可提高内镜治疗的效率并减少不良事件的发生。结肠镜操作时间较短可能是由于冷圈套切除术无需准备电凝装置及行黏膜下注射。对于特异性息肉(腺瘤性息肉或进展性腺瘤)，冷圈套切除术的手术时间也较热圈套切除术缩短，但两者的差异无统计学意义(OR=1.24，95%CI：3.22～0.74，P=0.22)，这一结论尚需大样本研究进一步验证。

3.3 术中即时出血

在不同的研究中，对术中即时出血的定义并不一致。有研究将其定义为需要干预的术中持续性出血[12]，也有研究将其定义为连续出血超过一段时间(30 s或1 min)[23]。Qu等[19]的Meta研究进行了亚组分析，按息肉大小分组的亚组分析结果显示，与热圈套切除术相比，冷圈套切除术中即时出血的发生率更高(OR=2.03，95%CI：1.09～3.77，P=0.030)，结论无异质性。按患者年龄分组的亚组分析结果显示，两种术式的即时出血率差异无统计学意义(OR=1.14，95%CI：0.68～25.30，P=0.120)，结论有高度异质性。按即时出血定义(需要干预和出血时间)的亚组分析结果显示，尽管总体上冷圈套切除术可能会增高即时出血的风险(OR=2.86，95%CI：1.34～6.10，P=0.006)，但即时出血定义为需要干预的亚组分析结果显示两种术式的即时出血率差异无统计学意义(OR=1.99，95%CI：0.59～6.75，P=0.27)。多数即时出血是由于息肉血管的烧灼不充分所致，在结肠镜治疗中较易控制，可采取放置止血夹等方法止血[24]。冷圈套切除术会升高即时出血率的原因，一方面是由于术中未对毛细血管行电凝止血，另一方面可能与未行黏膜下注射有关。尽管冷圈套息肉切除术中常有少量即时出血，但因小息肉中通常无较大血管，毛细血管出血可在短时间内自行停止[6]。

3.4 DPPB与预防性使用止血夹

息肉切除后30 d内发生的消化道出血称为DPPB[6]。DPPB被认为是由于烧灼形成的溃疡焦痂脱落，暴露并损伤了下层的血管所致。DPPB是影响预后的重要因素，需密切监测患者，多数情况下出血可自行停止，如出现持续出血，则首选在内镜下止血，常采用热钳电凝或止血夹止血[24]。与热圈套切除术相比，冷圈套切除术可能可以降低DPPB发生率。在Meta分析[4]纳入的研究中，有两项研究[12,15]报道热圈套切除术后出现了DPPB病例，而冷圈套切除术后则无DPPB病例。Horiuchi等[15]的研究发现，尽管手术期间未停用抗凝剂，但是冷圈套组无患者发生DPPB，而热圈套组中有5例(14%)患者需行内镜下止血(P=0.027)，造成这种差异的原因可能是热圈套切除术损伤黏膜下层动脉的概率较冷圈套切除术更高(39%比22%，P=0.023)。另一项研究对经抗栓药治疗的结肠小息肉(直径≤10 mm)患者行冷圈套切除术，结果显示仅有1.16%(2/172)患者出现DPPB，其中使用专用冷圈套器的DPPB发生率为0(0/72)，而使用传统热圈套器冷切除的为2.00%(2/100)(P=0.630)；组织病理检查显示，专用冷圈套器对于直径为6～10 mm息肉的黏膜下动脉的损伤概率显著低于传统热圈套器冷切除(4.1%比16.0%，P=0.009)[25]。综上所述，对于正在接受抗凝或抗栓治疗的患者，在预防DPPB方面，冷圈套切除术可能比热圈套切除术更安全。基于组织病理检查的研究也显示，冷圈套切除术对较深的黏膜下层损伤较小，很少损伤深处大血管，可降低冷圈套切除术后DPPB发生率[26-27]。

临床上内镜医师通常在息肉切除部位预防性放置止血夹，尤其是在对较大息肉行热圈套切除术后[28]。然而，一项美国的多中心随机对照研究显示，对直径≥10 mm息肉患者预防性使用止血夹组的DPPB发生率并不比未干预组低[3]。目前针对结肠小息肉(≤10 mm)切除后是否应常规使用止血夹的相关研究较少，数据多数来自欧美国家或日本，息肉切除方式也以热圈套切除术为主，对于结肠小息肉行冷圈套切除术后是否应常规使用止血夹仍是亟待探讨的问题。

4 冷圈套切除术的应用前景与展望

研究显示，在行或未行黏膜下注射的情况下，大面积、多次切除的冷圈套切除术已被用于结肠无蒂大息肉(直径>1 cm)，其有效性和患者预后均良好[29-31]。未来临床上可能会谨慎开展对直径>1 cm的无蒂锯齿状腺瘤或息肉行冷圈套切除术。

虽然有研究对冷圈套切除术后息肉组织残留进行了评估，但仍缺少对患者长期预后的评估，这对预防结直肠癌至关重要，需进行大样本的长期研究。由于热圈套切除术有灼伤效应，术后黏膜缺损周围组织可能发生坏死，因此对于热圈套切除术的完全切除率评估可能无法真实地反映息肉复发率[8]。为防止息肉复发，未来对冷圈套切除术可能要求达到更高的完全切除率。

目前冷圈套切除术的适应证局限于结肠小息肉(直径<1 cm)，这种直径的息肉不易存在可疑的恶性病变。在行热圈套切除术时，黏膜下注射有助于发现可疑恶变的结肠息肉[13]。一项采用冷圈套切除术的研究显示，直径为2～14 mm的切除息肉中有27.8%不含黏膜肌层，这种浅层的切除可能导致较大息肉患者的垂直切缘阳性或无法评估[32]。有病例报告显示，经冷圈套切除术切除的5 mm无蒂直肠息肉在术后3个月时局部复发，并进展为晚期肿瘤[33]。此外，在息肉回收过程中存在息肉回收失败和标本破碎等风险，对于病理诊断，特别是在手术切缘方面有较大影响[34-35]。因此，在内镜下对病变形态和范围进行仔细观察非常重要，建议常规使用放大内镜观察。

值得注意的是，内镜医生的操作技术和经验也是影响结肠息肉完全切除率和并发症发生率的重要因素[7]。目前冷圈套切除术在中国尚未广泛开展，使用的器械也多为传统的热圈套器(冷切除)，未来应逐渐增加符合适应证的冷圈套切除病例数，并开展相关临床研究，以期提高医生的操作技术，拓展冷圈套切除术的适应证。