提高公众心肺复苏培训后技能保留率的研究进展

陈思萍，何小俊

（1.武汉大学人民医院，湖北 武汉 430060；2.福建省立医院，福建 福州 350001）

心脏骤停严重威胁人们的生命安全，在我国，每年登记在册的心脏猝死发病人数在54万人，但抢救成功率仅为1%[1]。相关研究显示：发生心脏骤停后，在未实施心肺复苏的情况下，每分钟的存活率将下降7%～10%[2]。因此，立即进行心肺复苏是抢救生命的关键措施。然而，心肺复苏培训后技能保留率并不乐观[3-5]，早在2008年，Smith等[6]提出：心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR）技能培训后其技能保留期限只有2～6个月，过了这一期限，技能遗忘速度明显加快。SPooner等[7]研究发现，受训者CPR技能在培训6周后显著下降，同理，姜金霞等[5]在对社区护士心肺复苏培训后技能保持的研究中提出，社区护士CPR培训后基本保留情况较差，于培训后3个月技能开始下降，并随着时间的推移其技能呈下降趋势。针对培训后CPR技能保留率低的现状进行分析，Nielsen等[7]提出间断的培训、零散的技能练习、宽松的监管是导致技能保留率低下的消极因素，而培训导师的正确示范、持续充分的操作练习、多媒体的应用、合适恰当的培训方法和定期规范化考核将有效提高技能保持率。《2010美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》建议在12～24个月内进行复习训练[8]。然而，最佳的复训时机、方法仍无相关具体标准。笔者旨在综述公众心肺复苏培训后技能保留现状，以及为提升技能保留率所采取的策略，为进一步提高公众心肺复苏培训后技能保留率提供参考依据。

1 公众心肺复苏培训后技能保留现状

1.1 国外心肺复苏培训后技能保留现状 国外有关于不同年龄和不同职业的心肺复苏培训后技能保留现状的研究，其中年龄跨度从中小学生到成年人，职业包括从事医疗及急救相关职业（如医务人员、公众场所急救专员等）的人员、学生和其他民众。Connolly等[9]研究发现，针对10～12岁学生开展心肺复苏培训6个月后，其心肺复苏的知识和技能仍然与培训前保持不变；Pande等[10]研究发现，大一医学生在接受心肺复苏培训1周后，心肺复苏知识平均得分从3.42分提高到7.42分，技能保留能力提高，但第2年下降到5.38分。此外，还有针对护士的1项研究表明护士在接受CPR培训后，其技能保留期限大约在6个月内[11]，因此，有研究提出将心肺复苏的培训周期设置为3个月，认为可明显地提高并维持医务人员的心肺复苏操作质量[12]。

随着心肺复苏培训后时间的推移，心肺复苏技能保留的正确率会逐渐下降。Anderson等[13]通过评估244名公共场所急救专员CPR执行质量，发现随着时间的推移其知识和技能逐渐退化。Riegel等[14]对从事非急救相关职业人群的调查研究发现，其技能分别在培训后的3～5个月、6～11个月和12～17个月逐渐下降，正确率分别为79.6%、76.1%、70.4%。此外，González-Salvado等[15]研究发现，研究对象实施心肺复肺的自信心在经心肺复苏培训后显著增加，但在未再次复训后的一段时间内下降到70%。缺乏实施心肺复苏的信心和能力会影响实施者在紧急状况下实施CPR的决定，因此此研究建议心肺复苏培训采取滚动复训（短期和定期培训）的方式[11]，以提高心肺复苏培训质量。

国外针对心肺复苏的培训人群较广泛，且有相对完整的培训体系，但仍然存在心肺复苏培训后技能保留率逐渐下降的现状，这可能与培训对象对心肺复苏知识的复习情况和技能的使用情况有关。因此，心肺复苏培训后的技能保留是被重点关注的问题。

1.2 国内心肺复苏培训后技能保留现状 相较国外而言，国内关于心肺复苏技能保留现状的研究较少，其研究对象主要包括医学专业学生、医务人员2大群体，职业涵盖范围较窄。针对实习护士心肺复苏培训后技能保留现况的研究表明：采用现场培训方法的复训时间不应超过3个月，而采用现场培训加视频回顾方法的复训时间应不超过6个月[16]；姜金霞等[17]对一、二级医院的护理人员进行心肺复苏培训的即刻、3个月、6个月、12个月、15个月进行模拟考核，结果显示：培训后15个月的技能保持率为88.7%，研究强调要关注提高心肺复苏技能保留率。因此相关研究建议每年应对医务人员进行培训[18-19]。

我国针对心肺复苏培训的目标人群较为局限，尽管有相关研究表明民众参与心肺复苏培训的意愿高，但目前我国心肺复苏知识的普及率低于1%，分析其原因可能与民众文化水平参差不齐，缺乏完整的培训体系等有关。

2 提高心肺复苏技能保留率的策略

2.1 在中小学生中开展生命课堂教育 在中小学生教育系统中开展心肺复苏培训一直备受质疑。早在2009年，Fleischhackl等[20]研究发现:小至9岁的学生能够完成心肺复苏技能的学习，而且其技能的保留率呈现乘数效应。此外，Cho等[21]的研究分析了影响中小学生3个月后CPR技能准确性的因素包括年龄和训练方法，研究表明随着年龄增大，其技能保留率逐渐下降。因此，使心肺复苏技能成为公众在早期学校教育的必修课是有效且可行的。林爱芳等[22]的研究提出：医院与学校合作开展第二课堂专门教CPR技能操作，使得学生在第二学期CPR技能掌握质量明显提升，与丛燕等[23]研究结论一致。这是因为学校培训场所固定，学生执行力强，便于复训与考核。因此，在中小学生中开展课堂教育是推广CPR技能、提升CPR技能保留率的最高效、最基本的方法，具有培训成本低、效果好的特点。建议将CPR等急救知识与技能纳入义务教育和中等教育课程中，确保每名中小学生正确掌握并执行CPR技能，强化大中小学生的应急救护培训途径[24]，切实巩固心肺复苏技能。

2.2 简化培训方案 接受心肺复苏培训的大部分公众缺乏医学相关的知识基础，并且大部分公众是利用业余时间来参与培训，因此，简单易行的培训方案极其重要。研究表明:公众进行单纯胸外按压与传统（胸外按压加人工呼吸）的心肺复苏相比，患者的预后如脑功能状态等结局相似[25]。也有研究表明:长时间培训并非十分必要，短时间培训也可以达到提高心肺复苏质量[26-27]。美国心脏协会向全球推广的Heartsaver CPR AED First Aid（HS）课程因培训过程耗费时间长、投入资金大等原因而难以推广[28]:因此，2010年AHA心肺复苏指南简化CPR的流程，提出“HO-CPR”，即“单纯连续胸外按压”的观点。Cho等[21]研究表明,单纯胸外按压培训的CPR培训技能准确性高于传统方法培训的28.5%，这是因为简化的培训方案更易于学习和执行，提高了培训效率。同样，Nishiyama等[29]研究在培训后1年比较45 min单纯胸外按压CPR项目和180 min传统CPR训练项目的CPR技能保留情况，结果表明:单纯胸外按压组的合格胸外按压次数显著高于传统CPR训练组。此外，朱天威等[30]研究将120名高校学生随机分为2组各60名，试验组接受耗时1 h的单纯胸外按压（CC-CPR）课程培训，对照组接受耗时16 h的传统Heartsaver CPR&AED First Aid(HS)课程培训，比较2组胸外按压达标情况，结果表明CC-CPR课程组胸外按压执行质量与HS组持平，且CC-CPR课程组在过浅、过快的按压发生率上，明显低于HS课程组。因此，提倡使用简化的CPR培训来获得和维持CPR技能。普及公众的心肺复苏知识和技能是一项庞大的工作，作为培训主体的护理人员应根据培训对象的年龄、工作、教育背景等特点制定培训方案，提高培训质量和效率。

2.3 重视复训 心理学家艾宾浩斯提出人类记忆遗忘的发展规律是“先快后慢”的原则[31]。Anderson等[32]研究将参与者分为4组，分别进行每1个月、每3个月、每6个月和每12个月的培训，结果表明每月训练的参与者CPR合格率的比例为58%，高于每3个月组的26%、每6个月组的21%、每12个月组的15%，因此重复短周期的CPR培训可以有效提高CPR技能保留率，Niles等[11]和Fan等[33]研究通过“滚动复习”的培训方法 再次验证了这一结论。在国内，杨颖等[34]研究分别在培训后6个月后和12个月后进行心肺复苏理论和技能测试，结果理论知识在6个月后出现严重衰退，技能在12个月后发生显著下降，即理论知识的遗忘速度比技能的遗忘速度要快。因此，可以根据培训内容的遗忘规律进行复训方案的设计，以提高CPR技能保留率。

2.4 营造培训文化环境 研究表明语言障碍是早期启动紧急事件的阻碍[35-36]。因此，对于移民来说，其对移民国的语言掌握情况是阻碍其完成心肺复苏培训的重要原因之一。Hollenberg等[37]研究对移民学生和本土学生使用瑞典语的电影为培训内容，对499名七年级学生进行培训，发现6个月后本土学生的心肺复苏技能测试得分略高于移民学生。因此，增加多语言的培训内容有助于心肺复苏知识的传播。在中国，张晓瑜等[38]研究学员跟着广场舞的节奏练习CPR，被称为广场舞培训模式，激发了学员的学习热情，在一定程度上提高了CPR现场执行率。所以，设计培训方案时应综合考虑培训对象年龄、所处环境、兴趣爱好、常用语言等文化因素，为培训对象提供最佳的学习环境。

2.5 关注培训反馈 研究认为通过设备提示、个人口头等形式的反馈，可以提高CPR的质量[39-41]。Hollenberg等[37]研究通过在培训过程中适时的暂停，听取培训对象的反馈，以调整培训进行的方式和速度，取得了良好的培训效果。Bingham等、林晓鸿等、田丹等[42-44]研究通过计算机控制的高仿真模拟人对技能操作的按压时间、中断时间、按压平均速率、平均深度、胸廓回弹速率，按压分数（胸外按压时间占整个心肺复苏时间的比例）等指标进行实时反馈，培训对象根据反馈实时调整手法，以提高技能练习质量。因此，在培训方案中应纳入培训对象的反馈环节，根据反馈内容进行针对性的重点培训。

2.6 重视测试效应 研究证明，在CPR培训中时进行测试能提高学习效果，使用反馈装置和模拟患者等措施都被证明是可以提高CPR技能的保留[45-47]。Kovacs等[48]在1项为期6个月的研究中，将464名五年级医学生随机分为培训后第6个月参加（组1）考试组和培训后第3个月和第6个月（组2）参加考试组，结果发现组2学生CPR技能分数和技能保留率高于组1，此研究表明中期测试的重要性，记忆的重复提取以及压力反应有可能增加长期记忆[49-50]。因此在CPR培训后应进行测试周期的设定，以实现最大化的技能保留率。

3 展望

提高CPR培训中的技能保留是一个重要的问题，因为它会带来更高的心肺复苏成功率及改善预后[51-52]。然而技能会在3～6个月出现相当程度的衰退，因此要实现高质量CPR，必须对公众进行规范性和科学性培训，提升技能保留率。首先应由各级政府组织牵头，提供法律保障，建立健全规范培训体系，政策引导形成CPR社会共识[19]。其次，为保证培训质量，医院管理者应强化医务人员的定期规范化培训CPR技能，务必保证医务人员掌握高质量CPR技术，承担好“培训者”的角色。最好要注重落实科学培训方案，例如在中小学生中开展生命课堂教育、简化培训方案和复训、营造培训文化环境、在培训过程中引入反馈和中期测评等，强化CPR操作质量。但是定期复训和考核需要花费很多的人力、物力和财力，因此如何开发更加经济有效的再培训项目，将是心肺复苏培训的另一个研究方向。当前网络迅猛发展，大众媒体和互联网平台为CPR知识和技能的普及拓宽了渠道，基于网络的自学培训应运而生，它打破时间、空间界限，公众随时随地学习科普网络课程[53]，但是随着全民网络化，出现培训内容标准不规范、考核标准随意化等情况，进而对社会公众造成误导等不良影响，因此，建议建立由医务人员组成的专业师资培训团队，统一教材、标准化流程、考核方案，依据艾宾浩斯记忆曲线原理，合理设置复训及考核方案，全面提升心肺复苏培训后技能保留现状，为提高心脏骤停患者存活率打下坚实基础。